細(xì)菌性腦膜炎BacterialMeningitis浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王謹(jǐn)細(xì)菌性腦膜炎BacterialMeningitis浙江大學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病定義病原微生物侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的實(shí)質(zhì)、被膜及血管而導(dǎo)致的急性或慢性炎癥。病原微生物病毒，細(xì)菌，真菌，螺旋體，寄生蟲，立克次體和朊蛋白侵犯部位腦炎、脊髓炎、腦脊髓炎；腦膜炎、肌膜炎、腦脊膜炎；腦膜腦炎。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病定義病原微生物侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的實(shí)質(zhì)定義腦膜由三部分組成：軟腦膜Pia、蛛網(wǎng)膜Arachnoid及硬腦膜Dura。腦膜炎是包繞腦和脊髓的組織—柔腦膜Leptomeninges(即軟腦膜和蛛網(wǎng)膜)的炎癥性疾病，表現(xiàn)腦脊液(cerebrospinalfluid,CSF)中的白細(xì)胞數(shù)異常。定義腦膜由三部分組成：軟腦膜Pia、蛛網(wǎng)膜Arachnoi腦膜炎分類感染性，非感染性化膿性septic，非化膿性asepticmeningitis腦膜炎分類感染性，非感染性感染性腦膜炎常見化膿性腦膜炎病毒性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎真菌性腦膜炎…感染性腦膜炎常見化膿性腦膜炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染課件中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染課件化膿性腦膜炎病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷治療預(yù)后化膿性腦膜炎病因和發(fā)病機(jī)制化膿性腦膜炎--病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病率：1.5人/10萬/年病原菌：成年人：肺炎鏈球菌（50%），腦膜炎雙球菌（25%）兒童：流感嗜血桿菌（50%），腦膜炎雙球菌（30%）新生兒：B組鏈球菌(50%)，大腸桿菌（20%）腰穿、腦室引流和顱腦手術(shù)：金葡、綠膿感染途徑血行播散直接擴(kuò)散經(jīng)腦脊液化膿性腦膜炎--病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病率：1.5人/10萬/年社區(qū)獲得性communityacquired-肺炎鏈球菌和腦膜炎奈瑟菌；在年齡超過50-60歲或細(xì)胞介導(dǎo)免疫存在缺陷的患者中主要為李斯特菌衛(wèi)生保健相關(guān)性（醫(yī)源性）healthcareassociated.（nosocomial）-葡萄球菌和需氧的革蘭陰性桿菌

化膿性腦膜炎--病因和發(fā)病機(jī)制社區(qū)獲得性communityacquired-肺炎鏈球菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染課件化膿性腦膜炎--病理大體：大量膿性滲出物，血管擴(kuò)張鏡下：腦膜：炎細(xì)胞浸潤蛛網(wǎng)膜下腔：中性粒細(xì)胞，纖維蛋白滲出物室管膜和脈絡(luò)膜：炎細(xì)胞浸潤，充血腦實(shí)質(zhì)：偶見小膿腫化膿性腦膜炎--病理大體：大量膿性滲出物，血管擴(kuò)張急性細(xì)菌性腦膜炎的典型三聯(lián)征包括發(fā)熱、頸項(xiàng)強(qiáng)直和精神狀態(tài)改變，占44%發(fā)熱95%頸項(xiàng)強(qiáng)直88%精神狀態(tài)改變78%

合并嚴(yán)重而廣泛的頭痛合并化膿性腦膜炎--臨床表現(xiàn)急性細(xì)菌性腦膜炎的典型三聯(lián)征包括發(fā)熱、頸項(xiàng)強(qiáng)直和精神狀態(tài)改變化膿性腦膜炎--臨床表現(xiàn)低溫或發(fā)熱疲軟思睡易激惹高音調(diào)哭叫拒食、吸吮無力嘔吐、腹瀉囟門隆起（1/3)驚厥(40%)成人（包括大兒童）嬰幼兒老年人●嗜睡●意識(shí)遲鈍●無發(fā)熱●多變的腦膜炎癥體征化膿性腦膜炎--臨床表現(xiàn)低溫或發(fā)熱成人（包括大兒童）嬰幼兒老腦脊液檢查血象頭顱MR或CT腦電圖其他：血培養(yǎng)、皮膚瘀點(diǎn)培養(yǎng)化膿性腦膜炎—實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液檢查化膿性腦膜炎—實(shí)驗(yàn)室檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染課件診斷：急性發(fā)病+三聯(lián)征+腦脊液檢查鑒別診斷：病毒性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎隱球菌性腦膜炎化膿性腦膜炎診斷和鑒別診斷診斷：急性發(fā)病+三聯(lián)征+腦脊液檢查化膿性腦膜炎診斷和鑒化膿性腦膜炎抗生素治療原則避免延誤，爭分奪秒在獲取血培養(yǎng)、腦脊液后即刻開始治療選擇最有效的抗生素

使用對(duì)感染微生物有效的殺菌藥物使用能進(jìn)入腦脊液的藥物，因?yàn)檠X屏障可阻止大分子進(jìn)入腦脊液根據(jù)抗菌物質(zhì)的藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)特征，設(shè)計(jì)治療方案以達(dá)到殺菌效力最大化（時(shí)間/濃度依賴性）化膿性腦膜炎抗生素治療原則避免延誤，爭分奪秒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染課件何為足療程肺鏈：10-14d腦膜炎球菌：7d流感嗜血桿菌：至少7d李斯特菌：至少21d，影響腦實(shí)質(zhì)，則6wG-桿菌（克雷白、E.coli）：21d金葡菌：14d何為足療程肺鏈：10-14d激素：地塞米松10-20mg/d×3-5天補(bǔ)液和脫水發(fā)熱驚厥腦積水隔離化膿性腦膜炎—治療：其他激素：地塞米松10-20mg/d×3-5天化膿性腦膜炎—治療化膿性腦膜炎預(yù)后病死率15%后遺癥：智力減退癲癇腦積水化膿性腦膜炎預(yù)后病死率15%結(jié)核性腦膜炎病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷治療預(yù)后結(jié)核性腦膜炎病因和發(fā)病機(jī)制結(jié)核性腦膜炎發(fā)病率—0.35-0.7/10萬/年結(jié)核性腦膜炎發(fā)病率—0.35-0.7/10萬/年結(jié)核性腦膜炎病因和發(fā)病機(jī)制病原菌人型結(jié)核分枝桿菌牛型結(jié)核分枝桿菌感染途徑血行播散淋巴系統(tǒng)播散局部播散結(jié)核性腦膜炎病因和發(fā)病機(jī)制病原菌結(jié)核性腦膜炎病理腦底部滲出物血管炎腦積水結(jié)核性腦膜炎病理腦底部滲出物中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病包括3種臨床類型：腦膜炎、顱內(nèi)結(jié)核瘤和椎管內(nèi)結(jié)核性蛛網(wǎng)膜炎。結(jié)核性腦膜炎患者的臨床表現(xiàn)經(jīng)歷三個(gè)時(shí)期，亞急性病程：

前驅(qū)期：持續(xù)2-3周，以全身不適、倦怠、頭痛、低熱以及人格變化的隱匿起病為特征。

腦膜炎期：表現(xiàn)出更加顯著的神經(jīng)系統(tǒng)特征，例如，腦膜刺激征、持續(xù)性頭痛、嘔吐、嗜睡、意識(shí)模糊及不同程度顱神經(jīng)征和長束征。

麻痹期：隨著疾病迅速加速進(jìn)展而出現(xiàn)；意識(shí)模糊進(jìn)展為昏睡和昏迷、癲癇發(fā)作，且常出現(xiàn)輕偏癱。結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病包括3種臨床類型：腦膜炎、顱內(nèi)結(jié)核瘤和椎管結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)慢性、亞急性、急性腦膜炎共有癥狀顱高壓腦膜刺激征結(jié)核菌相對(duì)有特點(diǎn)的癥狀毒血癥狀：低熱、盜汗、納差、乏力、精神軟腦神經(jīng)損害腦實(shí)質(zhì)損害結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)慢性、亞急性、急性急性的、快速進(jìn)展性的腦膜炎綜合征，與化膿性腦膜炎相似。表現(xiàn)為以人格變化、社交退縮、性欲喪失和記憶障礙為特點(diǎn)的數(shù)月或甚至數(shù)年間緩慢進(jìn)展的癡呆。腦炎樣表現(xiàn)，昏睡、昏迷、驚厥，但不伴明顯的腦膜炎體征。結(jié)核性腦膜炎不典型臨床表現(xiàn)急性的、快速進(jìn)展性的腦膜炎綜合征，與化膿性腦膜炎相似。結(jié)核性結(jié)核性腦膜炎輔助檢查金標(biāo)準(zhǔn)：抗酸染色，結(jié)核菌培養(yǎng)新方法：PCR、ADA、免疫組化、酶聯(lián)免疫腦脊液：常規(guī)、生化影像學(xué)：胸片/CT，腦CT/MRI其他：PPD皮試，血沉，血常規(guī)結(jié)核性腦膜炎輔助檢查金標(biāo)準(zhǔn)：抗酸染色，結(jié)核菌培養(yǎng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的診斷比較困難。腦脊液標(biāo)本的檢查對(duì)于結(jié)核性腦膜炎的早期診斷至關(guān)重要。通常，腦脊液變化表現(xiàn)為腦脊液蛋白升高、葡萄糖濃度降低以及腦脊液單個(gè)核細(xì)胞數(shù)增多。證實(shí)腦脊液中存在抗酸桿菌(AFB)仍是獲得早期診斷最快最有效的方法。推薦至少連續(xù)行3次(一日1次)腰椎穿刺腦脊液樣本行聚合酶鏈(PCR)

結(jié)核性腦膜炎診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的診斷比較困難。結(jié)核性腦膜炎診斷結(jié)核性腦膜炎

Ahuja診斷標(biāo)準(zhǔn)A臨床：發(fā)熱頭痛>14天（必須）；嘔吐/局灶缺失癥狀（不是必須）B腦脊液：1細(xì)胞數(shù)>20（淋巴〉60%），2蛋白>100mg/dl，糖<60%血糖，3墨汁染色（-），腫瘤細(xì)胞（-）C影像學(xué)：有下列2項(xiàng)或以上：1基底池和外側(cè)裂滲出物；2腦積水；3腦梗塞；4腦回強(qiáng)化D顱外結(jié)核確診TBM：A+找到結(jié)核桿菌或尸解 100%高度可能TBM：A+B+C+D 91.7%很可能TBM：A+(B+C+D)中的2個(gè) 66.7%可能TBM：A+（B+C+D）中的1個(gè) 38.5% 陽性預(yù)測值（PPV）結(jié)核性腦膜炎Ahuja診斷標(biāo)準(zhǔn)A臨床：發(fā)熱頭痛>1結(jié)核性腦膜炎鑒別診斷化膿性腦膜炎病毒性腦膜炎隱球菌性腦膜炎腦膜癌病結(jié)核性腦膜炎鑒別診斷化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎治療抗癆治療聯(lián)合，足量，長療程強(qiáng)化治療期異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇或鏈霉素，四藥合用，療程2月持續(xù)治療期：異煙肼+利福平，持續(xù)9-12月，耐藥可能延長療程。副作用和監(jiān)測：肝酶、末梢神經(jīng)炎激素：指征對(duì)癥：脫水降顱壓、抗癲癇、腦積水引流術(shù)結(jié)核性腦膜炎治療抗癆治療聯(lián)合，足量，長療程結(jié)核性腦膜炎預(yù)后自然病程6-8周死亡合理治療90%恢復(fù)，但25%有后遺癥嬰幼兒和老年人預(yù)后差入院時(shí)意識(shí)障礙、顱神經(jīng)損害、腦脊液蛋白濃度高預(yù)后差其他臟器結(jié)核或粟粒性結(jié)核不影響預(yù)后后遺癥輕重不一結(jié)核性腦膜炎預(yù)后自然病程6-8周死亡單純皰疹病毒性腦炎病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷治療預(yù)后單純皰疹病毒性腦炎病因和發(fā)病機(jī)制單皰腦炎病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病率4-8/10萬單純皰疹病毒（HSV）I型（90%，成人及兒童），II型（10%,新生兒）病機(jī)：病毒直接損害免疫介導(dǎo)損害單皰腦炎病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病率4-8/10萬感染途徑：HSV-1：密切接觸、飛沫（三叉神經(jīng)節(jié)）HSV-2：性接觸、母嬰（骶神經(jīng)節(jié)）在原發(fā)性口咽HSV-1發(fā)作后，通過三叉神經(jīng)或嗅神經(jīng)束直接入侵CNS；大多數(shù)初次感染的患者年齡小于18歲復(fù)發(fā)性HSV-1感染發(fā)作后入侵CNS，被認(rèn)為是病毒再活化后的播散沒有原發(fā)或復(fù)發(fā)性HSV-1感染的CNS感染，被認(rèn)為是CNS內(nèi)潛伏的HSV原位再活化單皰腦炎病因和發(fā)病機(jī)制感染途徑：單皰腦炎病因和發(fā)病機(jī)制單皰腦炎病理部位出血壞死炎性包涵體單皰腦炎病理部位單皰腦炎臨床表現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)癥狀精神行為異常、認(rèn)知障礙意識(shí)障礙癲癇發(fā)作局灶癥狀如輕偏癱、言語障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)感染癥狀發(fā)熱，頭痛前驅(qū)癥狀：上感、皰疹單皰腦炎臨床表現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)癥狀單皰腦炎實(shí)驗(yàn)室檢查腦電圖非特異改變，彌漫性高幅慢波，單或雙側(cè)額、顳區(qū)尖波與棘波影像學(xué)顳葉、額葉局灶改變腦脊液顱壓正常或偏高，腦脊液白細(xì)胞、蛋白輕中度高病原學(xué)HSV抗原PCR，HSV抗體測定病理腦活檢發(fā)現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞核內(nèi)嗜酸性包涵體，或電鏡下發(fā)現(xiàn)HSV病毒顆粒-金標(biāo)準(zhǔn)單皰腦炎實(shí)驗(yàn)室檢查腦電圖非特異改變，彌漫性高幅慢中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染課件單皰腦炎診斷臨床擬診臨床表現(xiàn)：前驅(qū)、感染癥狀、腦實(shí)質(zhì)癥狀腦脊液腦電圖影像學(xué)確診PCR雙份CSF發(fā)現(xiàn)HSV特異性抗體變化腦活檢單皰腦炎診斷臨床擬診單皰腦炎鑒別診斷其他病毒性腦炎帶狀皰疹病毒巨細(xì)胞病毒性乙型病毒腮腺炎病毒麻疹病毒急性播散性腦脊髓炎（ADEM）自身免疫性腦炎單皰腦炎鑒別診斷其他病毒性腦炎單皰腦炎治療抗病毒治療早期、按時(shí)、足療程阿昔洛韋14-21d，靜脈給藥，每8小時(shí)10mg/kg，有效治療阿昔洛韋只對(duì)阻止病毒復(fù)制有效，所以應(yīng)早期給予阿昔洛韋，用于防止病毒的大量復(fù)制以及隨后的CNS損傷不建議口服抗病毒藥物激素對(duì)癥治療抗癲癇降溫治療精神癥狀降顱壓單皰腦炎治療抗病毒治療單皰腦炎預(yù)后不治療死亡率70-80%，阿昔洛韋治療后降至28%預(yù)后取決于意識(shí)狀況患者年齡治療是否及時(shí)后遺癥10%單皰腦炎預(yù)后不治療死亡率70-80%，阿昔洛韋治療ThankyouforyourattensionThankyouforyourattension細(xì)菌性腦膜炎BacterialMeningitis浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王謹(jǐn)細(xì)菌性腦膜炎BacterialMeningitis浙江大學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病定義病原微生物侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的實(shí)質(zhì)、被膜及血管而導(dǎo)致的急性或慢性炎癥。病原微生物病毒，細(xì)菌，真菌，螺旋體，寄生蟲，立克次體和朊蛋白侵犯部位腦炎、脊髓炎、腦脊髓炎；腦膜炎、肌膜炎、腦脊膜炎；腦膜腦炎。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病定義病原微生物侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的實(shí)質(zhì)定義腦膜由三部分組成：軟腦膜Pia、蛛網(wǎng)膜Arachnoid及硬腦膜Dura。腦膜炎是包繞腦和脊髓的組織—柔腦膜Leptomeninges(即軟腦膜和蛛網(wǎng)膜)的炎癥性疾病，表現(xiàn)腦脊液(cerebrospinalfluid,CSF)中的白細(xì)胞數(shù)異常。定義腦膜由三部分組成：軟腦膜Pia、蛛網(wǎng)膜Arachnoi腦膜炎分類感染性，非感染性化膿性septic，非化膿性asepticmeningitis腦膜炎分類感染性，非感染性感染性腦膜炎常見化膿性腦膜炎病毒性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎真菌性腦膜炎…感染性腦膜炎常見化膿性腦膜炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染課件中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染課件化膿性腦膜炎病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷治療預(yù)后化膿性腦膜炎病因和發(fā)病機(jī)制化膿性腦膜炎--病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病率：1.5人/10萬/年病原菌：成年人：肺炎鏈球菌（50%），腦膜炎雙球菌（25%）兒童：流感嗜血桿菌（50%），腦膜炎雙球菌（30%）新生兒：B組鏈球菌(50%)，大腸桿菌（20%）腰穿、腦室引流和顱腦手術(shù)：金葡、綠膿感染途徑血行播散直接擴(kuò)散經(jīng)腦脊液化膿性腦膜炎--病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病率：1.5人/10萬/年社區(qū)獲得性communityacquired-肺炎鏈球菌和腦膜炎奈瑟菌；在年齡超過50-60歲或細(xì)胞介導(dǎo)免疫存在缺陷的患者中主要為李斯特菌衛(wèi)生保健相關(guān)性（醫(yī)源性）healthcareassociated.（nosocomial）-葡萄球菌和需氧的革蘭陰性桿菌

化膿性腦膜炎--病因和發(fā)病機(jī)制社區(qū)獲得性communityacquired-肺炎鏈球菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染課件化膿性腦膜炎--病理大體：大量膿性滲出物，血管擴(kuò)張鏡下：腦膜：炎細(xì)胞浸潤蛛網(wǎng)膜下腔：中性粒細(xì)胞，纖維蛋白滲出物室管膜和脈絡(luò)膜：炎細(xì)胞浸潤，充血腦實(shí)質(zhì)：偶見小膿腫化膿性腦膜炎--病理大體：大量膿性滲出物，血管擴(kuò)張急性細(xì)菌性腦膜炎的典型三聯(lián)征包括發(fā)熱、頸項(xiàng)強(qiáng)直和精神狀態(tài)改變，占44%發(fā)熱95%頸項(xiàng)強(qiáng)直88%精神狀態(tài)改變78%

合并嚴(yán)重而廣泛的頭痛合并化膿性腦膜炎--臨床表現(xiàn)急性細(xì)菌性腦膜炎的典型三聯(lián)征包括發(fā)熱、頸項(xiàng)強(qiáng)直和精神狀態(tài)改變化膿性腦膜炎--臨床表現(xiàn)低溫或發(fā)熱疲軟思睡易激惹高音調(diào)哭叫拒食、吸吮無力嘔吐、腹瀉囟門隆起（1/3)驚厥(40%)成人（包括大兒童）嬰幼兒老年人●嗜睡●意識(shí)遲鈍●無發(fā)熱●多變的腦膜炎癥體征化膿性腦膜炎--臨床表現(xiàn)低溫或發(fā)熱成人（包括大兒童）嬰幼兒老腦脊液檢查血象頭顱MR或CT腦電圖其他：血培養(yǎng)、皮膚瘀點(diǎn)培養(yǎng)化膿性腦膜炎—實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液檢查化膿性腦膜炎—實(shí)驗(yàn)室檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染課件診斷：急性發(fā)病+三聯(lián)征+腦脊液檢查鑒別診斷：病毒性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎隱球菌性腦膜炎化膿性腦膜炎診斷和鑒別診斷診斷：急性發(fā)病+三聯(lián)征+腦脊液檢查化膿性腦膜炎診斷和鑒化膿性腦膜炎抗生素治療原則避免延誤，爭分奪秒在獲取血培養(yǎng)、腦脊液后即刻開始治療選擇最有效的抗生素

使用對(duì)感染微生物有效的殺菌藥物使用能進(jìn)入腦脊液的藥物，因?yàn)檠X屏障可阻止大分子進(jìn)入腦脊液根據(jù)抗菌物質(zhì)的藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)特征，設(shè)計(jì)治療方案以達(dá)到殺菌效力最大化（時(shí)間/濃度依賴性）化膿性腦膜炎抗生素治療原則避免延誤，爭分奪秒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染課件何為足療程肺鏈：10-14d腦膜炎球菌：7d流感嗜血桿菌：至少7d李斯特菌：至少21d，影響腦實(shí)質(zhì)，則6wG-桿菌（克雷白、E.coli）：21d金葡菌：14d何為足療程肺鏈：10-14d激素：地塞米松10-20mg/d×3-5天補(bǔ)液和脫水發(fā)熱驚厥腦積水隔離化膿性腦膜炎—治療：其他激素：地塞米松10-20mg/d×3-5天化膿性腦膜炎—治療化膿性腦膜炎預(yù)后病死率15%后遺癥：智力減退癲癇腦積水化膿性腦膜炎預(yù)后病死率15%結(jié)核性腦膜炎病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷治療預(yù)后結(jié)核性腦膜炎病因和發(fā)病機(jī)制結(jié)核性腦膜炎發(fā)病率—0.35-0.7/10萬/年結(jié)核性腦膜炎發(fā)病率—0.35-0.7/10萬/年結(jié)核性腦膜炎病因和發(fā)病機(jī)制病原菌人型結(jié)核分枝桿菌牛型結(jié)核分枝桿菌感染途徑血行播散淋巴系統(tǒng)播散局部播散結(jié)核性腦膜炎病因和發(fā)病機(jī)制病原菌結(jié)核性腦膜炎病理腦底部滲出物血管炎腦積水結(jié)核性腦膜炎病理腦底部滲出物中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病包括3種臨床類型：腦膜炎、顱內(nèi)結(jié)核瘤和椎管內(nèi)結(jié)核性蛛網(wǎng)膜炎。結(jié)核性腦膜炎患者的臨床表現(xiàn)經(jīng)歷三個(gè)時(shí)期，亞急性病程：

前驅(qū)期：持續(xù)2-3周，以全身不適、倦怠、頭痛、低熱以及人格變化的隱匿起病為特征。

腦膜炎期：表現(xiàn)出更加顯著的神經(jīng)系統(tǒng)特征，例如，腦膜刺激征、持續(xù)性頭痛、嘔吐、嗜睡、意識(shí)模糊及不同程度顱神經(jīng)征和長束征。

麻痹期：隨著疾病迅速加速進(jìn)展而出現(xiàn)；意識(shí)模糊進(jìn)展為昏睡和昏迷、癲癇發(fā)作，且常出現(xiàn)輕偏癱。結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病包括3種臨床類型：腦膜炎、顱內(nèi)結(jié)核瘤和椎管結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)慢性、亞急性、急性腦膜炎共有癥狀顱高壓腦膜刺激征結(jié)核菌相對(duì)有特點(diǎn)的癥狀毒血癥狀：低熱、盜汗、納差、乏力、精神軟腦神經(jīng)損害腦實(shí)質(zhì)損害結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)慢性、亞急性、急性急性的、快速進(jìn)展性的腦膜炎綜合征，與化膿性腦膜炎相似。表現(xiàn)為以人格變化、社交退縮、性欲喪失和記憶障礙為特點(diǎn)的數(shù)月或甚至數(shù)年間緩慢進(jìn)展的癡呆。腦炎樣表現(xiàn)，昏睡、昏迷、驚厥，但不伴明顯的腦膜炎體征。結(jié)核性腦膜炎不典型臨床表現(xiàn)急性的、快速進(jìn)展性的腦膜炎綜合征，與化膿性腦膜炎相似。結(jié)核性結(jié)核性腦膜炎輔助檢查金標(biāo)準(zhǔn)：抗酸染色，結(jié)核菌培養(yǎng)新方法：PCR、ADA、免疫組化、酶聯(lián)免疫腦脊液：常規(guī)、生化影像學(xué)：胸片/CT，腦CT/MRI其他：PPD皮試，血沉，血常規(guī)結(jié)核性腦膜炎輔助檢查金標(biāo)準(zhǔn)：抗酸染色，結(jié)核菌培養(yǎng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的診斷比較困難。腦脊液標(biāo)本的檢查對(duì)于結(jié)核性腦膜炎的早期診斷至關(guān)重要。通常，腦脊液變化表現(xiàn)為腦脊液蛋白升高、葡萄糖濃度降低以及腦脊液單個(gè)核細(xì)胞數(shù)增多。證實(shí)腦脊液中存在抗酸桿菌(AFB)仍是獲得早期診斷最快最有效的方法。推薦至少連續(xù)行3次(一日1次)腰椎穿刺腦脊液樣本行聚合酶鏈(PCR)

結(jié)核性腦膜炎診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的診斷比較困難。結(jié)核性腦膜炎診斷結(jié)核性腦膜炎

Ahuja診斷標(biāo)準(zhǔn)A臨床：發(fā)熱頭痛>14天（必須）；嘔吐/局灶缺失癥狀（不是必須）B腦脊液：1細(xì)胞數(shù)>20（淋巴〉60%），2蛋白>100mg/dl，糖<60%血糖，3墨汁染色（-），腫瘤細(xì)胞（-）C影像學(xué)：有下列2項(xiàng)或以上：1基底池和外側(cè)裂滲出物；2腦積水；3腦梗塞；4腦回強(qiáng)化D顱外結(jié)核確診TBM：A+找到結(jié)核桿菌或尸解 100%高度可能TBM：A+B+C+D 91.7%很可能TBM：A+(B+C+D)中的2個(gè) 66.7%可能TBM：A+（B+C+D）中的1個(gè) 38.5% 陽性預(yù)測值（PPV）結(jié)核性腦膜炎Ahuja診斷標(biāo)準(zhǔn)A臨床：發(fā)熱頭痛>1結(jié)核性腦膜炎鑒別診斷化膿性腦膜炎病毒性腦膜炎隱球菌性腦膜炎腦膜癌病結(jié)核性腦膜炎鑒別診斷化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎治療抗癆治療聯(lián)合，足量，長療程強(qiáng)化治療期異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇或鏈霉素，四藥合用，療程2月持續(xù)治療期：異煙肼+利福平，持續(xù)9-12月，耐藥可能延長療程。副作用和監(jiān)測：肝酶、末梢神經(jīng)炎激素：指征對(duì)癥：脫水降顱壓、抗癲癇、腦積水引流術(shù)結(jié)核性腦膜炎治療抗癆治療聯(lián)合，足量，長療程結(jié)核性腦膜炎預(yù)后自然病程6-8周死亡合理治療90%恢復(fù)，但25%有后遺癥嬰幼兒和老年人預(yù)后差入院時(shí)意識(shí)障礙、顱神經(jīng)損害、腦脊液蛋白濃度高預(yù)后差其他臟器結(jié)核或粟粒性結(jié)核不影響預(yù)后后遺癥輕重不一結(jié)核性腦膜炎預(yù)后自然病程6-8周死亡單純皰疹病毒性腦炎病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷治療預(yù)后單純皰疹病毒性腦炎病因和發(fā)病機(jī)制單皰腦炎病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病率4-8/10萬單純皰疹病毒（HSV）I型（90%，成人及兒童），II型（10%,新生兒）病機(jī)：病毒直接損害免疫介導(dǎo)損害單皰腦炎病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病率4-8/10萬感染途徑：HSV-1：密切接觸、飛沫（三叉神經(jīng)節(jié)）HSV-2：性接觸、母嬰（骶神經(jīng)節(jié)）在原發(fā)性口咽HSV-1發(fā)作后，通過三叉神經(jīng)