毛細(xì)血管滲漏與容量治療山東大學(xué)齊魯醫(yī)院ICU王可富毛細(xì)血管滲漏與容量治療山東大學(xué)齊魯醫(yī)院ICU1內(nèi)容摘要容量不足—ICU病人的常見問題毛細(xì)血管滲漏綜合征容量復(fù)蘇的原則容量復(fù)蘇的藥物治療內(nèi)容摘要容量不足—ICU病人的常見問題2ICU

volumedeficit容量不足immunesuppression免疫抑制ARDSalteredendothelium血管內(nèi)皮改變disturbedhemostasis凝血機(jī)制紊亂Inflammation炎癥MOFalteredhemodynamics血液動(dòng)力學(xué)改變ICUvolumedeficit容量不足immune3容量不足—ICU病人的常見問題重癥感染容量不足創(chuàng)傷高危手術(shù)其他組織器官灌注不足多臟器衰竭休克容量不足—ICU病人的常見問題重癥感染容量不足創(chuàng)傷高危手術(shù)其4tissueischemia組織灌注不足organfailure器官衰竭Kidneys腎臟Intestines胃腸道endotoxineRelease內(nèi)毒素釋放Sepsis感染reducedbloodvolume-

reducedcardiacoutput心輸出量降低-reducedoxygensupply氧供降低inadequatecirculation有效循環(huán)血量不足Vasoconstriction血管收縮inadequateperfusion灌注不足inadequatecapillaryflow毛細(xì)血管流量降低ICU病人和容量不足Lungs呼吸系統(tǒng)tissueischemiaorganfailureKi5（多）

器官衰竭O2供與O2

耗的不均衡導(dǎo)致細(xì)胞破壞O2供給不足O2債大循環(huán)功能障礙

CO微循環(huán)功能障礙（多）器官衰竭O2O2大循環(huán)功能障礙CO微循環(huán)功能障礙6毛細(xì)血管滲漏綜合征毛細(xì)血管滲漏綜合征7毛細(xì)血管滲漏綜合征

（CapillaryLeakSyndrome，CLS）

毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管通透性增高，造成間質(zhì)水腫（如肺泡水腫，氣體交換受限），組織缺氧又加重毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，形成惡性循環(huán)，引起器官功能障礙,稱CLS(CapillaryLeakSyndrome).CLS主要表現(xiàn)：全身水腫，血液濃縮，低蛋白血癥，單克隆IgG蛋白病.毛細(xì)血管滲漏綜合征

（CapillaryLeakSynd8CLS形成的病因：

CLS可見于嚴(yán)重?fù)p傷、敗血癥、ARDS、燒傷、體外循環(huán)手術(shù)、再灌注損傷等。CLS形成的病因：CLS可見于嚴(yán)重?fù)p傷9組織損傷導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏：血管活性和炎性介質(zhì)釋放局部血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加水腫，影響吻合口愈合。組織損傷導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏：血管活性和炎性介質(zhì)釋放10敗血癥時(shí)的脈管系統(tǒng)組織細(xì)胞組織間隙毛細(xì)血管細(xì)胞內(nèi)液組織間液40%15%血漿5%毛細(xì)血管滲漏敗血癥時(shí)的脈管系統(tǒng)組織細(xì)胞組織間隙毛細(xì)血管細(xì)胞內(nèi)液組織間液411

內(nèi)皮間連接分離，細(xì)胞間連接分離，使血漿白蛋白及其余物質(zhì)滲出血管間隙，從而導(dǎo)致組織水腫.

電鏡掃描照片:正常的內(nèi)皮細(xì)胞連接電鏡掃描照片:給予P物質(zhì)后1分鐘內(nèi)皮間連接分離，細(xì)胞間連接分離，使血漿白蛋白及其12毛細(xì)血管滲漏的危害：

是創(chuàng)傷、燒傷或感染造成的局部炎性改變，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生多器官功能障礙。在手術(shù)、感染導(dǎo)致的死亡患者中，都可以通過白蛋白標(biāo)記方法觀察到迅速加重的毛細(xì)血管滲漏現(xiàn)象。毛細(xì)血管滲漏的危害：是創(chuàng)傷、燒傷或感染造成的局部13毛細(xì)血管滲漏的后果：

血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷造成的毛細(xì)血管通透性增加，并由此導(dǎo)致的蛋白性肺泡水腫是ARDS形成的新的病理基礎(chǔ)。毛細(xì)血管滲漏的后果：血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷造成的毛細(xì)血14容量復(fù)蘇的原則容量復(fù)蘇的原則15首要治療目標(biāo)：盡快恢復(fù)正常血容量。治療的目的：

改善和優(yōu)化循環(huán)功能、氧輸送的指標(biāo)，防止臟器功能衰竭。容量復(fù)蘇是改善組織缺血缺氧關(guān)鍵措施首要治療目標(biāo)：盡快恢復(fù)正常血容量。治療的目的：改善和優(yōu)16Hct紅細(xì)胞壓積25%-30%，血紅蛋白8-10g攜氧能力最高氧輸送DO2CaO2(血氧含量)HRSaO2前負(fù)荷心肌收縮力1/后負(fù)荷CO(心排血量)×SIHb××保證有效循環(huán)血量血液稀釋紅細(xì)胞機(jī)械通氣正性肌力藥生理代償Hct紅細(xì)胞壓積25%-30%，血紅蛋白8-10g攜氧17液體治療液體治療是臨床上最常見的一種治療手段，其輸注種類、量和速度皆因患者的身體狀況、所患疾病以及體內(nèi)水、電解質(zhì)的平衡狀態(tài)而不同液體治療液體治療是臨床上最常見的一種治療手段，其輸注種類、量18補(bǔ)充有效循環(huán)血容量減輕組織水腫維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡特殊用藥的給予（能量、氮源、維生素、微量元素等）液體治療目的補(bǔ)充有效循環(huán)血容量液體治療目的19液體治療對(duì)術(shù)后病人的意義手術(shù)勢(shì)必給病人帶來體液分布或容量的改變手術(shù)后病人不都需要營(yíng)養(yǎng)的治療，但一定需要液體治療液體治療對(duì)術(shù)后病人的意義手術(shù)勢(shì)必給病人帶來體液分布或容量的改20容量復(fù)蘇的藥物治療容量復(fù)蘇的藥物治療21理想的容量復(fù)蘇液體特點(diǎn)迅速補(bǔ)充丟失的血容量保證足夠的血管內(nèi)停留時(shí)間改善血液動(dòng)力學(xué)改善血液流變學(xué)改善微循環(huán)改善氧供/器官功能安全性好來源可靠，保存和使用方便理想的容量復(fù)蘇液體特點(diǎn)迅速補(bǔ)充丟失的血容量22

晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液容量復(fù)蘇的常用液體

天然膠體全血新鮮凍干血漿白蛋白

人工膠體羥乙基淀粉右旋糖酐明膠晶體溶液容量復(fù)蘇的常用液體天然膠體人23補(bǔ)液制品的生化特性

晶體

明膠

白蛋白

羥乙基淀粉 030000Da68000Da70-250000Da濃度0%濃度3.5%濃度5%濃度6%/10%體內(nèi)分子量 體內(nèi)分子量體內(nèi)分子量體內(nèi)分子量補(bǔ)液制品的生化特性 晶體明膠24堵漏需要特定大小和形狀范圍的大分子；形狀也堵漏需要特定大小和形狀范圍的大分子是至關(guān)重要的，例如，纖維蛋白原分子量大約為400KD，但形狀如針形，不適合堵漏，而HES分子如球形，效果較好；如果分子有較多的分支結(jié)構(gòu)，即使較小的分子也可有較好的堵漏效果，例如糖原。但又因?yàn)樘窃隗w內(nèi)降解迅速，效果并不如意。羥乙基淀粉阻止毛細(xì)血管滲漏堵漏需要特定大小和形狀范圍的大分子；羥乙基淀粉阻止毛細(xì)血管滲25羥乙基淀粉預(yù)防毛細(xì)血管漏的可能機(jī)制物理化學(xué)作用 改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，改善微循環(huán)生物化學(xué)作用 調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)，抑制內(nèi)皮細(xì)胞的激活（防止中性粒細(xì)胞黏附）羥乙基淀粉預(yù)防毛細(xì)血管漏的可能機(jī)制物理化學(xué)作用26毛細(xì)血管漏普遍發(fā)生于ICU病人，常常引起器官衰竭的發(fā)生，導(dǎo)致病人的死亡。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床試驗(yàn)證明HES（200／130）可有效防堵毛細(xì)血管漏，較其他膠體更為有效。毛細(xì)血管漏普遍發(fā)生于ICU病人，常常引起器官衰竭的發(fā)生，導(dǎo)27補(bǔ)充每日生理所需液體量(晶體)補(bǔ)充組織間隙和細(xì)胞內(nèi)間隙的損失量(晶體)利尿(晶體)維持正常血容量和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(膠體)維持血漿膠體滲透壓(膠體)增加微血管血流量(膠體)預(yù)防/減輕基鏈系統(tǒng)的激活和創(chuàng)傷誘發(fā)的凝血功能增強(qiáng)(膠體)預(yù)防自由基引起的細(xì)胞損傷(膠體)保證組織細(xì)胞氧供(膠體+紅細(xì)胞)不同液體治療的臨床目的

Haljam?e.IntJIntensCare1999;6(1):20-30.補(bǔ)充每日生理所需液體量(晶體)不同液體治療的臨床目的

H28容量復(fù)蘇：膠體液優(yōu)于晶體液15％0.8升0.2升≈1升1升晶體1升膠體細(xì)胞內(nèi)40％40％細(xì)胞內(nèi)血管內(nèi)間質(zhì)5％容量復(fù)蘇：膠體液優(yōu)于晶體液15％0.8升0.2升≈1升29血液制品不可單純用于擴(kuò)充血容量

擴(kuò)容效果不理想

全血的增量效力僅76%，血液動(dòng)力學(xué)改善效果并不理想全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注并發(fā)危險(xiǎn)性大

病原體傳播：HCV,HBV,HIV輸血反應(yīng)(Ahnefeld1965)血液制品不可單純用于擴(kuò)充血容量擴(kuò)容效果不理想(Ahnef30白蛋白不是容量復(fù)蘇的最佳選擇

多項(xiàng)研究置疑白蛋白的輸注的價(jià)值白蛋白與其它膠體相比沒有顯示特殊優(yōu)勢(shì)費(fèi)用昂貴白蛋白不是容量復(fù)蘇的最佳選擇

多項(xiàng)研究置疑白蛋白的輸注的價(jià)值31使用白蛋白后的存活情況同對(duì)照組相比沒有優(yōu)勢(shì)，甚至死亡率上升–隨機(jī)對(duì)照臨床研究的薈萃分析

-WilkesMetalAnnMed2001-手術(shù)或創(chuàng)傷 87 650 78 689 1.12 (0.85to1.46) 燒傷 24 95 15 102 1.76 (0.97to3.17) 低白蛋白血癥 27 184 17 173 1.59 (0.91to2.78) 高風(fēng)險(xiǎn)新生兒 36 152 30 152 1.19 (0.78to1.81) 腹腔積夜 49 185 54 188 0.93 (0.67to1.28) 其他 50 190 58 198 0.91 (0.67to1.22) 合計(jì)臨床研究死亡率白蛋白組對(duì)照組死亡數(shù)總數(shù)死亡數(shù)總數(shù)相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)白蛋白優(yōu)勢(shì)對(duì)照組優(yōu)勢(shì)10-110+1100相對(duì)危險(xiǎn)度使用白蛋白后的存活情況同對(duì)照組相比沒有優(yōu)勢(shì)，甚至死亡率上升32BrMedJ317:235-240,1998薈萃分析發(fā)表后對(duì)英國(guó)醫(yī)務(wù)界的影響8007006005004003002001000JanJulJanJulJanJulJanJulJanJulJanJul199319941995199619971998年白蛋白ScottishNationalBloodTransfusionServiceTotalBioProductsLaboratoryTotal4.5%白蛋白20%白蛋白PaperinBMJBrMedJ317:235-240,1998薈萃分33白蛋白的使用既增加了費(fèi)用，又增加了危險(xiǎn)性

白蛋白是一種血制品.

從安全性方面考慮，白蛋白可能引起供體和受體之間的疾病傳染.

使用白蛋白必須防范血液傳播疾病.供體患者HIV,HepatitisB,HepatitisC,HTLV,瘋牛病,梅毒,瘧疾等白蛋白包裝瓶上的標(biāo)簽總是會(huì)申明不能完全排除使用該制劑后引起感染的可能.白蛋白的使用既增加了費(fèi)用，又增加了危險(xiǎn)性白蛋白是一種血制品34G.Quinlanetal.CritCareMed2004;32:755-759“在血漿鐵動(dòng)員和/或超載情況下，血纖維蛋白溶酶會(huì)功能異常（ARDS時(shí)），白蛋白會(huì)作為一種前氧化劑通過氧化還原循環(huán)鐵參與感染前過程“G.Quinlanetal.“在血漿鐵動(dòng)員和/或超載情況35關(guān)于Cochrane白蛋白薈萃分析的評(píng)論BrMedJ317:235-240,1998多位評(píng)論員質(zhì)疑白蛋白的輸注甚至有評(píng)論建議放棄白蛋白的使用，除非用于臨床研究白蛋白與其它膠體相比沒有顯示特殊優(yōu)勢(shì)費(fèi)用昂貴（每挽救1個(gè)生命，白蛋白都要比林格氏液多花33倍的費(fèi)用）關(guān)于Cochrane白蛋白薈萃分析的評(píng)論BrMedJ336晶體液

晶體液:

細(xì)胞外間隙擴(kuò)容劑

血漿擴(kuò)容作用有限

維持尿量

降低血漿膠體滲透壓

電解質(zhì)含量范圍

價(jià)格便宜!晶體液晶體液:

細(xì)胞外間隙擴(kuò)容劑

血漿擴(kuò)容作37晶體液跨半透膜自由分布血漿擴(kuò)容<輸入的容量快速排除體外擴(kuò)充細(xì)胞外液:擴(kuò)充血漿4:1擴(kuò)容作用時(shí)間有限

(±90min)晶體液38生理鹽水符合生理嗎??0.9%鹽水是等張的嗎?正常血漿滲透壓

280~290mOsm/l0.9%鹽水=154x2=308mOsm/l它符合生理學(xué)的嗎?pH=6.35氯離子負(fù)荷可引起酸中毒不符合生理的鹽水?生理鹽水符合生理嗎??39等張晶體液將晶體液加入血管內(nèi)間隙部分?jǐn)U充血管內(nèi)和血管外間隙細(xì)胞外液血管間隙細(xì)胞外液血管間隙ktkt

250ml.min-1Svensenetal,BrJAnaesth,1999等張晶體液將晶體液加入血管內(nèi)間隙部分?jǐn)U充血管內(nèi)和血管外間隙細(xì)400.8L0.2L組織間隙血漿晶體液1L晶體的效能比較有限，為補(bǔ)償血液丟失維持正常的血容量需要輸注的量為失血量的5倍。且失血繼續(xù)增多時(shí)，為維持血容量而需要的晶體液會(huì)呈指數(shù)上升。輸晶體液后的液體分布0.8L0.2L組織間隙血漿晶體液1L晶體的效能比較有限，為41晶體液與膠體液

用于血液稀釋Hankeln,CritCareMed,1989晶體液與膠體液

用于血液稀釋Hankeln,CritCa42晶體液不適宜于擴(kuò)充血漿容量擴(kuò)容效力低下(30%)，維持時(shí)間太短，必須大量輸入大量輸入易導(dǎo)致組織水腫不能真正改善決定組織細(xì)胞氧供的全身微循環(huán)的灌注，尤其是重要臟器的微循環(huán)。危重患者或大手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后器官衰竭的機(jī)會(huì)大大增加。低血容量引起的組織間隙脫水，治療的根本在于使用擴(kuò)容效力強(qiáng)的液體盡快恢復(fù)正常血容量。晶體液應(yīng)該用于組織水化，糾正非低血容量引起的組織間隙脫水。晶體液不適宜于擴(kuò)充血漿容量擴(kuò)容效力低下(30%)，維持時(shí)間太43膠體溶液---容量補(bǔ)充擴(kuò)容效果好，增加血容量，快速恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)輸入量少，組織水腫少增加心輸出量和DO2過敏、價(jià)格比較昂貴膠體溶液---容量補(bǔ)充擴(kuò)容效果好，增加血容量，快速恢復(fù)血流動(dòng)44等張膠體液將等張膠體液加入到血管內(nèi)間隙主要擴(kuò)充血管內(nèi)間隙細(xì)胞外液血管間隙血管間隙細(xì)胞外液等張膠體液將等張膠體液加入到血管內(nèi)間隙主要擴(kuò)充血管內(nèi)間隙細(xì)胞45使用膠體液的益處輸入量少組織水腫少快速充分地恢復(fù)全身循環(huán)和微循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)，更好地改善組織氧合使用膠體液的益處輸入量少46術(shù)后膠體治療改善微循環(huán)

大手術(shù)病人2-3天500-1000ml 賀斯/萬汶此外根據(jù)每日引流量，等量補(bǔ)充賀斯或萬汶推薦的膠體治療方案術(shù)后膠體治療推薦的膠體治療方案47術(shù)后膠體治療改善循環(huán)血壓

一般手術(shù)病人(例如，膽囊手術(shù)）2天500ml 賀斯/萬汶推薦的膠體治療方案此外根據(jù)每日引流量，等量補(bǔ)充賀斯或萬汶術(shù)后膠體治療推薦的膠體治療方案此外根據(jù)每日引流量，等量補(bǔ)充賀48血液制品不可單純用于擴(kuò)充血容量擴(kuò)容效果不理想全血的血漿增量效力僅76%，血液動(dòng)力學(xué)改善效果并不理想(Ahnefeld1965)全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注并發(fā)危險(xiǎn)性大病原體傳播：HCV,HBV,HIV輸血反應(yīng)血液制品不可單純用于擴(kuò)充血容量擴(kuò)容效果不理想49高張溶液將高張溶液加入到血管內(nèi)間隙擴(kuò)充血管內(nèi)間隙減少細(xì)胞外液細(xì)胞外液血管間隙血管間隙細(xì)胞外液高張溶液將高張溶液加入到血管內(nèi)間隙擴(kuò)充血管內(nèi)間隙減少細(xì)胞外液50用5%GS補(bǔ)充

當(dāng)葡萄糖液注入血管內(nèi)時(shí)，其中的葡萄糖參與了機(jī)體的新陳代謝，只剩下自由水的成分。當(dāng)這些自由水進(jìn)入到血管內(nèi)時(shí)，它們將按照細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間的比例關(guān)系重新分配，最終達(dá)到一個(gè)新的平衡。組織間液血漿細(xì)胞內(nèi)液用5%GS補(bǔ)充當(dāng)葡萄糖液注入血管內(nèi)時(shí)，其中的葡萄51血漿液體增加>血管外液體增加細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿

白蛋白羥乙基淀粉膠體液血漿液體增加>血管外液體增加細(xì)胞內(nèi)液52正常血容量紅細(xì)胞水白蛋白間隙內(nèi)皮細(xì)胞低血容量嚴(yán)重低血容量時(shí)使用晶體紅細(xì)胞水白蛋白內(nèi)皮細(xì)胞晶體液晶體液正常血容量紅細(xì)胞水白蛋白間隙內(nèi)皮細(xì)胞低血容量嚴(yán)重低血容量時(shí)使53嚴(yán)重低血容量時(shí)補(bǔ)充白蛋白白蛋白白蛋白嚴(yán)重低血容量時(shí)補(bǔ)充白蛋白白蛋白白蛋白54嚴(yán)重低血容量時(shí)補(bǔ)充羥乙基淀粉紅細(xì)胞水白蛋白內(nèi)皮細(xì)胞羥乙基淀粉羥乙基淀粉嚴(yán)重低血容量時(shí)補(bǔ)充羥乙基淀粉紅細(xì)胞水白蛋白內(nèi)皮細(xì)胞羥乙基淀粉55THANKYOU!THANKYOU!56毛細(xì)血管滲漏與容量治療山東大學(xué)齊魯醫(yī)院ICU王可富毛細(xì)血管滲漏與容量治療山東大學(xué)齊魯醫(yī)院ICU57內(nèi)容摘要容量不足—ICU病人的常見問題毛細(xì)血管滲漏綜合征容量復(fù)蘇的原則容量復(fù)蘇的藥物治療內(nèi)容摘要容量不足—ICU病人的常見問題58ICU

volumedeficit容量不足immunesuppression免疫抑制ARDSalteredendothelium血管內(nèi)皮改變disturbedhemostasis凝血機(jī)制紊亂Inflammation炎癥MOFalteredhemodynamics血液動(dòng)力學(xué)改變ICUvolumedeficit容量不足immune59容量不足—ICU病人的常見問題重癥感染容量不足創(chuàng)傷高危手術(shù)其他組織器官灌注不足多臟器衰竭休克容量不足—ICU病人的常見問題重癥感染容量不足創(chuàng)傷高危手術(shù)其60tissueischemia組織灌注不足organfailure器官衰竭Kidneys腎臟Intestines胃腸道endotoxineRelease內(nèi)毒素釋放Sepsis感染reducedbloodvolume-

reducedcardiacoutput心輸出量降低-reducedoxygensupply氧供降低inadequatecirculation有效循環(huán)血量不足Vasoconstriction血管收縮inadequateperfusion灌注不足inadequatecapillaryflow毛細(xì)血管流量降低ICU病人和容量不足Lungs呼吸系統(tǒng)tissueischemiaorganfailureKi61（多）

器官衰竭O2供與O2

耗的不均衡導(dǎo)致細(xì)胞破壞O2供給不足O2債大循環(huán)功能障礙

CO微循環(huán)功能障礙（多）器官衰竭O2O2大循環(huán)功能障礙CO微循環(huán)功能障礙62毛細(xì)血管滲漏綜合征毛細(xì)血管滲漏綜合征63毛細(xì)血管滲漏綜合征

（CapillaryLeakSyndrome，CLS）

毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管通透性增高，造成間質(zhì)水腫（如肺泡水腫，氣體交換受限），組織缺氧又加重毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，形成惡性循環(huán)，引起器官功能障礙,稱CLS(CapillaryLeakSyndrome).CLS主要表現(xiàn)：全身水腫，血液濃縮，低蛋白血癥，單克隆IgG蛋白病.毛細(xì)血管滲漏綜合征

（CapillaryLeakSynd64CLS形成的病因：

CLS可見于嚴(yán)重?fù)p傷、敗血癥、ARDS、燒傷、體外循環(huán)手術(shù)、再灌注損傷等。CLS形成的病因：CLS可見于嚴(yán)重?fù)p傷65組織損傷導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏：血管活性和炎性介質(zhì)釋放局部血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加水腫，影響吻合口愈合。組織損傷導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏：血管活性和炎性介質(zhì)釋放66敗血癥時(shí)的脈管系統(tǒng)組織細(xì)胞組織間隙毛細(xì)血管細(xì)胞內(nèi)液組織間液40%15%血漿5%毛細(xì)血管滲漏敗血癥時(shí)的脈管系統(tǒng)組織細(xì)胞組織間隙毛細(xì)血管細(xì)胞內(nèi)液組織間液467

內(nèi)皮間連接分離，細(xì)胞間連接分離，使血漿白蛋白及其余物質(zhì)滲出血管間隙，從而導(dǎo)致組織水腫.

電鏡掃描照片:正常的內(nèi)皮細(xì)胞連接電鏡掃描照片:給予P物質(zhì)后1分鐘內(nèi)皮間連接分離，細(xì)胞間連接分離，使血漿白蛋白及其68毛細(xì)血管滲漏的危害：

是創(chuàng)傷、燒傷或感染造成的局部炎性改變，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生多器官功能障礙。在手術(shù)、感染導(dǎo)致的死亡患者中，都可以通過白蛋白標(biāo)記方法觀察到迅速加重的毛細(xì)血管滲漏現(xiàn)象。毛細(xì)血管滲漏的危害：是創(chuàng)傷、燒傷或感染造成的局部69毛細(xì)血管滲漏的后果：

血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷造成的毛細(xì)血管通透性增加，并由此導(dǎo)致的蛋白性肺泡水腫是ARDS形成的新的病理基礎(chǔ)。毛細(xì)血管滲漏的后果：血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷造成的毛細(xì)血70容量復(fù)蘇的原則容量復(fù)蘇的原則71首要治療目標(biāo)：盡快恢復(fù)正常血容量。治療的目的：

改善和優(yōu)化循環(huán)功能、氧輸送的指標(biāo)，防止臟器功能衰竭。容量復(fù)蘇是改善組織缺血缺氧關(guān)鍵措施首要治療目標(biāo)：盡快恢復(fù)正常血容量。治療的目的：改善和優(yōu)72Hct紅細(xì)胞壓積25%-30%，血紅蛋白8-10g攜氧能力最高氧輸送DO2CaO2(血氧含量)HRSaO2前負(fù)荷心肌收縮力1/后負(fù)荷CO(心排血量)×SIHb××保證有效循環(huán)血量血液稀釋紅細(xì)胞機(jī)械通氣正性肌力藥生理代償Hct紅細(xì)胞壓積25%-30%，血紅蛋白8-10g攜氧73液體治療液體治療是臨床上最常見的一種治療手段，其輸注種類、量和速度皆因患者的身體狀況、所患疾病以及體內(nèi)水、電解質(zhì)的平衡狀態(tài)而不同液體治療液體治療是臨床上最常見的一種治療手段，其輸注種類、量74補(bǔ)充有效循環(huán)血容量減輕組織水腫維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡特殊用藥的給予（能量、氮源、維生素、微量元素等）液體治療目的補(bǔ)充有效循環(huán)血容量液體治療目的75液體治療對(duì)術(shù)后病人的意義手術(shù)勢(shì)必給病人帶來體液分布或容量的改變手術(shù)后病人不都需要營(yíng)養(yǎng)的治療，但一定需要液體治療液體治療對(duì)術(shù)后病人的意義手術(shù)勢(shì)必給病人帶來體液分布或容量的改76容量復(fù)蘇的藥物治療容量復(fù)蘇的藥物治療77理想的容量復(fù)蘇液體特點(diǎn)迅速補(bǔ)充丟失的血容量保證足夠的血管內(nèi)停留時(shí)間改善血液動(dòng)力學(xué)改善血液流變學(xué)改善微循環(huán)改善氧供/器官功能安全性好來源可靠，保存和使用方便理想的容量復(fù)蘇液體特點(diǎn)迅速補(bǔ)充丟失的血容量78

晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液容量復(fù)蘇的常用液體

天然膠體全血新鮮凍干血漿白蛋白

人工膠體羥乙基淀粉右旋糖酐明膠晶體溶液容量復(fù)蘇的常用液體天然膠體人79補(bǔ)液制品的生化特性

晶體

明膠

白蛋白

羥乙基淀粉 030000Da68000Da70-250000Da濃度0%濃度3.5%濃度5%濃度6%/10%體內(nèi)分子量 體內(nèi)分子量體內(nèi)分子量體內(nèi)分子量補(bǔ)液制品的生化特性 晶體明膠80堵漏需要特定大小和形狀范圍的大分子；形狀也堵漏需要特定大小和形狀范圍的大分子是至關(guān)重要的，例如，纖維蛋白原分子量大約為400KD，但形狀如針形，不適合堵漏，而HES分子如球形，效果較好；如果分子有較多的分支結(jié)構(gòu)，即使較小的分子也可有較好的堵漏效果，例如糖原。但又因?yàn)樘窃隗w內(nèi)降解迅速，效果并不如意。羥乙基淀粉阻止毛細(xì)血管滲漏堵漏需要特定大小和形狀范圍的大分子；羥乙基淀粉阻止毛細(xì)血管滲81羥乙基淀粉預(yù)防毛細(xì)血管漏的可能機(jī)制物理化學(xué)作用 改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，改善微循環(huán)生物化學(xué)作用 調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)，抑制內(nèi)皮細(xì)胞的激活（防止中性粒細(xì)胞黏附）羥乙基淀粉預(yù)防毛細(xì)血管漏的可能機(jī)制物理化學(xué)作用82毛細(xì)血管漏普遍發(fā)生于ICU病人，常常引起器官衰竭的發(fā)生，導(dǎo)致病人的死亡。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床試驗(yàn)證明HES（200／130）可有效防堵毛細(xì)血管漏，較其他膠體更為有效。毛細(xì)血管漏普遍發(fā)生于ICU病人，常常引起器官衰竭的發(fā)生，導(dǎo)83補(bǔ)充每日生理所需液體量(晶體)補(bǔ)充組織間隙和細(xì)胞內(nèi)間隙的損失量(晶體)利尿(晶體)維持正常血容量和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(膠體)維持血漿膠體滲透壓(膠體)增加微血管血流量(膠體)預(yù)防/減輕基鏈系統(tǒng)的激活和創(chuàng)傷誘發(fā)的凝血功能增強(qiáng)(膠體)預(yù)防自由基引起的細(xì)胞損傷(膠體)保證組織細(xì)胞氧供(膠體+紅細(xì)胞)不同液體治療的臨床目的

Haljam?e.IntJIntensCare1999;6(1):20-30.補(bǔ)充每日生理所需液體量(晶體)不同液體治療的臨床目的

H84容量復(fù)蘇：膠體液優(yōu)于晶體液15％0.8升0.2升≈1升1升晶體1升膠體細(xì)胞內(nèi)40％40％細(xì)胞內(nèi)血管內(nèi)間質(zhì)5％容量復(fù)蘇：膠體液優(yōu)于晶體液15％0.8升0.2升≈1升85血液制品不可單純用于擴(kuò)充血容量

擴(kuò)容效果不理想

全血的增量效力僅76%，血液動(dòng)力學(xué)改善效果并不理想全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注并發(fā)危險(xiǎn)性大

病原體傳播：HCV,HBV,HIV輸血反應(yīng)(Ahnefeld1965)血液制品不可單純用于擴(kuò)充血容量擴(kuò)容效果不理想(Ahnef86白蛋白不是容量復(fù)蘇的最佳選擇

多項(xiàng)研究置疑白蛋白的輸注的價(jià)值白蛋白與其它膠體相比沒有顯示特殊優(yōu)勢(shì)費(fèi)用昂貴白蛋白不是容量復(fù)蘇的最佳選擇

多項(xiàng)研究置疑白蛋白的輸注的價(jià)值87使用白蛋白后的存活情況同對(duì)照組相比沒有優(yōu)勢(shì)，甚至死亡率上升–隨機(jī)對(duì)照臨床研究的薈萃分析

-WilkesMetalAnnMed2001-手術(shù)或創(chuàng)傷 87 650 78 689 1.12 (0.85to1.46) 燒傷 24 95 15 102 1.76 (0.97to3.17) 低白蛋白血癥 27 184 17 173 1.59 (0.91to2.78) 高風(fēng)險(xiǎn)新生兒 36 152 30 152 1.19 (0.78to1.81) 腹腔積夜 49 185 54 188 0.93 (0.67to1.28) 其他 50 190 58 198 0.91 (0.67to1.22) 合計(jì)臨床研究死亡率白蛋白組對(duì)照組死亡數(shù)總數(shù)死亡數(shù)總數(shù)相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)白蛋白優(yōu)勢(shì)對(duì)照組優(yōu)勢(shì)10-110+1100相對(duì)危險(xiǎn)度使用白蛋白后的存活情況同對(duì)照組相比沒有優(yōu)勢(shì)，甚至死亡率上升88BrMedJ317:235-240,1998薈萃分析發(fā)表后對(duì)英國(guó)醫(yī)務(wù)界的影響8007006005004003002001000JanJulJanJulJanJulJanJulJanJulJanJul199319941995199619971998年白蛋白ScottishNationalBloodTransfusionServiceTotalBioProductsLaboratoryTotal4.5%白蛋白20%白蛋白PaperinBMJBrMedJ317:235-240,1998薈萃分89白蛋白的使用既增加了費(fèi)用，又增加了危險(xiǎn)性

白蛋白是一種血制品.

從安全性方面考慮，白蛋白可能引起供體和受體之間的疾病傳染.

使用白蛋白必須防范血液傳播疾病.供體患者HIV,HepatitisB,HepatitisC,HTLV,瘋牛病,梅毒,瘧疾等白蛋白包裝瓶上的標(biāo)簽總是會(huì)申明不能完全排除使用該制劑后引起感染的可能.白蛋白的使用既增加了費(fèi)用，又增加了危險(xiǎn)性白蛋白是一種血制品90G.Quinlanetal.CritCareMed2004;32:755-759“在血漿鐵動(dòng)員和/或超載情況下，血纖維蛋白溶酶會(huì)功能異常（ARDS時(shí)），白蛋白會(huì)作為一種前氧化劑通過氧化還原循環(huán)鐵參與感染前過程“G.Quinlanetal.“在血漿鐵動(dòng)員和/或超載情況91關(guān)于Cochrane白蛋白薈萃分析的評(píng)論BrMedJ317:235-240,1998多位評(píng)論員質(zhì)疑白蛋白的輸注甚至有評(píng)論建議放棄白蛋白的使用，除非用于臨床研究白蛋白與其它膠體相比沒有顯示特殊優(yōu)勢(shì)費(fèi)用昂貴（每挽救1個(gè)生命，白蛋白都要比林格氏液多花33倍的費(fèi)用）關(guān)于Cochrane白蛋白薈萃分析的評(píng)論BrMedJ392晶體液

晶體液:

細(xì)胞外間隙擴(kuò)容劑

血漿擴(kuò)容作用有限

維持尿量

降低血漿膠體滲透壓

電解質(zhì)含量范圍

價(jià)格便宜!晶體液晶體液:

細(xì)胞外間隙擴(kuò)容劑

血漿擴(kuò)容作93晶體液跨半透膜自由分布血漿擴(kuò)容<輸入的容量快速排除體外擴(kuò)充細(xì)胞外液:擴(kuò)充血漿4:1擴(kuò)容作用時(shí)間有限

(±90min)晶體液94生理鹽水符合生理嗎??0.9%鹽水是等張的嗎?正常血漿滲透壓

280~290mOsm/l0.9%鹽水=154x2=308mOsm/l它符合生理學(xué)的嗎?pH=6.35氯離子負(fù)荷可引起酸中毒不符合生理的鹽水?生理鹽水符合生理嗎??95等張晶體液將晶體液加入血管內(nèi)間隙部分?jǐn)U充血管內(nèi)和血管外間隙細(xì)胞外液血管間隙細(xì)胞外液血管間隙ktkt

250ml.min-1Svensenetal,BrJAnaesth,1999等張晶體液將晶體液加入血管內(nèi)間隙部分?jǐn)U充血管內(nèi)和血管外間隙細(xì)960.8L0.2L組織間隙血漿晶體液1L晶體的效能比較有限，為補(bǔ)償血液丟失維持正常的血容量需要輸注的量為失血量的5倍。且失血繼續(xù)增多時(shí)，為維持血容量而需要的晶體液會(huì)呈指數(shù)上升。輸晶體液后的液體分布0.8L0.2L組織間隙血漿晶體液1L晶體的效能比較有限，為97晶體液與膠體液

用于血液稀釋Hankeln,