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合理使用降壓藥高血壓的定義高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,是指體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓和/或舒張壓的持續(xù)升高。原發(fā)性高血壓—高血壓病因不明,又稱高血壓病。占95%繼發(fā)性高血壓—本身有明確而獨(dú)立的病因。血壓升高只是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)。占5%2021/4/272血壓水平的定義和分類
類別
收縮壓 舒張壓
理想血壓
<120 <80正常血壓
<130
<85
正常高值
130~139
85~89
1級(jí)高血壓(輕度)140~159 90~99亞組:臨界高血壓
140~149
90~94
2級(jí)高血壓(中度) 160~179100~1093級(jí)高血壓(重度) ≥180 ≥110單純收縮期高血壓
≥140
<90
亞組:臨界收縮期高血壓
140~149
<90若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí),則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。2021/4/273高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層2021/4/274高血壓的危害是影響腦卒中最顯著的危險(xiǎn)因素導(dǎo)致心律紊亂、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等增加發(fā)生終末腎功能衰竭的危險(xiǎn)性可促使主動(dòng)脈夾層形成,增加猝死的風(fēng)險(xiǎn)2021/4/275全球大約有54%的卒中、47%的缺血性心臟病和25%的其他心血管疾病都?xì)w因于高血壓心腦血管病成為中國(guó)人首位死因,高血壓是第一危險(xiǎn)因素2021/4/276高血壓的診斷步驟第一步:確定是否是高血壓第二步:確實(shí)是原發(fā)性還是繼發(fā)性第三步:進(jìn)行分類分3級(jí)第四步:進(jìn)行分層分4檔例如:原發(fā)性高血壓3級(jí)很高危2021/4/277高血壓的鑒別診斷主要與繼發(fā)性高血壓鑒別腎臟疾病急慢性腎炎腎動(dòng)脈狹窄內(nèi)分泌疾病嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥柯興氏綜合癥
2021/4/278血管病變主動(dòng)脈縮窄多發(fā)性大動(dòng)脈炎顱內(nèi)壓增高妊娠藥物:如長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2021/4/279高血壓的治療目的消除誤區(qū)終身治療降低血壓使血壓在正常范圍內(nèi)防止和減少心腦血管及腎臟并發(fā)癥降低病死率和病殘率
大型臨床試驗(yàn)(HOT試驗(yàn)、HOPE試驗(yàn))均提示降壓治療可使腦卒中、心力衰竭、冠心病的病死率降低,使心臟事件減少,提倡高血壓患者終身服藥2021/4/2710血壓控制目標(biāo)值一般高血壓患者血壓控制目標(biāo)值<140/90mmHg糖尿病或腎病患者<130/80mmHg,如其尿蛋白定量達(dá)到1g/24小時(shí),血壓控制則應(yīng)低于125/75mmHg老年患者:收縮壓<150mmHg,如能耐受可以進(jìn)一步降低,80歲以上的病人降壓治療的效果尚待評(píng)估(老年高血壓的特點(diǎn)和注意事項(xiàng))2021/4/2711控制血壓的措施一、非藥物治療通過改善生活方式、消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣,達(dá)到減少高血壓及其他心血管病的危險(xiǎn)健康教育膳食指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)鍛煉干預(yù)體重控制干預(yù)起居干預(yù)心理干預(yù)家庭訪視與家庭護(hù)理遵醫(yī)行為干預(yù)2021/4/2712二、藥物治療
原則:
患者既往對(duì)降壓治療的反應(yīng)藥物的價(jià)格患者的危險(xiǎn)水平(如有無靶器官損害、臨床心血管疾病、腎臟病或糖尿病等)病人的意愿藥物本身的安全性2021/4/2713目前WHO和ISH推薦的抗高血壓藥有6種,即利尿劑、β受體阻斷劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、α1受體阻斷劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。其它抗高血壓藥由于副作用較多目前已較少應(yīng)用,尤其不宜長(zhǎng)期服用,如利血平、肼苯達(dá)嗪、中樞性抗高血壓藥等。2021/4/2714降壓藥的用藥時(shí)間根據(jù)血壓呈雙峰一谷的特點(diǎn)每日三次的藥物應(yīng)在起床、午飯后、下午5~6點(diǎn)以前分別服用。要特別強(qiáng)調(diào)早晨服藥時(shí)間不可太晚,第三次服藥不可太遲。其實(shí)很多情況下一天服2次即可。每日兩次的藥物應(yīng)在起床、下午5~6點(diǎn)以前分別服用。每日一次的藥物宜在早晨起床時(shí)盡早服用。2021/4/2715高血壓藥物的分類1.利尿劑 雙克、吲達(dá)帕胺(壽比山)2.β受體阻斷劑 美托洛爾(倍他樂克)、比索洛爾3.鈣拮抗劑 心痛定、尼群地平、非洛地平4.ACEI 卡托普利、福辛普利(蒙諾)5.a受體阻制劑 特拉唑嗪6.血管緊張素II受體拮抗劑(ARB) 厄貝沙坦(安博維)、氯沙坦(科素亞)、纈沙坦7.小復(fù)方制劑 復(fù)方降壓片、珍菊降壓片、北京降壓0號(hào)、復(fù)方羅布麻片2021/4/27161.利尿劑1957年氯塞嗪(chlorothiazide)問世,30多年來以氫氯噻嗪(雙氫克尿塞,hydrochlorothiazide)為主的噻嗪類利尿劑一直是抗高血壓藥物的主力軍之一,不論單用或與其他抗高血壓藥物聯(lián)用,都有明確的療效。適用于老年人收縮期高血壓和肥胖的高血壓病患者降壓,但不適宜痛風(fēng)、高脂血癥及糖尿病患者。長(zhǎng)期應(yīng)用易引起低血鉀和高尿酸。2021/4/27172.β受體阻斷劑betablockers適用于年輕人和心率偏快的高血壓病患者,但對(duì)心率慢、心臟傳導(dǎo)阻滯和有哮喘的高血壓病患者禁用。易致疲勞和四肢發(fā)冷,不宜與ACEI類聯(lián)用,有停藥綜合征。2021/4/2718β受體阻斷劑的不良反應(yīng)常見副作用疲勞的發(fā)生率約10-20%,在非選擇性β受體阻斷劑中更為常見。肢體寒冷的發(fā)生率為10-20%,在寒冷季節(jié)尤其易惡化,但這種反應(yīng)在有ISA的β受體阻斷劑較少見。在心功能不全及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙的患者可引起或加重心力衰竭和傳導(dǎo)阻滯。不常見的副作用各種β受體阻斷劑都可能在哮喘患者發(fā)生支氣管痙攣,但選擇性越差可能性也越大。也可有胃腸不適、閃爍及視覺盲點(diǎn)等。少見的副作用肌肉痙攣及血漿CPK水平增高、皮疹、過敏、細(xì)微肌肉顫動(dòng),應(yīng)用β受體阻滯劑也可發(fā)生首劑綜合征和停藥綜合征。2021/4/27193.鈣拮抗劑CCBcalciumchannelblocker不適用于有心功能不全及嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄的病人,非二氫吡啶類不適用于病竇綜合征和心臟傳導(dǎo)阻滯的病人。常見的不良反應(yīng)有面紅、頭痛、心跳加快、腳踝水腫,短效藥的不良反應(yīng)更為顯著。2021/4/27204.a1受體阻制劑α1受體阻斷劑能安全有效降低血壓,其主要副作用為體位性低血壓,對(duì)老年病人是個(gè)特殊問題,所以必需評(píng)定站立時(shí)的血壓。這類藥物臨床應(yīng)用的不夠廣泛,其原因主要兩條其一是它可導(dǎo)致直立性低血壓。其二是單獨(dú)長(zhǎng)期服用易導(dǎo)致水鈉潴留降低療效,因此臨床較少單獨(dú)使用。此類藥物主要有哌唑嗪、特拉唑嗪、曲馬唑嗪等2021/4/27215.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEIACEI能安全有效地降低血壓,目前種類較多。其對(duì)降低高血壓患者心力衰竭發(fā)生率及病死率、延緩胰島素依賴型糖尿病患者腎損害的進(jìn)展尤其有蛋白尿時(shí)特別有效。主要副作用為干咳,發(fā)生率15~30%,偶有致命性血管性水腫。目前投入臨床應(yīng)用的ACEI有20余種之多,這組藥物盡管作用機(jī)理相同,但與酶結(jié)合的方式、強(qiáng)度、前體狀態(tài)、作用時(shí)間及消除或排泄方式各異。其中卡托普利作用時(shí)間最短,需每日2~3次。其它ACEI可每日一次。2021/4/2722ACEI單藥治療,其降壓效應(yīng)相當(dāng)于利尿劑或β受體阻斷劑單藥治療。單藥治療大約60~70%原發(fā)性高血壓人都有效。大多1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)降壓效應(yīng),但可能需要幾天甚至幾周才能達(dá)到最大降壓效應(yīng),限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的效應(yīng)。ACEI也可與鈣拮抗劑及α1受體阻滯劑聯(lián)合增加效應(yīng),但與β受體阻斷劑聯(lián)合增加降壓作用很少。ACEI可用于輕、中度及嚴(yán)重的原發(fā)性高血壓人,對(duì)于治療嚴(yán)重或急進(jìn)性高血壓,ACEI與鈣拮抗劑聯(lián)用特別有效。ACEI對(duì)老年性高血壓治療效果較好,無體位性低血壓。由于這類藥物不損害植物神經(jīng)系統(tǒng),血壓下降的同時(shí),重新恢復(fù)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)而能保持腦組織。2021/4/2723ACEI—護(hù)理觀察用藥前:注意病人有否高血鉀、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄,此類病人禁用。用藥中:主要是注意是否出現(xiàn)咳嗽。另外此藥可以出現(xiàn)血管神經(jīng)水腫、高血鉀的可能。2021/4/27246.血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)在高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟肥大、心力衰竭、糖尿病腎病等的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。是在ACEI的基礎(chǔ)上開發(fā)成功的一類最新的降壓藥,不會(huì)引起咽癢干咳的不良反應(yīng),被認(rèn)為是不良反應(yīng)最少的降壓藥,作用同于ACEI類,能降低腎功能衰竭的危險(xiǎn)性和腎功能惡化的危險(xiǎn),對(duì)心臟和血管重構(gòu)有好處。作用同于ACEI類,但干咳等不良反應(yīng)明顯少于ACEI類2021/4/2725血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑—適應(yīng)證輕、中度原發(fā)性高血壓,因ACEI副作用而不能耐受者。高血壓合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭。高血壓合并腎臟病變,尿蛋白24小時(shí)大于1克。高血壓合并糖尿病或糖耐量減低及有胰島素抵抗者。高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化,血脂異常。高血壓合并支氣管肺疾患。2021/4/2726纈沙坦80mg~160mg/d對(duì)輕中度高血壓的降壓幅度等同于β受體阻滯劑、氯噻嗪、鈣拮抗劑(控釋硝苯地平及氨氯地平)、ACEI如依那普利對(duì)心力衰竭,保護(hù)腎功能、延緩腎病進(jìn)展,逆轉(zhuǎn)左室肥厚,抗血管重塑等都與ACEI相似或是更強(qiáng)WHO:ARB類藥物是心血管治療藥物領(lǐng)域的里程碑歐洲藥品食品監(jiān)督局:到2020年ARB類藥物將全面取代其它藥物2021/4/27277.小復(fù)方制劑藥名 主要成分復(fù)方降壓片 利血平、雙克、雙肼屈嗪、異丙嗪珍菊降壓片 可樂定、雙克北京降壓0號(hào)片利血平、雙克、雙肼屈嗪、氨苯蝶啶復(fù)方羅布麻片 雙肼屈嗪、胍乙啶、雙克2021/4/2728小復(fù)方制劑的注意點(diǎn)此類藥物均含有雙克,高血壓伴糖尿病或糖耐量減退、高血脂者慎用。中老年人服用含
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