福州和睦佳婦產(chǎn)醫(yī)院2014年4月17日新農(nóng)合醫(yī)療政策、業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)新農(nóng)合醫(yī)療培訓(xùn)很貴，但不培訓(xùn)更貴。---松下幸之助培訓(xùn)很貴，2一、福州市新農(nóng)合運行情況二、福州市新農(nóng)合補償政策的主要內(nèi)容三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范主要內(nèi)容一、福州市新農(nóng)合運行情況主要內(nèi)容（一）制度覆蓋情況1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療是“全民醫(yī)?！斌w系的重要組成部分。2、目前福州市有農(nóng)業(yè)人口的10個縣（市）區(qū)已全面建立新農(nóng)合制度。三城區(qū)：倉山、晉安、馬尾兩個縣級市：福清、長樂五個縣：閩侯、連江、永泰、閩清、羅源一、福州市新農(nóng)合運行情況（一）制度覆蓋情況一、福州市新農(nóng)合運行情況（二）參合情況參合人數(shù)：336萬人，參合率：99.3%。其中：倉山區(qū)近3萬人，主要是城門、蓋山鎮(zhèn)；閩侯縣48萬人，靠近倉山區(qū)的人口占絕大多數(shù)；長樂市50萬人（遠的鄉(xiāng)鎮(zhèn)1個小時，快的20分鐘左右）。

一、福州市新農(nóng)合運行情況（二）參合情況一、福州市新農(nóng)合運行情況（三）籌資標準：2011年人均籌資標準250元，其中政府補助220元、個人繳費30元，共籌集8.4億元；2012年人均籌資標準310元，其中政府補助260元、個人繳費50元，共籌集10.2億元。（三）籌資標準：6（三）住院補償情況1、福州市參合農(nóng)民醫(yī)療消費情況：2011年，全市參合農(nóng)民在各級定點醫(yī)療機構(gòu)住院23.79萬人次，醫(yī)療消費總額達16.99億元。2011年，全市參合農(nóng)民縣外住院人次占比36.3%，縣外住院新農(nóng)合補償基金支出占比達61.74%。

結(jié)論：我市參合農(nóng)民醫(yī)療消費市場龐大，新增市級定點醫(yī)療機構(gòu)要借助優(yōu)質(zhì)服務(wù)占領(lǐng)市場。一、福州市新農(nóng)合運行情況（三）住院補償情況一、福州市新農(nóng)合運行情況2、市級新農(nóng)合定點醫(yī)院主要指標：2011年，我市參合農(nóng)民在13家市級定點醫(yī)院次均住院費用在2420～15556元不等，次均住院費用較上年同期增幅僅為1.56%，平均藥占比37.26%，實際補償比39.14%，目錄外藥品費用占比27.53%（要求三級醫(yī)院控制在20%以內(nèi)，市級醫(yī)院控制在15%以內(nèi)，超控單位接受調(diào)查和處理）。一、福州市新農(nóng)合運行情況2、市級新農(nóng)合定點醫(yī)院主要指標：一、福州市新農(nóng)合運行情況門診特殊病種范圍如下：（1）甲類門診特殊病種（15種，必須納入補償范圍）惡性腫瘤（含白血病，化學治療和放射治療）；重癥尿毒癥透析；器官移植抗排異反應(yīng)；重性精神疾?。ň穹至寻Y、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）；慢性心功能不全；再生障礙性貧血；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；癲癇?。桓哐獕海á蚱谝陨希?；糖尿?。谎巡?；結(jié)核?。ㄝo助治療）；苯丙酮尿癥；支氣管哮喘；兒童聽力障礙。二、福州市新農(nóng)合補償政策主要內(nèi)容（一）福州市新農(nóng)合保障覆蓋范圍門診特殊病種范圍如下：二、福州市新農(nóng)合補償政策主要內(nèi)容（2）乙類門診特殊病種（12種，為供選擇的病種、逐步納入補償范圍）類風濕關(guān)節(jié)炎；不孕不育癥；胃或十二指腸潰瘍；慢性腎炎；慢性阻塞性肺疾?。ê灾夤苎祝宦圆《拘愿窝祝ㄒ倚?、丙型活動期）；強直性脊柱炎；肝硬化（失代償期）；甲狀腺功能亢進；腦卒中及后遺癥；帕金森氏病及綜合癥；重癥肌無力。4、普通門診補償：目前我市新農(nóng)合普通門診補償定點僅限于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及符合條件的村衛(wèi)生所（提示：與新增定點醫(yī)院的經(jīng)辦業(yè)務(wù)無關(guān)）。二、福州市新農(nóng)合補償政策主要內(nèi)容（2）乙類門診特殊病種（12種，為供選擇的病種、逐步納入補償（二）福州市新農(nóng)合與其它惠農(nóng)政策的銜接1、與農(nóng)村醫(yī)療救助制度的銜接（1）《福州市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助辦法》有關(guān)規(guī)定：①將農(nóng)村最低生活保障對象(含農(nóng)村五保供養(yǎng)對象)、重點優(yōu)撫對象、重度殘疾人納入醫(yī)療救助范圍，參合費用由政府資助。②農(nóng)村醫(yī)療救助對象除正常享有新農(nóng)合補償待遇外，還可獲得新農(nóng)合補償額度50%的民政醫(yī)療救助。二、福州市新農(nóng)合補償政策主要內(nèi)容（二）福州市新農(nóng)合與其它惠農(nóng)政策的銜接二、福州市新農(nóng)合補償政（2）關(guān)于“一站式”服務(wù)：2008年起，我市已在縣、鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)實行新農(nóng)合與農(nóng)村醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)，實行新農(nóng)合補償和民政醫(yī)療救助兩項業(yè)務(wù)一個窗口辦理、一并審核結(jié)算。

二、我市新農(nóng)合補償政策的主要內(nèi)容（2）關(guān)于“一站式”服務(wù)：2008年起，我市已在縣、鄉(xiāng)兩級定2、與農(nóng)村孕產(chǎn)婦分娩補助制度的銜接：2009年起，我省農(nóng)業(yè)戶籍、在定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院分娩、符合國家有關(guān)政策的農(nóng)村孕產(chǎn)婦，給予人均400元的分娩補助，與新農(nóng)合補償合并實施。

提示：目前農(nóng)村孕產(chǎn)婦新農(nóng)合補償、分娩補助回參合地辦理，在新增市級定點醫(yī)院暫不實行即時結(jié)報。新增市級定點醫(yī)院主要落實以下工作：①加強政策宣傳；②將孕產(chǎn)婦分娩醫(yī)藥費用清單網(wǎng)上直接傳送參合地；③加強控費管理（省物價局、省衛(wèi)生廳確定的縣、鄉(xiāng)兩級正常產(chǎn)限價分別為1200元、900元）。請示過市農(nóng)合辦領(lǐng)導(dǎo)，市級醫(yī)院不按此標準，但要控費。二、福州市新農(nóng)合補償政策主要內(nèi)容2、與農(nóng)村孕產(chǎn)婦分娩補助制度的銜接：2009年起，我省農(nóng)業(yè)戶（三）關(guān)于我市新農(nóng)合住院補償政策的說明1、計算公式：新農(nóng)合住院補償金額＝（住院醫(yī)藥總費用-起付線-不予補償?shù)男罗r(nóng)合范圍外費用）×補償比例，例如：倉山：（2500-800-300）*50%=7002、參數(shù)設(shè)置

起付線：新增市級定點醫(yī)院原則上按800～1000元設(shè)定。補償比例：在40～60％不等，由各縣（市）區(qū)綜合考慮上年住院率、病人流向、各級住院費用水平、基金使用率等因素確定。二、福州市新農(nóng)合補償政策主要內(nèi)容（三）關(guān)于我市新農(nóng)合住院補償政策的說明二、福州市新農(nóng)合補償政縣市區(qū)起付線（元）補償比例（%）住院統(tǒng)籌封頂線（萬元）重大疾病補充補償住院封頂線（萬元）倉山80050720晉安80040720馬尾80040720長樂80045720閩侯120050720閩清100040720羅源80040720永泰80050720各縣區(qū)起付線、補償比例、封頂線明細縣市區(qū)起付線補償比例（%）住院統(tǒng)籌封頂線（萬元）重大疾病補充15（一）服務(wù)規(guī)范的執(zhí)行依據(jù)1、《衛(wèi)生部、財政部關(guān)于進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕52號）2、《福建省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》（閩衛(wèi)基婦[2008]104號）3、《福州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法（試行）》（榕衛(wèi)農(nóng)[2008]48號）4、《福州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償業(yè)務(wù)管理辦法（試行）》（榕衛(wèi)農(nóng)[2008]49號）三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范

（一）服務(wù)規(guī)范的執(zhí)行依據(jù)三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范5、《福州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療稽查工作管理規(guī)則（試行）》（榕衛(wèi)農(nóng)[2008]51號）6、《福州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)評估辦法（試行）》（榕衛(wèi)農(nóng)社[2011]37號）7、《福建省衛(wèi)生廳關(guān)于在省市級新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)開展即時結(jié)報工作的通知》（閩衛(wèi)農(nóng)社函[2009]1312號）8、《福州市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)福州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級市級定點醫(yī)院即時結(jié)報暫行辦法的通知》（榕衛(wèi)農(nóng)[2010]14號）9、新增市級定點醫(yī)院與各縣（市）區(qū)新農(nóng)合管理中心簽訂的《定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范

5、《福州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療稽查工作管理規(guī)則（試行）》（榕衛(wèi)（二）定點醫(yī)院職責及內(nèi)部分工1、定點醫(yī)院的主要職責：參見榕衛(wèi)農(nóng)[2008]48號文件第九條（1）加強對參合農(nóng)民的新農(nóng)合政策宣傳。（2）規(guī)范服務(wù)窗口人員、設(shè)備、場所建設(shè)，為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)、高效的即時結(jié)算報銷服務(wù)。（3）加強就醫(yī)參合人員的身份核驗。（4）按照“五個合理”原則加強控費管理，即：合理收治、合理收費、合理用藥、合理檢查、合理治療。（5）加強新農(nóng)合信息化管理

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范

（二）定點醫(yī)院職責及內(nèi)部分工三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范（6）主動配合各級新農(nóng)合管理機構(gòu)的監(jiān)督檢查。（7）保證出具的醫(yī)療文書（病歷、處方、證明）、票據(jù)的真實性。2、定點醫(yī)院的內(nèi)部分工（1）新農(nóng)合科職責①負責與市、縣新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)。②制定本院新農(nóng)合管理規(guī)定、崗位分工、即時結(jié)算流程等工作制度。③負責牽頭實施對參合農(nóng)民的新農(nóng)合政策宣傳，協(xié)調(diào)處理參合農(nóng)民反映的相關(guān)問題，為參合患者提供相關(guān)便民服務(wù)。④定期組織院內(nèi)新農(nóng)合政策培訓(xùn)。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范

（6）主動配合各級新農(nóng)合管理機構(gòu)的監(jiān)督檢查。三、新型農(nóng)村合作（2）信息科職責：提供新農(nóng)合信息化管理的技術(shù)支持，協(xié)調(diào)HIS系統(tǒng)開發(fā)商按時完成新農(nóng)合接口改造與社?？☉?yīng)用測試、病案首頁接口改造，在醫(yī)務(wù)人員操作界面設(shè)置新農(nóng)合報銷目錄提示框，并定期做好本院HIS系統(tǒng)新農(nóng)合報銷藥品、診療項目的更新維護。三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范

（2）信息科職責：三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范（3）財務(wù)科職責①加強新農(nóng)合即時結(jié)算服務(wù)窗口的規(guī)范化建設(shè)，并合理分設(shè)服務(wù)窗口受理審核、復(fù)核支付等崗位。②加強對辦理報銷的參合農(nóng)民（或代理人）的身份審核。③匯總即時結(jié)算檔案，定期與縣級新農(nóng)合管理中心進行墊付資金結(jié)算。三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范

（3）財務(wù)科職責三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范（4）臨床科室職責①協(xié)助核實就醫(yī)人員的參合身份。②加強控費管理，嚴格執(zhí)行各級衛(wèi)生行政部門制定的診療規(guī)范。③如實錄入患者醫(yī)囑、每日醫(yī)藥費用信息。④向參合農(nóng)民告知新農(nóng)合補償政策和新農(nóng)合報銷結(jié)算的相關(guān)規(guī)定。（在患者出院前通知備齊辦理新農(nóng)合報銷結(jié)算的相關(guān)材料）三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范

（4）臨床科室職責三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范（三）定點醫(yī)院診療規(guī)范要求參見榕衛(wèi)農(nóng)[2008]48號文件第十條、第十一條及閩衛(wèi)基婦[2008]104號文件第二十條至第二十三條。要點如下：1、身份查驗：醫(yī)務(wù)人員要認真審核患者社?？ǎɑ蚝献麽t(yī)療證）、身份證等證明材料。2、病案管理①按照病歷（病案）管理的有關(guān)規(guī)定，準確、完整地記錄住院參合農(nóng)民的診療過程，建立并妥善保存病歷（病案）資料。三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范

（三）定點醫(yī)院診療規(guī)范要求三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范②嚴格遵守醫(yī)療文書書寫管理的有關(guān)規(guī)定，非親自診查，不得出具醫(yī)療文書，也不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍不相符的醫(yī)療文書。參合人員各項診療記錄不得隨意更改。確需更改的，應(yīng)按有關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范執(zhí)行。③可能涉及工傷、交通事故、他人傷害、酗酒、吸毒、斗毆、自傷等情況的，醫(yī)務(wù)人員要認真詢問并在病歷中詳細記錄。④在參合農(nóng)民住院病歷的適當位置標注“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”的標識。三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范

②嚴格遵守醫(yī)療文書書寫管理的有關(guān)規(guī)定，非親自診查，不得出具醫(yī)3、規(guī)范收治：不得接收不符合住院標準的患者，也不得拒收符合住院標準的患者。因病情需要轉(zhuǎn)診的，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診。從質(zhì)量和安全角度來說，更要有及時轉(zhuǎn)診的意識。4、規(guī)范治療：①認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》及相關(guān)病種的臨床路徑等，對參合人員采取的治療措施優(yōu)先在新農(nóng)合報銷目錄內(nèi)選擇。②堅持做到能用普通藥的不用貴重藥、能用口服的不用注射的、能用國產(chǎn)藥的不用進口藥。三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范

3、規(guī)范收治：不得接收不符合住院標準的患者，也不得拒收符合住5、規(guī)范檢查：嚴格掌握特殊檢查指征，能夠用常規(guī)檢查確診的不得用特殊檢查，不得使用與診療無關(guān)的特殊檢查，對檢查周期內(nèi)同級醫(yī)院出具的檢查結(jié)果報告應(yīng)當予以互認。6、知情同意：因病情需要超出新農(nóng)合報銷目錄的自費項目或自付部分比例費用項目，每日自付金額超過100元的，應(yīng)當告知參合人員或其家屬，并經(jīng)其簽字同意。具體詳見附件。..\農(nóng)合患者知情告知同意書.doc7、出院帶藥：參合人員不得帶注射藥品出院，出院口服帶藥不得超過7日量。門診特殊病種長期口服用藥可適當延長帶藥期限。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范

5、規(guī)范檢查：嚴格掌握特殊檢查指征，能夠用常規(guī)檢查確診的不得（四）定點醫(yī)院結(jié)算程序規(guī)范1、辦理住院登記（1）審核參合身份：住院科室通知參合患者在入院后3天內(nèi)提供（住院時間不足3天的應(yīng)在出院前）社保卡（或合作醫(yī)療證）、身份證（兒童提供戶口簿，新生兒提供《出生醫(yī)學證明》）等材料，核實患者的參合身份，如實填寫《福建省新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員身份校對表》，此表由住院部負責填寫。（2）登記入院信息：入院登記處工作人員在患者入院后3天內(nèi)（住院時間不足3天的應(yīng)在出院前）完成住院信息登記，并上傳新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)。三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范

（四）定點醫(yī)院結(jié)算程序規(guī)范三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范2、辦理出院結(jié)算（1）審核患者提交的報銷申請材料即時結(jié)報窗口工作人員負責審核如下材料：①出院參合患者提交的本人社保卡（或合作醫(yī)療證）、身份證（兒童提供戶口簿，新生兒提供《出生醫(yī)學證明》）原件。②《福建省新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員身份校對表》原件。③患者出院小結(jié)原件；④如由代理人辦理的，需同時提供代理人身份證原件、復(fù)印件及患者出具的《授權(quán)委托書》原件。三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范

2、辦理出院結(jié)算三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范（2）核算新農(nóng)合補償金額：符合即時結(jié)算條件的，根據(jù)參合患者所在地新農(nóng)合補償政策，由新農(nóng)合信息系統(tǒng)自動核算新農(nóng)合補償金額。（3）打印新農(nóng)合報銷結(jié)算表：通過新農(nóng)合信息系統(tǒng)打印《新農(nóng)合參合人員住院費用結(jié)算表》。三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范

（2）核算新農(nóng)合補償金額：符合即時結(jié)算條件的，根據(jù)參合患者所（4）留存報銷結(jié)算憑證材料：除留存以下材料作為與各縣（市）區(qū)新農(nóng)合管理中心結(jié)算的憑證依據(jù)外，其它材料退還申請報銷的當事人，含：①《福建省新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員身份校對表》原件。②患者出院小結(jié)原件。③如由代理人辦理的，需同時提供代理人身份證復(fù)印件及患者出具的《授權(quán)委托書》原件。④《新農(nóng)合參合人員住院費用結(jié)算表》原件（醫(yī)院付款人、審核人與申請報銷的當事人應(yīng)一并在相應(yīng)欄目上簽字確認）。三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范

（4）留存報銷結(jié)算憑證材料：除留存以下材料作為與各縣（市）區(qū)（5）兌付新農(nóng)合補償款：即時結(jié)報窗口工作人員向參合農(nóng)民現(xiàn)場兌付新農(nóng)合補償款，并在患者住院發(fā)票上加蓋“新農(nóng)合已補償”專用章后，將發(fā)票退還申請報銷的當事人。3、不實行即時結(jié)報的特殊情況（1）不實行即時結(jié)報也無需傳費用清單的情況：發(fā)現(xiàn)參合患者疑似下列情形發(fā)生的醫(yī)療費用不屬于合作醫(yī)療基金補償范圍，定點醫(yī)院應(yīng)及時告知患者（或代理人）出院時不實行即時結(jié)報：三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范

（5）兌付新農(nóng)合補償款：即時結(jié)報窗口工作人員向參合農(nóng)民現(xiàn)場兌①因自殺、自殘（精神病患者除外）、打架斗毆、酗酒、吸毒及其他違法犯罪等所發(fā)生的醫(yī)療費用。②因工傷、交通事故、醫(yī)療事故以及職業(yè)病等其他賠付責任人應(yīng)予支付的醫(yī)療費用。③因鑲牙、整容、矯形、配鏡以及保健、康復(fù)（部分醫(yī)療康復(fù)項目已納入基本醫(yī)療保障范圍的除外）等發(fā)生的醫(yī)療費用。④發(fā)生嚴重自然災(zāi)害或疾病暴發(fā)流行等意外風險時所發(fā)生的醫(yī)藥費用。定點醫(yī)院結(jié)報人員對新農(nóng)合補償政策有疑問的，應(yīng)及時與各縣（市）區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)溝通聯(lián)系，避免即時結(jié)算報銷中可能產(chǎn)生的誤差。三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范

①因自殺、自殘（精神病患者除外）、打架斗毆、酗酒、吸毒及其他（2）不實行即時結(jié)報并通知患者回參合地辦理補償?shù)那闆r.參合患者下列情況下出院時不實行即時結(jié)報，由患者全部繳付醫(yī)療費用，并由定點醫(yī)院通知患者攜帶紙質(zhì)材料回參合地縣級新農(nóng)合管理中心（或縣內(nèi)定點醫(yī)院）辦理補償手續(xù)：①補償申請人（或委托代理人）提交的申報材料不齊全的。②無法確認出院患者參合身份的。③新農(nóng)合信息系統(tǒng)故障或患者社?？ǎɑ蚝献麽t(yī)療證）遺失、損壞的。④參合患者補償達到縣級統(tǒng)籌最高支付限額或大病轉(zhuǎn)診、分娩等政策上有明確規(guī)定必須回到參合地補償?shù)?。上述無法即時結(jié)報的情況，除新農(nóng)合信息系統(tǒng)故障外,結(jié)報人員應(yīng)將患者住院費用信息直接網(wǎng)上傳送到新農(nóng)合信息平臺。三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范

（2）不實行即時結(jié)報并通知患者回參合地辦理補償?shù)那闆r.將合適的人請上車，不合適的人請下車---詹姆斯·柯林斯

將合適的人請上車，不合適的人請下車34感謝各位聆聽?。?！感謝各位聆聽?。。「Ｖ莺湍兰褘D產(chǎn)醫(yī)院2014年4月17日新農(nóng)合醫(yī)療政策、業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)新農(nóng)合醫(yī)療培訓(xùn)很貴，但不培訓(xùn)更貴。---松下幸之助培訓(xùn)很貴，37一、福州市新農(nóng)合運行情況二、福州市新農(nóng)合補償政策的主要內(nèi)容三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范主要內(nèi)容一、福州市新農(nóng)合運行情況主要內(nèi)容（一）制度覆蓋情況1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療是“全民醫(yī)?！斌w系的重要組成部分。2、目前福州市有農(nóng)業(yè)人口的10個縣（市）區(qū)已全面建立新農(nóng)合制度。三城區(qū)：倉山、晉安、馬尾兩個縣級市：福清、長樂五個縣：閩侯、連江、永泰、閩清、羅源一、福州市新農(nóng)合運行情況（一）制度覆蓋情況一、福州市新農(nóng)合運行情況（二）參合情況參合人數(shù)：336萬人，參合率：99.3%。其中：倉山區(qū)近3萬人，主要是城門、蓋山鎮(zhèn)；閩侯縣48萬人，靠近倉山區(qū)的人口占絕大多數(shù)；長樂市50萬人（遠的鄉(xiāng)鎮(zhèn)1個小時，快的20分鐘左右）。

一、福州市新農(nóng)合運行情況（二）參合情況一、福州市新農(nóng)合運行情況（三）籌資標準：2011年人均籌資標準250元，其中政府補助220元、個人繳費30元，共籌集8.4億元；2012年人均籌資標準310元，其中政府補助260元、個人繳費50元，共籌集10.2億元。（三）籌資標準：41（三）住院補償情況1、福州市參合農(nóng)民醫(yī)療消費情況：2011年，全市參合農(nóng)民在各級定點醫(yī)療機構(gòu)住院23.79萬人次，醫(yī)療消費總額達16.99億元。2011年，全市參合農(nóng)民縣外住院人次占比36.3%，縣外住院新農(nóng)合補償基金支出占比達61.74%。

結(jié)論：我市參合農(nóng)民醫(yī)療消費市場龐大，新增市級定點醫(yī)療機構(gòu)要借助優(yōu)質(zhì)服務(wù)占領(lǐng)市場。一、福州市新農(nóng)合運行情況（三）住院補償情況一、福州市新農(nóng)合運行情況2、市級新農(nóng)合定點醫(yī)院主要指標：2011年，我市參合農(nóng)民在13家市級定點醫(yī)院次均住院費用在2420～15556元不等，次均住院費用較上年同期增幅僅為1.56%，平均藥占比37.26%，實際補償比39.14%，目錄外藥品費用占比27.53%（要求三級醫(yī)院控制在20%以內(nèi)，市級醫(yī)院控制在15%以內(nèi)，超控單位接受調(diào)查和處理）。一、福州市新農(nóng)合運行情況2、市級新農(nóng)合定點醫(yī)院主要指標：一、福州市新農(nóng)合運行情況門診特殊病種范圍如下：（1）甲類門診特殊病種（15種，必須納入補償范圍）惡性腫瘤（含白血病，化學治療和放射治療）；重癥尿毒癥透析；器官移植抗排異反應(yīng)；重性精神疾?。ň穹至寻Y、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）；慢性心功能不全；再生障礙性貧血；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；癲癇病；高血壓（Ⅱ期以上）；糖尿?。谎巡?；結(jié)核病（輔助治療）；苯丙酮尿癥；支氣管哮喘；兒童聽力障礙。二、福州市新農(nóng)合補償政策主要內(nèi)容（一）福州市新農(nóng)合保障覆蓋范圍門診特殊病種范圍如下：二、福州市新農(nóng)合補償政策主要內(nèi)容（2）乙類門診特殊病種（12種，為供選擇的病種、逐步納入補償范圍）類風濕關(guān)節(jié)炎；不孕不育癥；胃或十二指腸潰瘍；慢性腎炎；慢性阻塞性肺疾?。ê灾夤苎祝?；慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活動期）；強直性脊柱炎；肝硬化（失代償期）；甲狀腺功能亢進；腦卒中及后遺癥；帕金森氏病及綜合癥；重癥肌無力。4、普通門診補償：目前我市新農(nóng)合普通門診補償定點僅限于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及符合條件的村衛(wèi)生所（提示：與新增定點醫(yī)院的經(jīng)辦業(yè)務(wù)無關(guān)）。二、福州市新農(nóng)合補償政策主要內(nèi)容（2）乙類門診特殊病種（12種，為供選擇的病種、逐步納入補償（二）福州市新農(nóng)合與其它惠農(nóng)政策的銜接1、與農(nóng)村醫(yī)療救助制度的銜接（1）《福州市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助辦法》有關(guān)規(guī)定：①將農(nóng)村最低生活保障對象(含農(nóng)村五保供養(yǎng)對象)、重點優(yōu)撫對象、重度殘疾人納入醫(yī)療救助范圍，參合費用由政府資助。②農(nóng)村醫(yī)療救助對象除正常享有新農(nóng)合補償待遇外，還可獲得新農(nóng)合補償額度50%的民政醫(yī)療救助。二、福州市新農(nóng)合補償政策主要內(nèi)容（二）福州市新農(nóng)合與其它惠農(nóng)政策的銜接二、福州市新農(nóng)合補償政（2）關(guān)于“一站式”服務(wù)：2008年起，我市已在縣、鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)實行新農(nóng)合與農(nóng)村醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)，實行新農(nóng)合補償和民政醫(yī)療救助兩項業(yè)務(wù)一個窗口辦理、一并審核結(jié)算。

二、我市新農(nóng)合補償政策的主要內(nèi)容（2）關(guān)于“一站式”服務(wù)：2008年起，我市已在縣、鄉(xiāng)兩級定2、與農(nóng)村孕產(chǎn)婦分娩補助制度的銜接：2009年起，我省農(nóng)業(yè)戶籍、在定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院分娩、符合國家有關(guān)政策的農(nóng)村孕產(chǎn)婦，給予人均400元的分娩補助，與新農(nóng)合補償合并實施。

提示：目前農(nóng)村孕產(chǎn)婦新農(nóng)合補償、分娩補助回參合地辦理，在新增市級定點醫(yī)院暫不實行即時結(jié)報。新增市級定點醫(yī)院主要落實以下工作：①加強政策宣傳；②將孕產(chǎn)婦分娩醫(yī)藥費用清單網(wǎng)上直接傳送參合地；③加強控費管理（省物價局、省衛(wèi)生廳確定的縣、鄉(xiāng)兩級正常產(chǎn)限價分別為1200元、900元）。請示過市農(nóng)合辦領(lǐng)導(dǎo)，市級醫(yī)院不按此標準，但要控費。二、福州市新農(nóng)合補償政策主要內(nèi)容2、與農(nóng)村孕產(chǎn)婦分娩補助制度的銜接：2009年起，我省農(nóng)業(yè)戶（三）關(guān)于我市新農(nóng)合住院補償政策的說明1、計算公式：新農(nóng)合住院補償金額＝（住院醫(yī)藥總費用-起付線-不予補償?shù)男罗r(nóng)合范圍外費用）×補償比例，例如：倉山：（2500-800-300）*50%=7002、參數(shù)設(shè)置

起付線：新增市級定點醫(yī)院原則上按800～1000元設(shè)定。補償比例：在40～60％不等，由各縣（市）區(qū)綜合考慮上年住院率、病人流向、各級住院費用水平、基金使用率等因素確定。二、福州市新農(nóng)合補償政策主要內(nèi)容（三）關(guān)于我市新農(nóng)合住院補償政策的說明二、福州市新農(nóng)合補償政縣市區(qū)起付線（元）補償比例（%）住院統(tǒng)籌封頂線（萬元）重大疾病補充補償住院封頂線（萬元）倉山80050720晉安80040720馬尾80040720長樂80045720閩侯120050720閩清100040720羅源80040720永泰80050720各縣區(qū)起付線、補償比例、封頂線明細縣市區(qū)起付線補償比例（%）住院統(tǒng)籌封頂線（萬元）重大疾病補充50（一）服務(wù)規(guī)范的執(zhí)行依據(jù)1、《衛(wèi)生部、財政部關(guān)于進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕52號）2、《福建省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》（閩衛(wèi)基婦[2008]104號）3、《福州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法（試行）》（榕衛(wèi)農(nóng)[2008]48號）4、《福州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償業(yè)務(wù)管理辦法（試行）》（榕衛(wèi)農(nóng)[2008]49號）三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范

（一）服務(wù)規(guī)范的執(zhí)行依據(jù)三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范5、《福州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療稽查工作管理規(guī)則（試行）》（榕衛(wèi)農(nóng)[2008]51號）6、《福州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)評估辦法（試行）》（榕衛(wèi)農(nóng)社[2011]37號）7、《福建省衛(wèi)生廳關(guān)于在省市級新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)開展即時結(jié)報工作的通知》（閩衛(wèi)農(nóng)社函[2009]1312號）8、《福州市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)福州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級市級定點醫(yī)院即時結(jié)報暫行辦法的通知》（榕衛(wèi)農(nóng)[2010]14號）9、新增市級定點醫(yī)院與各縣（市）區(qū)新農(nóng)合管理中心簽訂的《定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范

5、《福州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療稽查工作管理規(guī)則（試行）》（榕衛(wèi)（二）定點醫(yī)院職責及內(nèi)部分工1、定點醫(yī)院的主要職責：參見榕衛(wèi)農(nóng)[2008]48號文件第九條（1）加強對參合農(nóng)民的新農(nóng)合政策宣傳。（2）規(guī)范服務(wù)窗口人員、設(shè)備、場所建設(shè)，為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)、高效的即時結(jié)算報銷服務(wù)。（3）加強就醫(yī)參合人員的身份核驗。（4）按照“五個合理”原則加強控費管理，即：合理收治、合理收費、合理用藥、合理檢查、合理治療。（5）加強新農(nóng)合信息化管理

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范

（二）定點醫(yī)院職責及內(nèi)部分工三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范（6）主動配合各級新農(nóng)合管理機構(gòu)的監(jiān)督檢查。（7）保證出具的醫(yī)療文書（病歷、處方、證明）、票據(jù)的真實性。2、定點醫(yī)院的內(nèi)部分工（1）新農(nóng)合科職責①負責與市、縣新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)。②制定本院新農(nóng)合管理規(guī)定、崗位分工、即時結(jié)算流程等工作制度。③負責牽頭實施對參合農(nóng)民的新農(nóng)合政策宣傳，協(xié)調(diào)處理參合農(nóng)民反映的相關(guān)問題，為參合患者提供相關(guān)便民服務(wù)。④定期組織院內(nèi)新農(nóng)合政策培訓(xùn)。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范

（6）主動配合各級新農(nóng)合管理機構(gòu)的監(jiān)督檢查。三、新型農(nóng)村合作（2）信息科職責：提供新農(nóng)合信息化管理的技術(shù)支持，協(xié)調(diào)HIS系統(tǒng)開發(fā)商按時完成新農(nóng)合接口改造與社?？☉?yīng)用測試、病案首頁接口改造，在醫(yī)務(wù)人員操作界面設(shè)置新農(nóng)合報銷目錄提示框，并定期做好本院HIS系統(tǒng)新農(nóng)合報銷藥品、診療項目的更新維護。三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范

（2）信息科職責：三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范（3）財務(wù)科職責①加強新農(nóng)合即時結(jié)算服務(wù)窗口的規(guī)范化建設(shè)，并合理分設(shè)服務(wù)窗口受理審核、復(fù)核支付等崗位。②加強對辦理報銷的參合農(nóng)民（或代理人）的身份審核。③匯總即時結(jié)算檔案，定期與縣級新農(nóng)合管理中心進行墊付資金結(jié)算。三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范

（3）財務(wù)科職責三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范（4）臨床科室職責①協(xié)助核實就醫(yī)人員的參合身份。②加強控費管理，嚴格執(zhí)行各級衛(wèi)生行政部門制定的診療規(guī)范。③如實錄入患者醫(yī)囑、每日醫(yī)藥費用信息。④向參合農(nóng)民告知新農(nóng)合補償政策和新農(nóng)合報銷結(jié)算的相關(guān)規(guī)定。（在患者出院前通知備齊辦理新農(nóng)合報銷結(jié)算的相關(guān)材料）三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范

（4）臨床科室職責三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范（三）定點醫(yī)院診療規(guī)范要求參見榕衛(wèi)農(nóng)[2008]48號文件第十條、第十一條及閩衛(wèi)基婦[2008]104號文件第二十條至第二十三條。要點如下：1、身份查驗：醫(yī)務(wù)人員要認真審核患者社?？ǎɑ蚝献麽t(yī)療證）、身份證等證明材料。2、病案管理①按照病歷（病案）管理的有關(guān)規(guī)定，準確、完整地記錄住院參合農(nóng)民的診療過程，建立并妥善保存病歷（病案）資料。三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范

（三）定點醫(yī)院診療規(guī)范要求三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范②嚴格遵守醫(yī)療文書書寫管理的有關(guān)規(guī)定，非親自診查，不得出具醫(yī)療文書，也不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍不相符的醫(yī)療文書。參合人員各項診療記錄不得隨意更改。確需更改的，應(yīng)按有關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范執(zhí)行。③可能涉及工傷、交通事故、他人傷害、酗酒、吸毒、斗毆、自傷等情況的，醫(yī)務(wù)人員要認真詢問并在病歷中詳細記錄。④在參合農(nóng)民住院病歷的適當位置標注“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”的標識。三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范

②嚴格遵守醫(yī)療文書書寫管理的有關(guān)規(guī)定，非親自診查，不得出具醫(yī)3、規(guī)范收治：不得接收不符合住院標準的患者，也不得拒收符合住院標準的患者。因病情需要轉(zhuǎn)診的，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診。從質(zhì)量和安全角度來說，更要有及時轉(zhuǎn)診的意識。4、規(guī)范治療：①認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》及相關(guān)病種的臨床路徑等，對參合人員采取的治療措施優(yōu)先在新農(nóng)合報銷目錄內(nèi)選擇。②堅持做到能用普通藥的不用貴重藥、能用口服的不用注射的、能用國產(chǎn)藥的不用進口藥。三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范

3、規(guī)范收治：不得接收不符合住院標準的患者，也不得拒收符合住5、規(guī)范檢查：嚴格掌握特殊檢查指征，能夠用常規(guī)檢查確診的不得用特殊檢查，不得使用與診療無關(guān)的特殊檢查，對檢查周期內(nèi)同級醫(yī)院出具的檢查結(jié)果報告應(yīng)當予以互認。6、知情同意：因病情需要超出新農(nóng)合報銷目錄的自費項目或自付部分比例費用項目，每日自付金額超過100元的，應(yīng)當告知參合人員或其家屬，并經(jīng)其簽字同意。具體詳見附件。..\農(nóng)合患者知情告知同意書.doc7、出院帶藥：參合人員不得帶注射藥品出院，出院口服帶藥不得超過7日量。門診特殊病種長期口服用藥可適當延長帶藥期限。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范

5、規(guī)范檢查：嚴格掌握特殊檢查指征，能夠用常規(guī)檢查確診的不得（四）定點醫(yī)院結(jié)算程序規(guī)范1、辦理住院登記（1）審核參合身份：住院科室通知參合患者在入院后3天內(nèi)提供（住院時間不足3天的應(yīng)在出院前）社?？ǎɑ蚝献麽t(yī)療證）、身份證（兒童提供戶口簿，新生兒提供《出生醫(yī)學證明》）等材料，核實患者的參合身份，如實填寫《福建省新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員身份校對表》，此表由住院部負責填寫。（2）登記入院信息：入院登記處工作人員在患者入院后3天內(nèi)（住院時間不足3天的應(yīng)在出院前）完成住院信息登記，并上傳新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)。三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范

（四）定點醫(yī)院結(jié)算程序規(guī)范三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)規(guī)范2、辦理出院結(jié)算（1）審核患者提交的報銷申請材料即時結(jié)報窗口工作人員負責審核如下材料：①出院參合患者提交的本人社?？ǎɑ蚝献麽t(yī)療證）、身份證（兒童提供戶口簿，新生兒提供《出生醫(yī)學證明》）原件。②《福建省新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員