.搶救記錄記錄時間：參加搶救醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務：病情變化開始時間及情況、搶救時間及措施：醫(yī)師簽名：有創(chuàng)操作記錄記錄時間：操作名稱： 操作時間：操作結果及患者一般情況：不良反應情況：術后注意事項說明：操作醫(yī)師簽名：;...手術護理記錄1.患者入手術室時間（精確到時分）離開手術室時間（精確到時分）患者去向：□直接回病房□回麻醉蘇醒室□回監(jiān)護室□其他2.手術體位：□仰臥位□截石位□側臥位（□左□右）□俯臥位□其他3.輸液情況：□無有（總量ml)4.輸血情況：□無有（全血U血漿U血小板治療量冷沉淀U其他U）5.皮膚情況：術前□正?！鯄函彙跗茲ⅰ跗渌g后□正?！鯄函彙跗茲ⅰ跗渌?.電刀使用：□無□有負極粘貼部位：□大腿（□左□右）□臀部（□左□右）□小腿（□左□右）其他7.止血帶使用：□無□有部位：□上肢（□左□右）□下肢（□左□右）□其他8.加溫裝置：□無□電熱毯□溫毯□液體加溫器□其他9.留置胃管：□無□病房帶入□手術室置入10.留置尿管：□無□病房帶入□手術室置入11.標本留?。撼Ｒ?guī)病理標本□無□有數(shù)量冰凍切片□無□有數(shù)量12.引流管：□無□有其他：巡回護士簽名：;...在住院病人（或家屬）知情談話記錄第五條后另起一段今日與患者 （或家屬 ）就上述情況進行了溝通，并作了詳細解釋， 患者（家屬）已充分理解。病人或家屬意見：□已告知病情，同意就地治療?！跻迅嬷∏椋獠晦D院。;...麻醉不良后果及醫(yī)療風險告知內(nèi)容麻醉前準備、麻醉中及麻醉后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果告知 （談話）的基本內(nèi)容列舉如下：麻醉可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果列舉如下。神經(jīng)阻滯麻醉并發(fā)癥：（1）局麻藥中毒； （2)出血； （3）血胸、氣胸；（4）神經(jīng)損傷 （5）誤入椎管內(nèi)； （6）其他。椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥：（1）硬膜穿破（致顱內(nèi)低壓等） ； （2）全脊髓麻醉； （3）神經(jīng)根損傷；（4）硬膜外血腫； （5）顱神經(jīng)癥狀； （6）頭痛； （7）感染；（8）膿腫； （9）導管折斷； （10）栓塞甚至截癱； （11）其他。全身麻醉并發(fā)癥：（1）因呼吸困難氣管插管而導致呼吸道損傷（唇、咽喉、氣管損傷或牙齒脫落等） ；（2）喉痙攣、支氣管痙攣； （3）誤吸、吸入性肺炎；（4）呼吸抑制； （5）肺不張、肺栓塞、張力性氣胸；（6）腦血管意外（痙攣、血栓形成、破裂） ；(7)循環(huán)衰竭； (8) 呼吸衰竭； （9）惡性高熱；（10）蘇醒延遲； （11）術后聲嘶，環(huán)杓關節(jié)脫位； （12）其他。4. 動靜脈穿刺并發(fā)癥：（1）出血、血腫形成； （2）栓塞（血栓、氣栓）； （3）肢體缺血壞死；（4)氣胸、血胸； （5）急性心臟壓塞、心律失常； （6）感染；（7）循環(huán)衰竭； （8）其他。5. 麻醉意外（麻醉藥過敏、呼吸心跳驟停等） 。因體質原因引起的麻醉藥物使用風險。根據(jù)病情需要調(diào)整麻醉方法。其他無法預料的不良后果。9.是否申請術后鎮(zhèn)痛（PCA）？是（）否()10.是否愿意使用醫(yī)療保險范圍之外藥物？是（）否()11.因手術需要，是否愿意臨時更改麻醉方法？是（）否()以上共項，我已認真閱讀并充分理解、知情。麻醉醫(yī)師簽名：患者（監(jiān)護人、代理人）簽名：患者近親屬簽名（注明與患者的關系）年 月 日 時 分;...泌尿外科手術知情同意告知基本內(nèi)容手術前準備、術中及術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果告知 (談話）的基本內(nèi)容列舉如下：可能發(fā)生麻醉意外；可能發(fā)生創(chuàng)傷性休克，輸血反應引起過敏性休克或大出血休克而危及生命；術中和術后，可能因心腦血管隱性疾患突發(fā)而發(fā)生意外；4.手術后可能發(fā)生局部、全身感染，再出血，尿瘺，尿失禁，狹窄（輸尿管、尿道），以及其他難以預料的病情變化等，必要時可能需要再次手術；其他可能發(fā)生的無法預料或者不能防范的并發(fā)癥等。以上共 條，我已認真閱讀并充分理解、知情。談話醫(yī)師簽名：患者（監(jiān)護人、代理人）簽名：患者近親屬簽名（注明與患者的關系） ：年 月 日 時 分骨科手術知情同意告知基本內(nèi)容手術前準備、術中及術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果告知 (談話）的基本內(nèi)容列舉如下：可能發(fā)生麻醉意外；可能發(fā)生創(chuàng)傷性休克，輸血反應引起過敏性休克或大出血休克而危及生命；3.手術中可能因心血管隱匿性疾患或者其他內(nèi)科隱匿性疾患的突發(fā)而發(fā)生意外情況，甚至危及生命；4.手術后可能發(fā)生局部、全身感染，再出血以及其他難以預料的病情變化等，必要時可能需要再次手術；因外傷嚴重，手指或肢體已失去活力，或患惡性腫瘤肢體無法保存，需截肢；行內(nèi)固定，可能出現(xiàn)斷釘、脫鉤、內(nèi)固定物松動，引起相應的并發(fā)癥；脊柱手術術中、術后易出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)根水腫、損傷，輕者可致肢體麻木、無力、大小便障礙，重者可致完全癱瘓，甚至危及生命；因解剖變異或其他原因，致手術中損傷病變周圍器官或組織而引起殘疾和相應并發(fā)癥；其他無法預料或者不能防范的不良反應后果和醫(yī)療風險。以上共 條，我已認真閱讀并充分理解、知情。談話醫(yī)師簽名：患者（監(jiān)護人、代理人）簽名：患者近親屬簽名（注明與患者的關系）：年 月 日 時 分;...婦科手術知情同意告知基本內(nèi)容手術前準備、術中及術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果告知 (談話）的基本內(nèi)容列舉如下：可能發(fā)生麻醉意外。因疾病晚期或多次放化療后心、肝、腎功能障礙而發(fā)生功能衰竭。3.因腫瘤浸潤大血管可能導致大出血，失血性休克、 DIC等嚴重時危及患者生命。因腫瘤與周圍臟器粘連或第2、3次手術腹腔內(nèi)臟器粘連、術中分離可能損傷膀胱、輸尿管及腸管等。手術治療僅為治療手段之一，惡性腫瘤不能根治，術后需輔以化療及放療等。因腫瘤廣泛粘連、轉移，浸潤多器官，失去手術機會只能關腹手術，起到探查作用；術后再行化療及二期手術或行放療。術后傷口感染，使傷口延期愈合或嚴重感染導致敗血癥。必要時需作部分腸管切除或行人工肛門。術中由于臟器的粘連、腫瘤的侵犯等，可能損傷周圍臟器（如膀胱、腸管、輸尿管及神經(jīng)等），如果有腸道轉移，在切除腫瘤、提高生存率的同時需切除部分腸管，行吻合術及造瘺術，必要時需要使用吻合器/閉合器，費用需要自理；術后必要時需放置胃管，并進行靜脈營養(yǎng)治療，術后可能出現(xiàn)腸梗阻、腸粘連、吻合口瘺及感染可能，嚴重時可危及生命，造瘺口需長期保留，若腫瘤累及其他臟器，可能需相關科室上臺進行手術切除；若病變廣泛或浸潤嚴重，亦可能無法切除腫瘤而關腹；即便患者無明顯臟器轉移，術后仍有可能出現(xiàn)膀胱瘺、輸尿管瘺、腸瘺、腎積水、腎功能損害，影響生活質量，必要時需再次手術治療。圍手術期心腦血管意外（手術本身及麻醉對患者的心血管功能的影響，特別是年齡大合并有冠心病、高血壓、高血脂、糖尿病等疾病，可致心肌梗死、腦血管出血、腦梗死、呼吸功能衰竭等），嚴重時可導致患者死亡。11.術中可能大出血、必要時需要輸血，嚴重時可危及生命，術后必要時轉 ICU病房。因手術范圍廣泛，創(chuàng)面大，由于各種原因術后尤其24小時內(nèi)，若出血多，隨時再次開腹手術探查并止血。術中分離可能損傷膀胱、輸尿管及腸管等，必要時請相關科室行修補術，若形成尿瘺、腸瘺等，需行二次手術；術后可能發(fā)生腸粘連、腸梗阻、下肢靜脈血栓、肺栓塞，嚴重者危及生命。術后盆腹腔、泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及膈下等部位感染，嚴重者可出現(xiàn)感染性休克甚至死亡，形成膿腫者，可能需要切開引流；術后可出現(xiàn)腹腔積液、盆腔膿腫、淋巴囊腫、包裹性積液及下肢腫脹等，必要時再次手術；發(fā)生淋巴囊腫者必要時需要反復穿刺引流，少數(shù)患者可出現(xiàn)程度不一的感染情況；此外，可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷導致下肢感覺及運動功能障礙，膀胱直腸麻痹導致尿潴留及排便障礙，部分患者需長期留置尿管，并可出現(xiàn)輸尿管擴張、腎積水及泌尿系統(tǒng)感染等。14.術后手術傷口感染，陰道殘端出現(xiàn)感染、瘺/壞死、裂開及殘端癌等，傷口延期愈合甚至發(fā)生嚴重感染進而出現(xiàn)敗血癥等，嚴重時可危及生命。15.如切除雙側附件可能出現(xiàn)更年期綜合癥表現(xiàn)，如潮熱、煩躁、盜汗，陰道干澀及早衰等，若保留附件，日后存在病變可能。腹腔鏡風險：可能出現(xiàn)氣體栓塞、皮下氣腫，縱膈氣腫、電解質紊亂、高碳酸血癥、電灼傷、穿刺導致腹腔大血管出血，嚴重時可危及患者生命，還可能出現(xiàn)術后肩背部疼痛等不適；若術中發(fā)現(xiàn)盆腹腔粘連嚴重，大出血。視野不清或解剖嚴重變異致操作困難， 需中轉開腹手術。17.其他無法預料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風險。以上共 條，我已認真閱讀并充分理解、知情。談話醫(yī)師簽名：患者（監(jiān)護人、代理人）簽名：患者近親屬簽名（注明與患者的關系） ：年 月 日 時 分;...婦科異位妊娠手術知情同意告知基本內(nèi)容手術前準備、術中及術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果告知 (談話）的基本內(nèi)容列舉如下：可能發(fā)生麻醉意外。可能發(fā)生創(chuàng)傷性休克，輸血反應引起過敏性休克或大出血休克而危及生命。術中導致鄰近臟器損傷。術中可能因心、肝、腎等重要臟器隱性疾患的突發(fā)而發(fā)生意外。手術后可能發(fā)生局部、全身感染、再出血、腸梗阻以及其他難以預料的病情變化，必要時可能需要再次手術。年輕患者必要時行全子宮及雙側附件切除術，術后出現(xiàn)更年期綜合癥的表現(xiàn)，喪失生育能力。如果生殖器官惡性腫瘤，術后可能化放療或再次手術。其他可能出現(xiàn)的無法預料或者不能預防的并發(fā)癥等。腹腔鏡風險：可能出現(xiàn)氣體栓塞、皮下氣腫，縱膈氣腫、電解質紊亂、高碳酸血癥、電灼傷、穿刺導致腹腔大血管出血，嚴重時可危及患者生命，還可能出現(xiàn)術后肩背部疼痛等不適；若術中發(fā)現(xiàn)盆腹腔粘連嚴重， 大出血。視野不清或解剖嚴重變異致操作困難， 需中轉開腹手術。術中若未見明顯妊娠組織則為探查手術，為避免腹腔妊娠及持續(xù)宮外孕可能，需預防性使用化療藥物治療，需承擔化療藥物相關風險。術中若為輸卵管妊娠，組織損害嚴重需行患側輸卵管切除，切除后會有生育能力的下降，如保留患者輸卵管日后可能發(fā)生宮外孕、持續(xù)性異位妊娠、輸卵管無受孕能力等，且與本次手術無關；若為卵巢妊娠，行卵巢部分切除，必要時行患者附件切除，可能導致低雌激素相關癥狀，絕經(jīng)期提前可能；若為間質部妊娠，大出血無法控制，有切除子宮可能，日后無月經(jīng)及生育能力。術后有繼發(fā)侵蝕性葡萄胎、絨癌或其他滋養(yǎng)細胞疾病可能。術中若腹腔盆腔粘連嚴重，分離粘連過程中可能損傷腸管、輸尿管及膀胱，術中需行相關損傷修補術，術后發(fā)生生殖道瘺，需二次手術等。術后可能發(fā)生腸粘連、腸梗阻、下肢靜脈血栓、肺栓塞，嚴重者危及生命。其他無法預料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風險。以上共 條，我已認真閱讀并充分理解、知情。談話醫(yī)師簽名：患者（監(jiān)護人、代理人）簽名：患者近親屬簽名（注明與患者的關系） ：年 月 日 時 分;...產(chǎn)科清宮手術知情同意告知基本內(nèi)容手術前準備、術中及術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果告知 (談話）的基本內(nèi)容列舉如下：人工流產(chǎn)綜合癥；子宮穿孔破裂、大出血、失血性休克；宮腔感染/盆腔感染，甚至感染性休克；清宮可能失敗，胎盤胎膜仍有殘留，需要再次清宮可能；宮腔粘連，繼發(fā)不孕的可能；其他無法預料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風險。以上共 條，我已認真閱讀并充分理解、知情。談話醫(yī)師簽名：患者（監(jiān)護人、代理人）簽名：患者近親屬簽名（注明與患者的關系） ：年 月 日 時 分口腔科手術知情同意告知基本內(nèi)容手術前準備、術中及術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果告知 (談話）的基本內(nèi)容列舉如下：可能發(fā)生麻醉意外、創(chuàng)傷性休克、輸血反應、大出血等危及患者生命，或引流管阻塞、感染以及其他難以預料的病情變化等，必要時可能需要再次手術；口腔頜面部腫瘤有時不能完全切除，術后腫瘤可能復發(fā)或惡變；口腔、面部手術后可能造成畸形，影響功能與美觀；涎腺手術可能損傷面神經(jīng)、舌神經(jīng)、三叉神經(jīng)、涎腺導管等，引起面癱、舌麻木、涎瘺、耳顳癥等；舌頜頸根治術可能引起大面積損傷、皮瓣壞死、吞咽困難、功能紊亂、聲嘶、嗆咳、乳糜瘺癱，甚至死亡的危險性或術后嚴重功能障礙；唇、腭裂手術后創(chuàng)口可能引起感染，形態(tài)恢復不良或復裂等，需再次手術；骨折、顳下頜關節(jié)手術后可能引起張口困難、關系不良、關節(jié)強直等；頜面部整形及植骨手術，可能發(fā)生排斥反應，組織壞死等導致手術失敗或術后效果不理想；其他可能發(fā)生的無法預料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風險等。以上共 條，我已認真閱讀并充分理解、知情。談話醫(yī)師簽名：患者（監(jiān)護人、代理人）簽名：患者近親屬簽名（注明與患者的關系） ：年 月 日 時 分;...特殊檢查（治療）知情同意書姓名 性別 年齡 科別 床號 住院病歷號診斷：推薦特殊檢查（治療）名稱：根據(jù)患者目前的病情需要，結合現(xiàn)有醫(yī)療技術水平和我院診療實際，推薦患者進行檢查（治療）。本醫(yī)師已針對患者病情，向患者說明所推薦檢查（治療）方案的必要性及優(yōu)缺點，由于病情的關系及個體差異，在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術的條件下，施行該治療可能出現(xiàn)無法預料或者不能防范的醫(yī)療風險和不良后果；對其他可供選擇的檢查（治療）方案內(nèi)容及相關醫(yī)療風險，本醫(yī)師也一并進行了詳細闡述并充分向患者或患者近親屬（或代理人）交代。若發(fā)生前述風險和不良后果情況，醫(yī)務人員都將按醫(yī)療原則予以盡力搶救，但無法保證搶救最終效果。是否同意選擇推薦檢查（治療）方案，請書面表明意愿并簽字。其他可供選擇（檢查）治療方案：談話醫(yī)師簽名：年 月 日 時 分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患 疾病，需行上述治療。醫(yī)師已將現(xiàn)有技術水平條件下該院可供選擇檢查（治療）方案及推薦方案向我進行了細致講解， 并告知可能發(fā)生的醫(yī)療風險和不良后果， 本人已充分理解，并自愿選擇醫(yī)師推薦檢查（治療）方案，同時授權醫(yī)師對檢查（治療）中切除標本或組織進行合理的醫(yī)學處理，本人已知曉并自愿承擔檢查的相應風險和后果。因系本人意愿，以后對此不提出異議。（簽署意見）患者（監(jiān)護人、代理人）簽名：患者近親屬簽名（注明與患者的關系）：年 月 日 時 分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患 疾病，需行相關治療。醫(yī)師已充分告知我可能發(fā)生的醫(yī)療風險和不良后果， 本人拒絕接受該治療，由此導致的治療風險和診療不良后果由本人承擔。 因系本人意愿，以后對此不提出異議?；颊撸ūO(jiān)護人、代理人）簽名：患者近親屬簽名（注明與患者的關系）：年 月 日 時 分;...特殊檢查（治療）不良后果及醫(yī)療風險告知內(nèi)容特殊檢查（治療）前準備、特殊檢查（治療）中及特殊檢查（治療）后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果告知基本內(nèi)容列舉如下：可能加重原有病情，或出現(xiàn)隱匿性疾患突發(fā)，甚至呼吸、心跳驟停。屆時，限于當時當?shù)丨h(huán)境條件，會影響搶救措施的實施；檢查無法保證查出病因或出血部位，治療效果不滿意甚至無效；麻醉意外（麻醉藥過敏，呼吸、心跳驟停等）；出血、血腫形成；感染、瘢痕形成；可能無法實施檢查（治療），或治療復發(fā)，需進一步治療；血胸、氣胸；神經(jīng)損傷；栓塞，迷走神經(jīng)反射性心臟抑制；因解剖變異或特殊檢查（治療）途徑的原因，可能無法避免地損傷周圍及附近組織器官；因治療藥物的不良反應，引起組織器官的損害；各專科特殊檢查（治療）特有的并發(fā)癥及不良反應等；其他無法預料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風險。以上共 條，我已認真閱讀并充分理解、知情。談話醫(yī)師簽名：患者（監(jiān)護人、代理人）簽名：患者近親屬簽名（注明與患者的關系）：年 月 日 時 分;...糖皮質激素治療知情同意告知基本內(nèi)容特殊檢查（治療）前準備、特殊檢查（治療）中及特殊檢查（治療）后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果告知基本內(nèi)容列舉如下：鹽皮質激素樣作用：如水、鈉潴留，某些敏感患者可能發(fā)生充血性心力衰竭，低鉀、低鉀性堿中毒，高血壓等。骨骼肌肉系統(tǒng)：肌無力、類固醇性肌病、骨質疏松、壓迫性脊柱骨折、無菌性骨壞死、病理性骨折等。胃腸道：消化道潰瘍、消化道出血、胰腺炎、食管炎、腸穿孔、肝功能異常等。皮膚：傷口愈合延遲、皮膚薄脆、瘀點和瘀斑、局部皮膚萎縮等。神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)壓增高、假性腦腫瘤、癲癇發(fā)作、精神紊亂、眩暈等。內(nèi)分泌：月經(jīng)失調(diào)、出現(xiàn)柯興氏體態(tài)、抑制兒童生長、抑制垂體-腎上腺皮質軸、糖耐量減低、引發(fā)潛在的糖尿病、增加糖尿病患者對胰島素和口服降糖藥的需求。眼：引發(fā)后房囊下白內(nèi)障、青光眼、增加眼部繼發(fā)真菌或病毒感染的機會。代謝：蛋白質分解造成負氮平衡。免疫系統(tǒng)：掩蓋感染、潛在感染發(fā)作、機會性感染、過敏反應、可能抑制皮試反應。其他：過敏反應、心跳驟停、支氣管痙攣、低血壓或高血壓、心律不齊等。激素治療無效或效果不佳或停藥后病情復發(fā)。其他無法預料或者難以防范的不良后果和醫(yī)療風險。以上共 條，我已認真閱讀并充分理解、知情。談話醫(yī)師簽名：患者（監(jiān)護人、代理人）簽名：患者近親屬簽名（注明與患者的關系）：年 月 日 時 分;...激素治療知情同意告知基本內(nèi)容特殊檢查（治療）前準備、特殊檢查（治療）中及特殊檢查（治療）后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果告知基本內(nèi)容列舉如下：誘發(fā)原有或意外全身病的發(fā)生，甚至會危及生命。對激素不敏感，原有疾病癥狀體征無改善。代謝紊亂：水、鈉潴留，高血壓、高血糖、蛋白質營養(yǎng)不良、庫欣綜合征等。消化性潰瘍，甚至消化道大出血，需要進一步治療或手術。中樞抑制或精神欣快感，興奮失眠，甚至發(fā)生精神病。血液高凝狀態(tài)：紫癜等。骨質疏松，可能出現(xiàn)股骨頭壞死等嚴重并發(fā)癥。易合并感染，誘發(fā)結核灶活動，傷口愈合緩慢，傷口感染。急性腎上腺皮質功能不全、腎上腺萎縮或戒斷綜合征。、驟然減量，可能出現(xiàn)反跳反應。眼部并發(fā)癥：眼壓升高，并發(fā)性白內(nèi)障，視網(wǎng)膜色素上皮損傷，誘發(fā)角膜潰瘍，黃斑囊樣病變或視網(wǎng)膜脫離等。治療后原有疾病復發(fā)、病情變化，需再次治療。病情復雜需多次治療。其他無法預料或者難以防范的不良后果和醫(yī)療風險。以上共 條，我已認真閱讀并充分理解、知情。談話醫(yī)師簽名：患者（監(jiān)護人、代理人）簽名：患者近親屬簽名（注明與患者的關系）：年 月 日 時 分;...骨牽引術知情同意告知基本內(nèi)容特殊檢查（治療）前準備、特殊檢查（治療）中及特殊檢查（治療）后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果告知基本內(nèi)容列舉如下：術中易損傷尺神經(jīng)、肱動脈、股動脈、坐骨神經(jīng)、脛前后動脈、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛后動脈。頸椎骨折和（或）脫位在術前、術中和術后隨時有呼吸、心跳停止的危險。術中易損傷顱腦引起昏迷或顱內(nèi)血腫。術后牽引弓脫位引起的出血等，須重新安置牽引弓。術后傷口感染、皮膚壞死、顱內(nèi)感染、出血。其他可能發(fā)生的無法預料或者不能防范的并發(fā)癥等。以上共 條，我已認真閱讀并充分理解、知情。談話醫(yī)師簽名：患者（監(jiān)護人、代理人）簽名：患者近親屬簽名（注明與患者的關系）：年 月 日 時 分;...高值醫(yī)用耗材使用知情同意書姓名 性別 年齡 科別 床號 住院病歷號尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人：根據(jù)患者目前的病情，在診治（手術）中可能需要使用以下高值醫(yī)用耗材，本醫(yī)師已向患者說明了使用該類高值醫(yī)用耗材的必要性、 風險性和可能發(fā)生的并發(fā)癥等情況，下列高值醫(yī)用耗材不屬于或部分不屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌和社會基本醫(yī)療保險報銷范圍