高血壓的藥物治療保定市第一中心醫(yī)院藥劑科第一頁(yè)，共81頁(yè)。高血壓治療現(xiàn)狀高血壓治療藥物合理用藥123目錄第二頁(yè)，共81頁(yè)。高血壓治療現(xiàn)狀1第三頁(yè)，共81頁(yè)。ChinJhypervol12No.6487-489患病率患病人數(shù)高血壓18.8%>1.6億糖尿病2.6%>2000萬(wàn)糖耐量異常1.90%2000萬(wàn)肥胖7.10%>6000萬(wàn)高TC(>5.72mmol/L)2.90%1.6億人次高TG(>1.7mmol/L)11.90%低HDL(<0.91mmol/L)7.40%中國(guó)高血壓治療現(xiàn)狀第四頁(yè)，共81頁(yè)。中國(guó)高血壓患病率不斷升高%%%中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告〔〕約2.6億第五頁(yè)，共81頁(yè)。中國(guó)的高血壓三率

知曉率治療率控制率%%%2002年30.224.76.1年46.541.113.8ChinJhypervol12No.6487-489；中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告〔〕第六頁(yè)，共81頁(yè)。1Mulrow.HypertensionPrimer.1999;2Primatestaetal.Hypertension.2001;38:827-832.百分比知曉率治療率控制率預(yù)防率11121我國(guó)高血壓控制率仍然很低第七頁(yè)，共81頁(yè)。90%分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村

基層〔社區(qū)和鄉(xiāng)村〕是高血壓防治的主戰(zhàn)場(chǎng)

基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍2000萬(wàn)人6000萬(wàn)人1.2億人我國(guó)高血壓患者就診區(qū)域分布第八頁(yè)，共81頁(yè)。高血壓冠心病高血壓的危害大動(dòng)脈及周?chē)鷦?dòng)脈病變腦血管疾病腎臟疾病第九頁(yè)，共81頁(yè)。類(lèi)別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)正常血壓<120<80正常高值120-13980-89高血壓>140>901級(jí)高血壓（輕）140-15990-992級(jí)高血壓（中）160-179100-1093級(jí)高血壓（重）>180>110單純收縮期高血壓>140<90當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。血壓程度的定義和分類(lèi)?中國(guó)高血壓防治指南〔〕?第十頁(yè)，共81頁(yè)。心血管危險(xiǎn)程度分層血壓（mmHg）其它危險(xiǎn)因素1級(jí)2級(jí)3級(jí)和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或DBP90-99DBP100-109DBP≥110

I無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危II1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危III≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害高危高危很高危

IV并存臨床情況很高危很高危很高危?中國(guó)高血壓防治指南〔〕?第十一頁(yè)，共81頁(yè)。心血管病的危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓程度(1-3級(jí))男性>55歲女性>65歲吸煙血脂異常：TC≥5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl)或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)早發(fā)心血管病家族史〔一級(jí)親屬，發(fā)病年齡<50歲〕腹型肥胖：WC男性≥85cm,女性≥80cm或肥胖：BMI≥28kg/m2第十二頁(yè)，共81頁(yè)。高血壓的治療目的1、一般高血壓人群:血壓<140/90mmHg2、老年高血壓患者:血壓<150/90mmHg3、糖尿病及腎病患者:血壓<130/80mmHg第十三頁(yè)，共81頁(yè)。治療策略

檢查病人、危險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)行臨床判斷

低危

觀察數(shù)月，再?zèng)Q定治療

中危

如病情允許，先觀察血壓及危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周由醫(yī)生決定何時(shí)開(kāi)始藥物治療

高危、很高危

立即藥物治療

所有患者均全程進(jìn)行生活方式治療

第十四頁(yè)，共81頁(yè)。

高血壓的非藥物治療減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入控制體重不吸煙不過(guò)量飲酒體育運(yùn)動(dòng)減輕精神壓力，保持心理平衡第十五頁(yè)，共81頁(yè)。高血壓治療藥物2第十六頁(yè)，共81頁(yè)。利尿劑β-受體阻滯劑CCB〔鈣離子阻滯劑〕ACEI〔血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〕ARB〔血管緊張素受體拮抗劑〕α-受體阻滯劑常用降壓藥的分類(lèi)第十七頁(yè)，共81頁(yè)。品種噻嗪類(lèi)：氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺〔壽比山〕髓袢類(lèi)：呋塞米〔速尿〕、托拉塞米保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯〔安體舒通〕利尿劑第十八頁(yè)，共81頁(yè)。作用機(jī)制促進(jìn)腎臟排出體內(nèi)的鈉鹽和水分，降低血容量，從而降低血壓。數(shù)周后主要是通過(guò)降低血管平滑肌內(nèi)Na+的含量，使Na+-Ca2+交換減少Ca2+內(nèi)流↓→降低血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的敏感性。利尿劑第十九頁(yè)，共81頁(yè)。利尿劑臨床應(yīng)用指征噻嗪類(lèi)利尿劑價(jià)格廉價(jià)、療效肯定，是很有價(jià)值的降壓藥物。特別適用于輕中度高血壓、老年單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。在結(jié)合用藥中，其它降壓藥單藥治療無(wú)效時(shí)，加用利尿劑，療效顯著。與利尿劑聯(lián)用有效的藥物有:β受體阻滯劑、ACEI、ARB、鈣拮抗劑。第二十頁(yè)，共81頁(yè)。副作用小劑量使用通常平安有效，長(zhǎng)期大劑量使用可能產(chǎn)生：低鉀血癥胰島素抵抗脂質(zhì)代謝紊亂。吲達(dá)帕胺沒(méi)有糖代謝和脂質(zhì)代謝紊亂的不良反響利尿劑第二十一頁(yè)，共81頁(yè)。利尿劑本卷須知伴有高尿酸血癥、痛風(fēng)、腎功能不全、血肌酐>3mg/dL者慎用。劑量宜小，不宜大，常與其他藥物結(jié)合應(yīng)用。定期檢測(cè)血鉀，鼓勵(lì)多吃富含鉀的食物及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等。孕婦慎用。第二十二頁(yè)，共81頁(yè)。品種非選擇性β-受體阻滯劑普萘洛爾〔心得安〕選擇性β1-受體阻滯劑美托洛爾〔倍他洛克〕比索洛爾〔博蘇〕阿替洛爾〔安酰心胺〕α、β-受體阻滯劑拉貝洛爾〔柳胺芐心定〕卡維地洛〔金絡(luò)〕β-受體阻滯劑第二十三頁(yè)，共81頁(yè)。作用機(jī)制通過(guò)選擇性的與β-受體結(jié)合產(chǎn)生多種降壓效應(yīng)，如降低心輸出量、減少腎素釋放及中樞交感神經(jīng)沖動(dòng)等。β-受體阻滯劑第二十四頁(yè)，共81頁(yè)。β-受體阻滯劑臨床應(yīng)用指征主要用于輕、中度高血壓，尤其在靜息心率較快(>80次/分)的中青年患者中或合并心絞痛時(shí)。高血壓合并心絞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭。與二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。第二十五頁(yè)，共81頁(yè)。β-受體阻滯劑副作用常見(jiàn)：疲勞、頭痛、頭暈、肢體寒冷，常見(jiàn)于非選擇性β受體阻滯劑。少見(jiàn)：對(duì)哮喘患者可能誘發(fā)支氣管痙攣，心力衰竭加重，睡眠障礙。罕見(jiàn)：房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)、肌肉痙攣、血小板減少、皮膚過(guò)敏、陽(yáng)萎及性功能減退等。第二十六頁(yè)，共81頁(yè)。β-受體阻滯劑本卷須知用藥前心率低于55次/分、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，禁用β受體阻滯劑。停用β受體阻滯劑可發(fā)生停藥的反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中應(yīng)逐漸停用。應(yīng)用β受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但假設(shè)心率低于50次/分，應(yīng)減量或停藥。哮喘、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病的患者禁用。第二十七頁(yè)，共81頁(yè)。CCB〔鈣拮抗劑〕品種二氫吡啶類(lèi)：硝苯地平〔心痛定〕氨氯地平〔洛活喜〕尼卡地平〔佩爾地平〕拉西地平〔司樂(lè)平〕非洛地平〔波依定〕非二氫吡啶類(lèi)：地爾硫卓〔合心爽〕維拉帕米〔異搏定〕第二十八頁(yè)，共81頁(yè)。CCB〔鈣拮抗劑〕作用機(jī)制抑制血管平滑肌細(xì)胞Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度下降，血管擴(kuò)張，總外周血管阻力降低。第二十九頁(yè)，共81頁(yè)。CCB〔鈣拮抗劑〕臨床應(yīng)用指征適用于各種類(lèi)型的高血壓患者。尤其適用于老年高血壓、高血壓合并周?chē)芗膊　⑷焉?、單純收縮期高血壓、冠心病心絞痛、肺心病、糖耐量異常、腎臟損害的患者。對(duì)糖代謝和脂質(zhì)代謝無(wú)不良影響。第三十頁(yè)，共81頁(yè)。CCB〔鈣拮抗劑〕副作用二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑副作用主要有反射性心動(dòng)過(guò)速，頭痛、面紅、外踝水腫、便秘等，但長(zhǎng)效及控釋制劑的副作用細(xì)微。非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑副作用主要有降低心率、抑制心肌收縮力等。第三十一頁(yè)，共81頁(yè)。CCB〔鈣拮抗劑〕本卷須知不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時(shí)不用短效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑不宜與β受體阻滯劑合用。第三十二頁(yè)，共81頁(yè)。ACEI〔血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〕品種卡托普利〔開(kāi)博通〕依那普利〔依蘇、悅寧定〕西拉普利〔一平蘇〕雷米普利〔瑞泰〕貝那普利〔洛汀新〕培哚普利〔雅施達(dá)〕第三十三頁(yè)，共81頁(yè)。ACEI〔血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〕血管緊張素原ANgⅠANgⅡ

ATⅠ受體

ATⅡ受體構(gòu)造重塑器官損傷ACE腎素高血壓ACEIANg

血管緊張素ACE血管緊張素轉(zhuǎn)換酶AT血管緊張素受體

循環(huán)組織ARB作用機(jī)制第三十四頁(yè)，共81頁(yè)。ACEI〔血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〕臨床應(yīng)用指征可用于治療各級(jí)高血壓。尤其適用于高血壓伴有左心室肥厚、左心室功能不全或心力衰竭、心肌梗死后心室重構(gòu)、糖尿病伴微量蛋白尿。降低血壓的同時(shí)不影響心率、糖代謝和脂代謝。第三十五頁(yè)，共81頁(yè)。ACEI〔血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〕副作用最常見(jiàn)干咳。首劑低血壓反響、高鉀血癥。嚴(yán)重而罕見(jiàn)的副作用為血管神經(jīng)性水腫。第三十六頁(yè)，共81頁(yè)。ACEI〔血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〕本卷須知妊娠婦女絕對(duì)禁用，因可致胎兒畸形。腎血管性高血壓尤其是雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者禁用，因急性腎缺血腎小球灌注壓缺乏而引起急性腎損傷。應(yīng)用ACEI治療前應(yīng)檢測(cè)血鉀、血肌酐。一般不與保鉀利尿藥合用以免發(fā)生高鉀血癥，與噻嗪類(lèi)利尿劑合用無(wú)需常規(guī)補(bǔ)鉀。第三十七頁(yè)，共81頁(yè)。ARB(血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑)品種纈沙坦〔代文〕氯沙坦(科素亞)厄貝沙坦(安博維、科蘇)坎地沙坦(康得沙坦)替米沙坦〔美卡素〕第三十八頁(yè)，共81頁(yè)。ARB(血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑)ARB是最新使用的一類(lèi)降壓藥物，其適應(yīng)證與禁忌證同ACEI。用于對(duì)ACEI不能耐受的患者。本卷須知見(jiàn)ACEI。第三十九頁(yè)，共81頁(yè)。α-受體阻滯劑品種

哌唑嗪特拉唑嗪第四十頁(yè)，共81頁(yè)。α-受體阻滯劑作用機(jī)制選擇性阻滯中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放的兒茶酚胺與突觸后α1-受體相結(jié)合，通過(guò)擴(kuò)張血管產(chǎn)生降壓效應(yīng)。第四十一頁(yè)，共81頁(yè)。α-受體阻滯劑臨床應(yīng)用指征主要用于輕、中度高血壓。該藥最大優(yōu)點(diǎn)是沒(méi)有明顯的代謝不良反響，可用于糖尿病、周?chē)懿?、哮喘及高脂血癥的高血壓患者。第四十二頁(yè)，共81頁(yè)。α-受體阻滯劑副作用主要的副作用為體位性低血壓，尤其多見(jiàn)于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病患者，故應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)立位血壓。第四十三頁(yè)，共81頁(yè)。α-受體阻滯劑本卷須知為防止體位性低血壓，首劑應(yīng)減半，并在入睡前服用。由于α受體阻滯劑常見(jiàn)惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道病癥，所以高血壓合并胃炎、潰瘍病患者慎用。第四十四頁(yè)，共81頁(yè)。合理用藥3第四十五頁(yè)，共81頁(yè)。降壓藥物的適應(yīng)癥與禁忌癥了解不夠1沒(méi)有充分考慮治療對(duì)象的個(gè)體情況2藥物聯(lián)合選用不當(dāng)3對(duì)降壓達(dá)標(biāo)方式認(rèn)識(shí)不足4忽略其他危險(xiǎn)因素5不合理用藥原因第四十六頁(yè)，共81頁(yè)。降壓藥物的適應(yīng)癥與禁忌癥了解不夠1第四十七頁(yè)，共81頁(yè)。分

類(lèi)適應(yīng)癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥CCB（二氫吡啶類(lèi))老年高血壓、周?chē)懿?、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化無(wú)快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氫吡啶類(lèi))心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過(guò)速Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭ACEI心力衰竭、心絞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、頸動(dòng)脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纖顫預(yù)防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄噻嗪類(lèi)利尿劑心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠袢利尿劑腎功能不全、心力衰竭保鉀利尿劑心力衰竭、心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、穩(wěn)定型充血性心力衰竭Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯，哮喘慢性阻塞性肺病、周?chē)懿?、糖耐量低減、運(yùn)動(dòng)員α-受體阻滯劑前列腺增生、高血脂體位性低血壓心力衰竭第四十八頁(yè)，共81頁(yè)?；颊撸行?，70歲，高血壓、冠心病、慢性心功能不全。處方：尼群地平10mg，po.，tid，福辛普利10mg，po.，qd，吲噠帕胺，po.，qd。三周后隨訪，血壓140/76mmHg,HR82次/分；活動(dòng)后感氣急。分析：1〕ACCF/AHA?成人心力衰竭診療指南更新?再次建議β受體阻滯劑用于所有病癥穩(wěn)定的心衰。該患者沒(méi)有禁忌癥，所以應(yīng)該加用β受體阻滯劑。2〕CCB對(duì)心衰患者無(wú)益，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用二氫吡啶類(lèi)CCB，可選用長(zhǎng)效制劑。案例1第四十九頁(yè)，共81頁(yè)。充分考慮治療對(duì)象的個(gè)體情況2第五十頁(yè)，共81頁(yè)。代謝性高血壓

1兒童青少年高血壓2妊娠相關(guān)高血壓

3老年高血壓

4特殊人群降壓治療第五十一頁(yè)，共81頁(yè)。代謝性高血壓概述高血壓危險(xiǎn)因素中＞60%與代謝異常有關(guān)。包括肥胖相關(guān)性高血壓、高血壓合并糖尿病、家族性血脂異常高血壓綜合征、高血壓伴高尿酸血癥、鹽敏感性高血壓等。第五十二頁(yè)，共81頁(yè)。代謝性高血壓降壓藥物的選擇?中國(guó)高血壓防治指南〔〕?推薦ACEI或ARB，也可應(yīng)用二氫吡啶類(lèi)CCB和保鉀利尿劑，慎用β-受體阻滯劑和噻嗪類(lèi)利尿劑。降壓目的可考慮＜130/80mmHg。第五十三頁(yè)，共81頁(yè)。兒童青少年高血壓概述據(jù)中國(guó)安康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查〔CHNS〕結(jié)果顯示，6～17歲人群高血壓患病率由1991年的7.1%上升至年的13.8%。只有經(jīng)過(guò)3次及以上不同時(shí)機(jī)測(cè)量的血壓程度≥P95方可診斷為高血壓。第五十四頁(yè)，共81頁(yè)。中國(guó)男性?xún)和獕涸u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)P95年齡（歲）收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)3105695110727115779119791112281131258215129841713285中國(guó)女性?xún)和獕涸u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)=男性?xún)和?1?中國(guó)高血壓防治指南〔〕?第五十五頁(yè)，共81頁(yè)。降壓藥物的選擇治療原那么一般采用升階梯療法，由單藥最小劑量開(kāi)場(chǎng)，逐漸增大劑量直至到達(dá)滿(mǎn)意的血壓控制程度。ACEI或ARB和CCB在標(biāo)準(zhǔn)劑量下較少發(fā)生不良反響，通常作為首選的兒童抗高血壓藥物。降壓藥物治療的目的是將血壓控制在P95以下。兒童青少年高血壓第五十六頁(yè)，共81頁(yè)。妊娠相關(guān)高血壓概述可增加胎兒生長(zhǎng)受限、胎盤(pán)早剝、產(chǎn)婦彌散性血管內(nèi)凝血、急性心力衰竭等并發(fā)癥，適當(dāng)控制血壓可降低母嬰死亡率。當(dāng)血壓≥150/100mmHg，特別是合并蛋白尿時(shí)，應(yīng)考慮啟動(dòng)藥物治療。第五十七頁(yè)，共81頁(yè)。降壓藥物的選擇?中國(guó)高血壓防治指南〔〕?推薦可選藥物：甲基多巴、拉貝洛爾、美托洛爾、氫氯噻嗪、硝苯地平。目前沒(méi)有任何一種降壓藥物對(duì)妊娠高血壓患者是絕對(duì)平安的。除甲基多巴及氫氯噻嗪在美國(guó)食品藥品管理局的平安性評(píng)價(jià)中屬于B類(lèi)程度外，多數(shù)降壓藥物屬于C類(lèi)程度。血壓控制目的值＜150/100mmHg。妊娠相關(guān)高血壓第五十八頁(yè)，共81頁(yè)。老年高血壓概述我國(guó)60歲及以上的老年人接近半數(shù)患有高血壓，且多數(shù)為單純收縮期高血壓。臨床特點(diǎn)為收縮壓升高、脈壓增大，血壓波動(dòng)大，晨峰現(xiàn)象明顯，晝夜節(jié)律異常。老年人易發(fā)生體位性低血壓。第五十九頁(yè)，共81頁(yè)。降壓藥物的選擇單藥治療可選：噻嗪類(lèi)利尿劑、二氫吡啶類(lèi)CCB、ACEI或ARB、β-受體阻滯劑。結(jié)合治療可選：ARB/ACEI與長(zhǎng)效CCB或利尿劑結(jié)合，也可以采用CCB和利尿劑結(jié)合。降壓目的值：≥65歲患者血壓應(yīng)降至＜150/90mmHg；≥80歲高齡患者，一般血壓不宜＜130/60mmHg；合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和腎功能不全患者血壓目的值＜140/90mmHg。老年高血壓第六十頁(yè)，共81頁(yè)。患者，女性，72歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高10余年，有吸煙史，高脂血癥，曾查發(fā)現(xiàn)餐后2小時(shí)血糖。長(zhǎng)期服用倍他樂(lè)克25mgbid+氫氯噻嗪25mgbid，血壓150-170/80-90mmHg波動(dòng)。頸動(dòng)脈超聲提示右側(cè)頸總動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。24小時(shí)尿蛋白定量186mg。分析：1、該患者有糖脂代謝異常，長(zhǎng)期大劑量的β受體阻滯劑與利尿劑合用對(duì)糖脂代謝有一定的不良影響，該患者不合適采用這種結(jié)合用藥。2、CCB+ACEI是合適該患者的結(jié)合用藥，CCB對(duì)于老年單純收縮期高血壓療效好，且有證據(jù)說(shuō)明，CCB能減緩無(wú)病癥頸動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展；ACEI有助于改善糖代謝、減少尿蛋白、保護(hù)腎臟。假如CCB+ACEI不能使該患者血壓達(dá)標(biāo)，可加用小劑量利尿劑〔如：氫氯噻嗪6.25-12.5mg/d〕。案例2第六十一頁(yè)，共81頁(yè)。藥物聯(lián)合選用不當(dāng)3第六十二頁(yè)，共81頁(yè)。高血壓治療中的結(jié)合用藥問(wèn)題單種抗高血壓藥往往不能滿(mǎn)足多種降壓機(jī)制而增加單藥劑量，雖可稍稍增加控制率，但往往使副作用大幅度升高因此提出：小劑量結(jié)合治療原那么第六十三頁(yè)，共81頁(yè)。中國(guó)高血壓指南：結(jié)合降壓方案優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ARB+噻嗪類(lèi)利尿劑CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類(lèi)利尿劑噻嗪類(lèi)利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+β阻滯劑CCB+噻嗪類(lèi)利尿劑CCB+β阻滯劑中華心血管病雜志;39:579-616.第六十四頁(yè)，共81頁(yè)。降壓藥的結(jié)合應(yīng)用利尿劑ARBCCBACEIα-受體阻滯劑β-受體阻滯劑：表示推薦聯(lián)合

：表示有益的聯(lián)合

：表示缺乏證據(jù)

：表示不推薦聯(lián)合第六十五頁(yè)，共81頁(yè)。CCB的結(jié)合應(yīng)用特點(diǎn)CCB結(jié)合ARB/ACEI，前者直接擴(kuò)張動(dòng)脈，后者通過(guò)阻斷RAAS，既擴(kuò)張動(dòng)脈又?jǐn)U張靜脈，同時(shí)CCB產(chǎn)生的踝部水腫，可被ACEI或ARB消除。二氫吡啶類(lèi)CCB具有擴(kuò)張血管和輕度增加心率作用，抵消了β受體阻滯劑縮血管及減慢心率作用。?中國(guó)高血壓防治指南〔〕?第六十六頁(yè)，共81頁(yè)。降壓藥的結(jié)合應(yīng)用利尿劑ARBCCBACEIα-受體阻滯劑β-受體阻滯劑：表示推薦聯(lián)合

：表示有益的聯(lián)合

：表示缺乏證據(jù)

：表示不推薦聯(lián)合第六十七頁(yè)，共81頁(yè)。利尿劑的結(jié)合應(yīng)用特點(diǎn)利尿劑常作為結(jié)合用藥的根本藥物使用，它可以加強(qiáng)其他降壓藥物的降壓療效，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。這種強(qiáng)化作用依賴(lài)于利尿劑減少體液容量以及預(yù)防其他降壓藥物應(yīng)用后液體潴留作用。利尿劑與β受體阻滯劑結(jié)合應(yīng)用可能增加糖尿病易感人群的新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)盡量防止該兩種藥物結(jié)合使用。?高血壓合理用藥指南?第六十八頁(yè)，共81頁(yè)。降壓藥的結(jié)合應(yīng)用利尿劑ARBCCBACEIα-受體阻滯劑β-受體阻滯劑：表示推薦聯(lián)合

：表示有益的聯(lián)合

：表示缺乏證據(jù)

：表示不推薦聯(lián)合第六十九頁(yè)，共81頁(yè)。ACEI/ARB的結(jié)合應(yīng)用特點(diǎn)ACEI/ARB可抑制噻嗪類(lèi)利尿劑所致低血鉀等不良反響，利尿劑亦減少ACEI/ARB擴(kuò)血管時(shí)引起的水鈉潴留。ACEI/ARB可抑制二氫吡啶類(lèi)CCB引起下肢水腫等不良反響。目前不推薦ARB＋β受體阻滯劑，防止使用ACEI＋ARB結(jié)合治療，因?yàn)锳RB＋β受體阻滯劑降壓機(jī)制部分重疊，降壓效果不能顯著增加〔1＋1＜2〕；而ACEI＋ARB有增加高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)心血管及腎臟保護(hù)無(wú)協(xié)同作用。?高血壓合理用藥指南?第七十頁(yè)，共81頁(yè)。患者，女性，42歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高5年，波動(dòng)于140-160/80-110mmHg。近2年服用：珍菊降壓片1粒，po.，tid，吲噠帕胺，po.，qd。反復(fù)雙下肢乏力半年，查血鉀最低。分析：1、復(fù)方降壓藥中，新型的固定低劑量復(fù)方制劑多是以利尿劑為根底的結(jié)合用藥，我國(guó)傳統(tǒng)的復(fù)方降壓制劑中，也大多含有利尿劑的成分，如：珍菊降壓片每片含氫氯噻嗪5mg。在使用這些復(fù)方制劑的同時(shí)，再加用利尿劑，那么會(huì)加重低血鉀等藥物不良反響。2、停用珍菊降壓片，在服用吲噠帕胺，根底上，加用厄貝沙坦，二周后血壓降至140/85mmHg，血鉀。案例3第七十一頁(yè)，共81頁(yè)。對(duì)降壓達(dá)標(biāo)方式認(rèn)識(shí)不足4第七十二頁(yè)，共81頁(yè)。平穩(wěn)緩和的降壓是管理血壓的最正確方式〔降壓速度切勿超之過(guò)急〕

觀察長(zhǎng)效降壓藥物的最大療效量需要2-4周的時(shí)間對(duì)降壓達(dá)標(biāo)方式認(rèn)識(shí)缺乏誤區(qū)：降壓達(dá)標(biāo)越快越好？降壓達(dá)標(biāo)越低越好？第七十三頁(yè)，共81頁(yè)?；颊吣行?，76歲，因胸痛2小時(shí)來(lái)我院急診就診。追問(wèn)病史，患者長(zhǎng)期未曾測(cè)量血壓，2天前，偶測(cè)血壓210/110mmHg，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，醫(yī)生予三種降壓藥物結(jié)合應(yīng)用，且劑量較大，今晨感頭暈不適，測(cè)血壓110/60mmHg，之后于摒大便時(shí)突發(fā)劇烈胸痛、面色蒼白、大汗。120急救車(chē)上測(cè)血壓66/40mmHg,即刻查心電圖及心肌蛋白提示急性前壁心梗，行急診PTCA術(shù)后病情好轉(zhuǎn)。分析：這樣的案例并不罕見(jiàn)，強(qiáng)烈警示我們降壓不能操之過(guò)急，尤其是對(duì)于老年高血壓患者，過(guò)快降壓會(huì)導(dǎo)致重要臟器的灌注缺乏，誘發(fā)心腦血管事件。降壓藥物的應(yīng)用宜從小劑量開(kāi)場(chǎng)，根據(jù)患者的血壓變化情況，逐漸調(diào)節(jié)藥物的劑量，在幾周或2-3個(gè)月內(nèi)將血壓控制達(dá)標(biāo)。案例4第七十四頁(yè)，共81頁(yè)。忽略其他危險(xiǎn)因素5第七十五頁(yè)，共81頁(yè)。忽略其他危險(xiǎn)因素充分考慮高血壓患者是否合并其他危險(xiǎn)因素，如高血脂，高血糖，高尿酸等；考慮是否合并并發(fā)癥，如心腎功能不全等；綜合分析病情，從多個(gè)途徑降低高血壓患者的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)。第七十六頁(yè)，共81頁(yè)。特殊人群降壓目標(biāo)理想降壓藥物老年高血壓<150/90mmHg平穩(wěn)、有效，安全，