目錄意義1診斷和治療32展望目錄意義1診斷和治療32展望111（1）發(fā)生率高參考文獻(xiàn)：[1]楊麗，曾芳玲，于佳。廣州市10年產(chǎn)科質(zhì)量分析。中國婦幼保健，2019，26：1128-30.

隨著輔助生育技術(shù)的廣泛開展及促排卵藥物的不規(guī)范應(yīng)用，近年多胎妊娠發(fā)生率呈逐年上升趨勢[1]。文獻(xiàn)報(bào)道遼寧?。?019年）雙胎妊娠1.13%6.1%(567/9287)回顧性分析：中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院1991年、2019年及2019年雙胎妊娠情況。

意義111（1）發(fā)生率高參考文獻(xiàn)：[1]楊麗，曾芳玲，于佳。廣州2

由于雙胎妊娠的特殊性，與之相關(guān)的母兒合并癥增加；三年中雙胎妊娠并發(fā)癥中均以早產(chǎn)最為常見；相比于1991年、2019年，2019年雙胎妊娠合并妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率基本不變；雙胎妊娠合并產(chǎn)后出血發(fā)生率較單胎妊娠明顯增加。（2）母兒合并癥多早產(chǎn)發(fā)生率由于雙胎妊娠的特殊性，與之相關(guān)的母兒合并癥增加；（2）母兒3

隨機(jī)選取同年分娩的單胎妊娠孕婦各300例、900例及2900例作為對照組，采用χ2檢驗(yàn)分析兩組間差異。雙胎組新生兒窒息率約為單胎組的2-3倍，而圍生兒死亡率約為單胎組的3倍。1研究背景及意義（3）嚴(yán)重影響圍生兒生命質(zhì)量新生兒窒息發(fā)生率隨機(jī)選取同年分娩的單胎妊娠孕婦各300例、900例及2904

復(fù)雜性雙胎指雙胎的胚胎分化、胎兒發(fā)育相互間的影響,使一部分雙胎出現(xiàn)雙胎之一死胎、雙胎之一胎兒畸形、雙胎發(fā)育不一致等復(fù)雜情況。嚴(yán)重影響圍產(chǎn)兒出生質(zhì)量及預(yù)后如何早期發(fā)現(xiàn)、診斷、監(jiān)測及干預(yù)減低出生缺陷、改善出生缺陷兒預(yù)后（4）復(fù)雜性雙胎嚴(yán)重影響胎兒預(yù)后復(fù)雜性雙胎指雙胎的胚胎分化、胎兒發(fā)育相互間的影響,使一5加強(qiáng)雙胎妊娠的產(chǎn)前指導(dǎo)和孕期管理；應(yīng)早期診斷雙胎妊娠；積極篩查、監(jiān)測和治療復(fù)雜性雙胎；積極預(yù)防和治療并發(fā)癥；對改善妊娠預(yù)后和降低圍生兒病死率有重要意義。1研究背景及意義1研究背景及意義6復(fù)雜性雙胎雙胎輸血綜合征（TTTS）雙胎反向血流灌注綜合癥或無心胎（TRAPS）選擇性生長受限（sIUGR）雙胎貧血-紅細(xì)胞增多序列征（TAPS）雙胎之一宮內(nèi)死亡雙胎之一結(jié)構(gòu)異常等復(fù)雜性雙胎雙胎輸血綜合征（TTTS）7診斷和治療2早期超聲檢查確定內(nèi)容孕周存活是否有先天畸形絨毛膜性羊膜性診斷主要是影像學(xué)：超聲、血流、MRI2019年加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會推薦早期產(chǎn)科超聲檢查內(nèi)容Society

ofObstetriciansandGynaecologistsofCanada,SOGC診斷和治療2早期超聲檢查確定內(nèi)容孕周存活是8多數(shù)復(fù)雜性雙胎為單絨毛膜雙胎；最佳時(shí)間為10-14周；胎兒性別、胎盤數(shù)及胎盤λ或Ｔ征確定絨毛膜層性。胎盤λ或Ｔ征是超聲下胎盤表面突出區(qū)域呈現(xiàn)的特征：1.超聲若顯示胎盤膈膜厚，出現(xiàn)λ征，多為雙絨毛膜雙胎。2.若膈膜菲薄，出現(xiàn)Ｔ征，則應(yīng)為單絨毛膜雙胎。（1）孕早期確定絨毛膜性λ征Ｔ征多數(shù)復(fù)雜性雙胎為單絨毛膜雙胎；（1）孕早期確定絨毛膜性λ征Ｔ9（2）孕期超聲檢測單絨毛膜雙胎：從16孕周開始至少每2周進(jìn)行１次超聲檢查。雙絨毛膜雙胎：從18-22孕周開始每3-4周進(jìn)行１次超聲檢查。了解胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況[1]，并盡早發(fā)現(xiàn)單絨毛膜雙胎孕婦有無TTTS及TAPS等[2]。１.ＮＩＣＥｃｌｉｎｉｃａｌｇｕｉｄｅｌｉｎｅ１２９．Ｍｕｌｔｉｐｌｅｐｒｅｇｎａｎｃｙ：Ｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｔｗｉｎａｎｄｔｒｉｐｌｅｔｐｒｅｇｎａｎｃｉｅｓｉｎｔｈｅａｎｔｅｎａｔａｌｐｅｒｉｏｄ［Ｊ］．Ｉｓｓｕｅｄ：Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ，２０１１，４４－４７．２.ＳｏｇｃＣｌｉｎｉｃａｌＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅ．Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｉｎｔｗｉｎｐｒｅｇｎａｎｃｉｅｓ［Ｊ］．ＪＯｂｓｔｅｔＧｙｎａｅｃｏｌＣａｎ，２０１１，３３（６）：６４３－６５６．（2）孕期超聲檢測單絨毛膜雙胎：從16孕周開始至少每2周進(jìn)行10（3）孕期電子、血流監(jiān)測常規(guī)無應(yīng)激試驗(yàn)(nonstresstests,

NST)

；或生物物理評分是常用的處理方法；多普勒評價(jià)血管阻力（子宮、臍血管、大腦中動脈）

（3）孕期電子、血流監(jiān)測常規(guī)無應(yīng)激試驗(yàn)(nonstress11（4）分娩時(shí)機(jī)（8版教材）對于無合并癥的雙胎妊娠孕婦：

1.單絨毛膜雙羊膜囊雙胎可在使用一個(gè)療程糖皮質(zhì)激素后，于36周之后終止妊娠，通常不超過37周。

2.雙絨毛膜雙胎可在37周之后終止妊娠[1]。

3.嚴(yán)重sIUGR和TTTS在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可期待至32-34周分娩。4.單絨毛膜單羊膜囊雙胎的分娩孕周亦為32-34周。對于有妊娠合并癥的雙胎孕婦終止妊娠的時(shí)機(jī)選擇，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)遵循個(gè)體化處理原則處理。１.ＮＩＣＥｃｌｉｎｉｃａｌｇｕｉｄｅｌｉｎｅ１２９．Ｍｕｌｔｉｐｌｅｐｒｅｇｎａｎｃｙ：Ｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｔｗｉｎａｎｄｔｒｉｐｌｅｔｐｒｅｇｎａｎｃｉｅｓｉｎｔｈｅａｎｔｅｎａｔａｌｐｅｒｉｏｄ［Ｊ］．Ｉｓｓｕｅｄ：Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ，２０１１，４４－４７．（4）分娩時(shí)機(jī)（8版教材）對于無合并癥的雙胎妊娠孕婦：１.12（4）分娩時(shí)機(jī)（指南）對于無合并癥的雙胎妊娠孕婦：

1.單絨毛膜雙羊膜囊雙胎可在嚴(yán)密監(jiān)測下至妊娠37周分娩。

2.雙絨毛膜雙胎，38周分娩是合適的。

3.單絨毛膜單羊膜囊雙胎的分娩孕周多為32-34周。

4.復(fù)雜性雙胎需要結(jié)合每個(gè)孕婦及胎兒的具體情況制定個(gè)體化的分娩方案。對于有妊娠合并癥的雙胎孕婦終止妊娠的時(shí)機(jī)選擇，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)遵循個(gè)體化處理原則處理。（4）分娩時(shí)機(jī)（指南）對于無合并癥的雙胎妊娠孕婦：13雙胎輸血綜合征(twin-twintransfusionsyndrome,TTTS)是雙胎妊娠中一種嚴(yán)重并發(fā)癥，圍產(chǎn)兒死亡率極高；未經(jīng)治療，死亡率達(dá)70-100%；以美國為例，估計(jì)每年約有2200個(gè)胎兒死于TTTS；目前，胎兒鏡下胎盤交通血管激光凝固術(shù)治療TTTS成為國際上多個(gè)胎兒醫(yī)學(xué)中心的首選治療方法，可使其中至少一個(gè)胎兒存活率達(dá)到75-80%。（一）雙胎輸血綜合征一胎貼附兒雙胎輸血綜合征(twin-twintransfusion14雙胎輸血綜合征的分期TTTS治療方法I受血胎兒最大羊水池>8cm供血胎兒最大羊水池<2cmII供血胎兒膀胱超聲影像消失III超聲多普勒改變收縮末期臍動脈血流缺失或反流靜脈導(dǎo)管反流臍靜脈血流搏動IV一胎或雙胎水腫V至少一胎胎死宮內(nèi)雙胎輸血綜合征的分期TTTS治療方法I受血胎兒最大羊水池>815TTTS治療方法I激光/保守治療II激光III激光IV臍帶結(jié)扎/激光V終止妊娠/減胎術(shù)*手術(shù)時(shí)期17-26周（前壁胎盤18-24周）QuinteroRA,ComasC,BornickPW,AllenMH,KrugerM.Selectiveversusnon-selectivelaserphotocoagulationofplacentalvesselsintwin-to-twintransfusionsyndrome.UltrasoundObstetGynecol2000;16:230-6羊水減量羊膜打孔術(shù)激光血管凝結(jié)術(shù)雙胎輸血綜合征的治療TTTS治療方法I激光/保守治療II激光III激光IV臍帶結(jié)16胎兒鏡手術(shù)設(shè)備弧形胎兒鏡羊水循環(huán)泵連續(xù)激光裝置胎兒鏡手術(shù)設(shè)備弧形胎兒鏡羊水循環(huán)泵連續(xù)激光裝置17胎兒鏡下胎盤交通血管選擇性激光凝結(jié)術(shù)TTTSIII期術(shù)后，30周剖宮產(chǎn)分娩胎兒鏡下胎盤交通血管選擇性激光凝結(jié)術(shù)TTTSIII期術(shù)后，318雙胎輸血綜合征的治療關(guān)于前壁胎盤TTTS的治療——來自盛京醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)。序號手術(shù)孕周（周）分娩孕周（周）Qintero分級（級）CHOP術(shù)前評分凝結(jié)血管數(shù)（對）手術(shù)時(shí)間（min）存活狀況羊水吸出及回輸量（ml）供血胎兒受血胎兒減量灌注125+534+5Ⅲ5645YY5000222+226+6Ⅲ10750NN1100500325+330+4Ⅰ51130YY1100500422+027+3Ⅲ5730YY6000525+434+4Ⅱ4440YN10000625+030+4Ⅲ6745YN10000727+035+4Ⅰ5945YN11000827+432+6Ⅲ7530YY2000500927+137+1Ⅲ6745YY70001023+624+0Ⅱ1745NN800010例前壁胎盤雙胎輸血綜合征孕婦及患兒手術(shù)情況雙胎輸血綜合征的治療關(guān)于前壁胎盤TTTS的治療——來自盛京醫(yī)19雙胎輸血綜合征的治療序號手術(shù)孕周（周）分娩孕周（周）Qintero分級（級）CHOP術(shù)前評分凝結(jié)血管數(shù)（對）手術(shù)時(shí)間（min）存活狀況羊水吸出及回輸量（ml）供血胎兒受血胎兒減量灌注117+525+6Ⅲ7849NN7000222+626+6Ⅱ4620YY1100500325+229+3Ⅲ5735YY1000500427+427+5Ⅱ41030YY26000524+330+4Ⅲ5830YY7000618+4—Ⅲ5820——6000724+236+2Ⅲ6718YN6000821+5—Ⅲ2912——11005008例后壁胎盤雙胎輸血綜合征孕婦及患兒手術(shù)情況雙胎輸血綜合征的治療序號手術(shù)孕周（周）分娩孕周（周）Qint20激光治療效果評價(jià)PPROM30%32周之前早產(chǎn)42%雙胎存活70%但主要是I、II期；III，IV并未達(dá)到如此高水平；前壁胎盤效果較差。至少一胎存活90%神經(jīng)系統(tǒng)（6年）80%正常Carroll,S.G.,Soothill,P.W.,Abdel-Fattah,S.A.,Porter,H.,Montague,I.,&Kyle,P.M.(2019).Predictionofchorionicityintwinpregnanciesat10–14weeksofgestation.BJOG:AnInternationalJournalofObstetrics&Gynaecology,109(2),182–186.Salomon,L.J.,Ortqvist,L.,Aegerter,P.,Bussieres,L.,Staracci,S.,Stirnemann,J.J.,...Ville,Y.(2019).Long-termdevelopmentalfollow-upofinfantswhoparticipatedinarandomizedclinicaltrialofamniocentesisvslaserphotocoagulationforthetreatmentoftwin-to-twintransfusionsyndrome.AmericanJournalofObstetrics&Gynecology,203(5),444e441–447.激光治療效果評價(jià)PPROM30%32周之前早產(chǎn)42%雙胎存活21

雙胎之一心臟缺如，殘留或無功能；

最顯著的特征是結(jié)構(gòu)正常的泵血胎以一種反向矛盾的方式通過一根胎盤表面動脈－動脈吻合向寄生的無心胎供血；98%發(fā)生在單絨毛膜雙胎，2%報(bào)道發(fā)生在雙絨毛膜和雙卵雙胎伴融合胎盤的妊娠；也常發(fā)生在三胎妊娠。（二）雙胎反向血流灌注綜合征或無心胎TRAP雙胎之一心臟缺如，殘留或無功能；（二）雙胎反向血流灌注綜合22TRAP的治療方法1.射頻消融減胎術(shù)2.胎兒鏡下激光治療3.胎兒鏡下結(jié)扎臍帶TRAP的治療方法1.射頻消融減胎術(shù)23射頻消融減胎術(shù)射頻治療分娩后射頻消融設(shè)備射頻消融減胎術(shù)射頻消融減胎術(shù)射頻治療分娩后射頻消融設(shè)備射頻消融減胎術(shù)24TRAP治療效果評價(jià)BBCRFAPPROM28%34周之前早產(chǎn)56%42%正常胎兒死亡6.7%15.5%手術(shù)的結(jié)果很大程度上取決于臍帶插入部位置、畸形胎兒的大小。Bebbington,M.W.,Danzer,E.,Moldenhauer,J.S.,Khalek,N.,&Johnson,M.P.(2019).adiofrequencyablation(RFA)vs.bipolarcordcoagulation(BCC)inthemanagementofcomplexmonochorionicpregnancies:A14-yearsinglecenterexperience.UltrasoundinObstetrics&ynecology,Feb3.doi:10.1002/uog.11122.[Epubaheadofprint].TRAP治療效果評價(jià)BBCRFAPPROM28%34周之前早25雙胎一胎兒估計(jì)體重（EFW）低于同孕齡胎兒體重的第10百分位數(shù)，排除TTTS；而另一胎兒EFW正常；伴有兩胎兒體重相差≥25%；是單絨毛膜雙胎的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。主要病因：1.血管交通支2.臍帶及胎盤因素（三）選擇性宮內(nèi)生長受限sIUGR小女491克大女1750克雙胎一胎兒估計(jì)體重（EFW）低于同孕齡胎兒體重的第10百分位26選擇性宮內(nèi)生長受限的分型Ⅰ型:舒張末期血流頻譜正常.Ⅱ型:持續(xù)性舒張末期血流消失或反向(AREDF)Ⅲ型:間歇型舒張末期血流消失或反向(iAREDF)。一般20周以前即可以確定UA多普勒頻譜的類型，并且每種類型可以持續(xù)到孕晚期不改變。ValskyDV，EixarchE，MartinezJMetal.Selectiveintrauterinegrowthrestrictioninmonochorionictwins:pathophysiology，diagnosticapproachandmanagementdilemmas〔J〕.SeminFetalNeonatalMed，2019，15(2):342選擇性宮內(nèi)生長受限的分型Ⅰ型:舒張末期血流頻譜正常.Val27選擇性宮內(nèi)生長受限的孕期管理ValskyDV，EixarchE，MartinezJMetal.Selectiveintrauterinegrowthrestrictioninmonochorionictwins:pathophysiology，diagnosticapproachandmanagementdilemmas〔J〕.SeminFetalNeonatalMed，2019，15(2):342類型檢測指標(biāo)檢測間隔終止妊娠時(shí)機(jī)及處理I型UA1-2周34-35WII型DVUA(+),DV(-),1周一次;UA(+),DV(升2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差),更嚴(yán)密。DV(+),<28W,激光/減胎DV(+),>28W,終止III型UA生物物理評分1周UA舒張末反向,>32W.終止EFW相差大,>32W.終止UA間歇消失,>34W,終止嚴(yán)重者,減胎/激光UA臍動脈；DV靜脈導(dǎo)管選擇性宮內(nèi)生長受限的孕期管理ValskyDV，Eixarc28sIUGR的治療方法臍帶結(jié)扎術(shù)射頻消融減胎術(shù)血管凝結(jié)主要應(yīng)用妊娠26周之前，病情惡化病例。26周之后，如超聲檢測病情惡化，考慮終止妊娠。sIUGR的治療方法臍帶結(jié)扎術(shù)射頻消融減胎術(shù)血管凝結(jié)主要應(yīng)用29sIUGR治療評價(jià)I型sIUGR保守治療為主90%雙胎存活4-6%中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷II型sIUGR28周前臍帶結(jié)扎或胎兒鏡激光凝結(jié)術(shù)：正常胎兒80-90%存活。III型sIUGR28周前臍帶結(jié)扎或胎兒鏡激光凝結(jié)術(shù)：75%受限胎兒死亡。ValskyDV，EixarchE，MartinezJMetal.Selectiveintrauterinegrowthrestrictioninmonochorionictwins:pathophysiology，diagnosticapproachandmanagementdilemmas〔J〕.SeminFetaleonatalMed，2019,15(2):342.IshiiK，MurakoshiT，TakahashiYetal.PerinataloutcomeofmonochorionictwinswithselectiveintrauterinegrowthrestrictionanddifferenttypesofumbilicalarteryDopplerunderexpectantanagement〔J〕.FetalDiagnTher，2009，26(1):157sIUGR治療評價(jià)I型sIUGR保守治療為主90%雙胎存活I(lǐng)30復(fù)雜性雙胎的診治課件31雙胎血紅蛋白差異較大但缺乏羊水異常表現(xiàn)；受血兒大腦中動脈收縮期峰值血流速率（PSV）<1.0MOM,供血兒PSV>1.5MOM；產(chǎn)后兩胎兒的血紅蛋白差異>8g/dl。3%-5%的單絨雙胎；2%-13%的TTTS激光手術(shù)后；特殊的胎盤血管吻合（病理）-極小的動靜脈吻合。（四）雙胎貧血-紅細(xì)胞增多序列征TAPS雙胎血紅蛋白差異較大但缺乏羊水異常表現(xiàn)；（四）雙胎貧血-紅細(xì)32MoM為中位數(shù)倍數(shù)。雙胎貧血-紅細(xì)胞增多序列征的分期MoM為中位數(shù)倍數(shù)。雙胎貧血-紅細(xì)胞增多序列征的分期33TAPS的治療宮內(nèi)輸血激光凝固胎盤血管吻合支減胎術(shù)TAPS的治療宮內(nèi)輸血34雙胎妊娠中胎兒丟失的發(fā)生率顯著高于單胎妊娠。單絨毛膜雙胎之一死亡發(fā)生率為雙絨毛膜雙胎的3-4倍。孕中、晚期發(fā)生的雙胎之一宮內(nèi)死亡，則臨床處理相當(dāng)棘手。（五）雙胎一胎胎死宮內(nèi)雙胎妊娠中胎兒丟失的發(fā)生率顯著高于單胎妊娠。（五）雙胎一胎胎35雙胎一胎胎死宮內(nèi)的原因臍帶因素：臍帶插入部異常胎盤因素：拍狀胎盤胎兒因素：胎兒畸形；TTTS等母體異常：脂肪肝；胰腺炎等雙胎一胎胎死宮內(nèi)的原因臍帶因素：臍帶插入部異常362019年，香港瑪麗醫(yī)院的研究提示：單絨雙胎一胎胎死宮內(nèi)存活胎兒胎死宮內(nèi)發(fā)生率是雙絨雙胎的5倍(OR5.24,95%CI：1.75to15.7;P<0.05)單絨雙胎一胎中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的發(fā)生率為26%，而雙絨雙胎為2%。(95%CI：1.39to16.6;P<0.05)2019年，香港瑪麗醫(yī)院的研究提示：單絨雙胎一胎胎死宮內(nèi)存活37雙胎一胎胎死宮內(nèi)的期待療法和目標(biāo)超聲檢測：胎兒血流；生長發(fā)育（32周前2-3周1次；32周之后每周1次）。凝血功能監(jiān)測，目前尚無統(tǒng)一預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)。胎兒頭部MRI（胎死宮內(nèi)后3-4周）。雙胎一胎胎死宮內(nèi)的期待療法和目標(biāo)超聲檢測：胎兒血流；生長發(fā)育38超聲（主要手段）：

80%以上的胎兒畸形都可以通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)核磁共振(MRI)：視野較大、軟組織對比度好、體積測量準(zhǔn)確、顱內(nèi)異常診斷準(zhǔn)確超聲測定較困難時(shí)應(yīng)采用MRI檢查有無伴發(fā)畸形或?qū)m內(nèi)感染：多發(fā)性畸形多無治療價(jià)值胎兒心臟彩超系統(tǒng)彩超評估胎兒其他臟器情況宮內(nèi)感染后出現(xiàn)先天結(jié)構(gòu)異常提示預(yù)后不良染色體核型分析及細(xì)胞培養(yǎng)分子診斷、基因診斷（六）雙胎一胎結(jié)構(gòu)異常超聲（主要手段）：（六）雙胎一胎結(jié)構(gòu)異常392019年8月-至今，我院產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)39例雙胎之一胎兒患病EXIT治療4例雙胎之一臍膨出2例雙胎之一胸部淋巴管瘤1例雙胎之一腹壁裂

1例2019年8月-至今，我院產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)39例40子宮外產(chǎn)時(shí)處理（EXIT）--產(chǎn)房外科結(jié)合處理單絨雙胎之一臍膨出子宮外產(chǎn)時(shí)處理（EXIT）--產(chǎn)房外科結(jié)合處理單絨雙胎之一41子宮外產(chǎn)時(shí)處理（EXIT）--產(chǎn)房外科結(jié)合處理雙絨雙胎之一先天性腹裂子宮外產(chǎn)時(shí)處理（EXIT）--產(chǎn)房外科結(jié)合處理雙絨雙胎之一42終止妊娠終止妊娠43展望制定適合我國國情的復(fù)雜性雙胎妊娠的診治技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)規(guī)范；加強(qiáng)復(fù)雜性雙胎的早期篩查，規(guī)范孕期超聲檢查；早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療；減低出生缺陷兒的發(fā)病率、改善出生缺陷兒預(yù)后。3展望制定適合我國國情的復(fù)雜性雙胎妊娠的診治技術(shù)44ThankYouThankYou45

Thankyou拯畏怖汾關(guān)爐烹霉躲渠早膘岸緬蘭輛坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神經(jīng)痛-治療三叉神經(jīng)痛-治療拯畏怖汾關(guān)爐烹霉躲渠早膘岸緬蘭輛坐蔬光膊列板哮瞥疹46

拯畏怖汾關(guān)爐烹霉躲渠早膘岸緬蘭輛坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神經(jīng)痛-治療三叉神經(jīng)痛-治療拯畏怖汾關(guān)爐烹霉躲渠早膘岸緬蘭輛坐蔬光膊列板哮瞥疹47目錄意義1診斷和治療32展望目錄意義1診斷和治療32展望4811（1）發(fā)生率高參考文獻(xiàn)：[1]楊麗，曾芳玲，于佳。廣州市10年產(chǎn)科質(zhì)量分析。中國婦幼保健，2019，26：1128-30.

隨著輔助生育技術(shù)的廣泛開展及促排卵藥物的不規(guī)范應(yīng)用，近年多胎妊娠發(fā)生率呈逐年上升趨勢[1]。文獻(xiàn)報(bào)道遼寧?。?019年）雙胎妊娠1.13%6.1%(567/9287)回顧性分析：中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院1991年、2019年及2019年雙胎妊娠情況。

意義111（1）發(fā)生率高參考文獻(xiàn)：[1]楊麗，曾芳玲，于佳。廣州49

由于雙胎妊娠的特殊性，與之相關(guān)的母兒合并癥增加；三年中雙胎妊娠并發(fā)癥中均以早產(chǎn)最為常見；相比于1991年、2019年，2019年雙胎妊娠合并妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率基本不變；雙胎妊娠合并產(chǎn)后出血發(fā)生率較單胎妊娠明顯增加。（2）母兒合并癥多早產(chǎn)發(fā)生率由于雙胎妊娠的特殊性，與之相關(guān)的母兒合并癥增加；（2）母兒50

隨機(jī)選取同年分娩的單胎妊娠孕婦各300例、900例及2900例作為對照組，采用χ2檢驗(yàn)分析兩組間差異。雙胎組新生兒窒息率約為單胎組的2-3倍，而圍生兒死亡率約為單胎組的3倍。1研究背景及意義（3）嚴(yán)重影響圍生兒生命質(zhì)量新生兒窒息發(fā)生率隨機(jī)選取同年分娩的單胎妊娠孕婦各300例、900例及29051

復(fù)雜性雙胎指雙胎的胚胎分化、胎兒發(fā)育相互間的影響,使一部分雙胎出現(xiàn)雙胎之一死胎、雙胎之一胎兒畸形、雙胎發(fā)育不一致等復(fù)雜情況。嚴(yán)重影響圍產(chǎn)兒出生質(zhì)量及預(yù)后如何早期發(fā)現(xiàn)、診斷、監(jiān)測及干預(yù)減低出生缺陷、改善出生缺陷兒預(yù)后（4）復(fù)雜性雙胎嚴(yán)重影響胎兒預(yù)后復(fù)雜性雙胎指雙胎的胚胎分化、胎兒發(fā)育相互間的影響,使一52加強(qiáng)雙胎妊娠的產(chǎn)前指導(dǎo)和孕期管理；應(yīng)早期診斷雙胎妊娠；積極篩查、監(jiān)測和治療復(fù)雜性雙胎；積極預(yù)防和治療并發(fā)癥；對改善妊娠預(yù)后和降低圍生兒病死率有重要意義。1研究背景及意義1研究背景及意義53復(fù)雜性雙胎雙胎輸血綜合征（TTTS）雙胎反向血流灌注綜合癥或無心胎（TRAPS）選擇性生長受限（sIUGR）雙胎貧血-紅細(xì)胞增多序列征（TAPS）雙胎之一宮內(nèi)死亡雙胎之一結(jié)構(gòu)異常等復(fù)雜性雙胎雙胎輸血綜合征（TTTS）54診斷和治療2早期超聲檢查確定內(nèi)容孕周存活是否有先天畸形絨毛膜性羊膜性診斷主要是影像學(xué)：超聲、血流、MRI2019年加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會推薦早期產(chǎn)科超聲檢查內(nèi)容Society

ofObstetriciansandGynaecologistsofCanada,SOGC診斷和治療2早期超聲檢查確定內(nèi)容孕周存活是55多數(shù)復(fù)雜性雙胎為單絨毛膜雙胎；最佳時(shí)間為10-14周；胎兒性別、胎盤數(shù)及胎盤λ或Ｔ征確定絨毛膜層性。胎盤λ或Ｔ征是超聲下胎盤表面突出區(qū)域呈現(xiàn)的特征：1.超聲若顯示胎盤膈膜厚，出現(xiàn)λ征，多為雙絨毛膜雙胎。2.若膈膜菲薄，出現(xiàn)Ｔ征，則應(yīng)為單絨毛膜雙胎。（1）孕早期確定絨毛膜性λ征Ｔ征多數(shù)復(fù)雜性雙胎為單絨毛膜雙胎；（1）孕早期確定絨毛膜性λ征Ｔ56（2）孕期超聲檢測單絨毛膜雙胎：從16孕周開始至少每2周進(jìn)行１次超聲檢查。雙絨毛膜雙胎：從18-22孕周開始每3-4周進(jìn)行１次超聲檢查。了解胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況[1]，并盡早發(fā)現(xiàn)單絨毛膜雙胎孕婦有無TTTS及TAPS等[2]。１.ＮＩＣＥｃｌｉｎｉｃａｌｇｕｉｄｅｌｉｎｅ１２９．Ｍｕｌｔｉｐｌｅｐｒｅｇｎａｎｃｙ：Ｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｔｗｉｎａｎｄｔｒｉｐｌｅｔｐｒｅｇｎａｎｃｉｅｓｉｎｔｈｅａｎｔｅｎａｔａｌｐｅｒｉｏｄ［Ｊ］．Ｉｓｓｕｅｄ：Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ，２０１１，４４－４７．２.ＳｏｇｃＣｌｉｎｉｃａｌＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅ．Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｉｎｔｗｉｎｐｒｅｇｎａｎｃｉｅｓ［Ｊ］．ＪＯｂｓｔｅｔＧｙｎａｅｃｏｌＣａｎ，２０１１，３３（６）：６４３－６５６．（2）孕期超聲檢測單絨毛膜雙胎：從16孕周開始至少每2周進(jìn)行57（3）孕期電子、血流監(jiān)測常規(guī)無應(yīng)激試驗(yàn)(nonstresstests,

NST)

；或生物物理評分是常用的處理方法；多普勒評價(jià)血管阻力（子宮、臍血管、大腦中動脈）

（3）孕期電子、血流監(jiān)測常規(guī)無應(yīng)激試驗(yàn)(nonstress58（4）分娩時(shí)機(jī)（8版教材）對于無合并癥的雙胎妊娠孕婦：

1.單絨毛膜雙羊膜囊雙胎可在使用一個(gè)療程糖皮質(zhì)激素后，于36周之后終止妊娠，通常不超過37周。

2.雙絨毛膜雙胎可在37周之后終止妊娠[1]。

3.嚴(yán)重sIUGR和TTTS在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可期待至32-34周分娩。4.單絨毛膜單羊膜囊雙胎的分娩孕周亦為32-34周。對于有妊娠合并癥的雙胎孕婦終止妊娠的時(shí)機(jī)選擇，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)遵循個(gè)體化處理原則處理。１.ＮＩＣＥｃｌｉｎｉｃａｌｇｕｉｄｅｌｉｎｅ１２９．Ｍｕｌｔｉｐｌｅｐｒｅｇｎａｎｃｙ：Ｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｔｗｉｎａｎｄｔｒｉｐｌｅｔｐｒｅｇｎａｎｃｉｅｓｉｎｔｈｅａｎｔｅｎａｔａｌｐｅｒｉｏｄ［Ｊ］．Ｉｓｓｕｅｄ：Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ，２０１１，４４－４７．（4）分娩時(shí)機(jī)（8版教材）對于無合并癥的雙胎妊娠孕婦：１.59（4）分娩時(shí)機(jī)（指南）對于無合并癥的雙胎妊娠孕婦：

1.單絨毛膜雙羊膜囊雙胎可在嚴(yán)密監(jiān)測下至妊娠37周分娩。

2.雙絨毛膜雙胎，38周分娩是合適的。

3.單絨毛膜單羊膜囊雙胎的分娩孕周多為32-34周。

4.復(fù)雜性雙胎需要結(jié)合每個(gè)孕婦及胎兒的具體情況制定個(gè)體化的分娩方案。對于有妊娠合并癥的雙胎孕婦終止妊娠的時(shí)機(jī)選擇，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)遵循個(gè)體化處理原則處理。（4）分娩時(shí)機(jī)（指南）對于無合并癥的雙胎妊娠孕婦：60雙胎輸血綜合征(twin-twintransfusionsyndrome,TTTS)是雙胎妊娠中一種嚴(yán)重并發(fā)癥，圍產(chǎn)兒死亡率極高；未經(jīng)治療，死亡率達(dá)70-100%；以美國為例，估計(jì)每年約有2200個(gè)胎兒死于TTTS；目前，胎兒鏡下胎盤交通血管激光凝固術(shù)治療TTTS成為國際上多個(gè)胎兒醫(yī)學(xué)中心的首選治療方法，可使其中至少一個(gè)胎兒存活率達(dá)到75-80%。（一）雙胎輸血綜合征一胎貼附兒雙胎輸血綜合征(twin-twintransfusion61雙胎輸血綜合征的分期TTTS治療方法I受血胎兒最大羊水池>8cm供血胎兒最大羊水池<2cmII供血胎兒膀胱超聲影像消失III超聲多普勒改變收縮末期臍動脈血流缺失或反流靜脈導(dǎo)管反流臍靜脈血流搏動IV一胎或雙胎水腫V至少一胎胎死宮內(nèi)雙胎輸血綜合征的分期TTTS治療方法I受血胎兒最大羊水池>862TTTS治療方法I激光/保守治療II激光III激光IV臍帶結(jié)扎/激光V終止妊娠/減胎術(shù)*手術(shù)時(shí)期17-26周（前壁胎盤18-24周）QuinteroRA,ComasC,BornickPW,AllenMH,KrugerM.Selectiveversusnon-selectivelaserphotocoagulationofplacentalvesselsintwin-to-twintransfusionsyndrome.UltrasoundObstetGynecol2000;16:230-6羊水減量羊膜打孔術(shù)激光血管凝結(jié)術(shù)雙胎輸血綜合征的治療TTTS治療方法I激光/保守治療II激光III激光IV臍帶結(jié)63胎兒鏡手術(shù)設(shè)備弧形胎兒鏡羊水循環(huán)泵連續(xù)激光裝置胎兒鏡手術(shù)設(shè)備弧形胎兒鏡羊水循環(huán)泵連續(xù)激光裝置64胎兒鏡下胎盤交通血管選擇性激光凝結(jié)術(shù)TTTSIII期術(shù)后，30周剖宮產(chǎn)分娩胎兒鏡下胎盤交通血管選擇性激光凝結(jié)術(shù)TTTSIII期術(shù)后，365雙胎輸血綜合征的治療關(guān)于前壁胎盤TTTS的治療——來自盛京醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)。序號手術(shù)孕周（周）分娩孕周（周）Qintero分級（級）CHOP術(shù)前評分凝結(jié)血管數(shù)（對）手術(shù)時(shí)間（min）存活狀況羊水吸出及回輸量（ml）供血胎兒受血胎兒減量灌注125+534+5Ⅲ5645YY5000222+226+6Ⅲ10750NN1100500325+330+4Ⅰ51130YY1100500422+027+3Ⅲ5730YY6000525+434+4Ⅱ4440YN10000625+030+4Ⅲ6745YN10000727+035+4Ⅰ5945YN11000827+432+6Ⅲ7530YY2000500927+137+1Ⅲ6745YY70001023+624+0Ⅱ1745NN800010例前壁胎盤雙胎輸血綜合征孕婦及患兒手術(shù)情況雙胎輸血綜合征的治療關(guān)于前壁胎盤TTTS的治療——來自盛京醫(yī)66雙胎輸血綜合征的治療序號手術(shù)孕周（周）分娩孕周（周）Qintero分級（級）CHOP術(shù)前評分凝結(jié)血管數(shù)（對）手術(shù)時(shí)間（min）存活狀況羊水吸出及回輸量（ml）供血胎兒受血胎兒減量灌注117+525+6Ⅲ7849NN7000222+626+6Ⅱ4620YY1100500325+229+3Ⅲ5735YY1000500427+427+5Ⅱ41030YY26000524+330+4Ⅲ5830YY7000618+4—Ⅲ5820——6000724+236+2Ⅲ6718YN6000821+5—Ⅲ2912——11005008例后壁胎盤雙胎輸血綜合征孕婦及患兒手術(shù)情況雙胎輸血綜合征的治療序號手術(shù)孕周（周）分娩孕周（周）Qint67激光治療效果評價(jià)PPROM30%32周之前早產(chǎn)42%雙胎存活70%但主要是I、II期；III，IV并未達(dá)到如此高水平；前壁胎盤效果較差。至少一胎存活90%神經(jīng)系統(tǒng)（6年）80%正常Carroll,S.G.,Soothill,P.W.,Abdel-Fattah,S.A.,Porter,H.,Montague,I.,&Kyle,P.M.(2019).Predictionofchorionicityintwinpregnanciesat10–14weeksofgestation.BJOG:AnInternationalJournalofObstetrics&Gynaecology,109(2),182–186.Salomon,L.J.,Ortqvist,L.,Aegerter,P.,Bussieres,L.,Staracci,S.,Stirnemann,J.J.,...Ville,Y.(2019).Long-termdevelopmentalfollow-upofinfantswhoparticipatedinarandomizedclinicaltrialofamniocentesisvslaserphotocoagulationforthetreatmentoftwin-to-twintransfusionsyndrome.AmericanJournalofObstetrics&Gynecology,203(5),444e441–447.激光治療效果評價(jià)PPROM30%32周之前早產(chǎn)42%雙胎存活68

雙胎之一心臟缺如，殘留或無功能；

最顯著的特征是結(jié)構(gòu)正常的泵血胎以一種反向矛盾的方式通過一根胎盤表面動脈－動脈吻合向寄生的無心胎供血；98%發(fā)生在單絨毛膜雙胎，2%報(bào)道發(fā)生在雙絨毛膜和雙卵雙胎伴融合胎盤的妊娠；也常發(fā)生在三胎妊娠。（二）雙胎反向血流灌注綜合征或無心胎TRAP雙胎之一心臟缺如，殘留或無功能；（二）雙胎反向血流灌注綜合69TRAP的治療方法1.射頻消融減胎術(shù)2.胎兒鏡下激光治療3.胎兒鏡下結(jié)扎臍帶TRAP的治療方法1.射頻消融減胎術(shù)70射頻消融減胎術(shù)射頻治療分娩后射頻消融設(shè)備射頻消融減胎術(shù)射頻消融減胎術(shù)射頻治療分娩后射頻消融設(shè)備射頻消融減胎術(shù)71TRAP治療效果評價(jià)BBCRFAPPROM28%34周之前早產(chǎn)56%42%正常胎兒死亡6.7%15.5%手術(shù)的結(jié)果很大程度上取決于臍帶插入部位置、畸形胎兒的大小。Bebbington,M.W.,Danzer,E.,Moldenhauer,J.S.,Khalek,N.,&Johnson,M.P.(2019).adiofrequencyablation(RFA)vs.bipolarcordcoagulation(BCC)inthemanagementofcomplexmonochorionicpregnancies:A14-yearsinglecenterexperience.UltrasoundinObstetrics&ynecology,Feb3.doi:10.1002/uog.11122.[Epubaheadofprint].TRAP治療效果評價(jià)BBCRFAPPROM28%34周之前早72雙胎一胎兒估計(jì)體重（EFW）低于同孕齡胎兒體重的第10百分位數(shù)，排除TTTS；而另一胎兒EFW正常；伴有兩胎兒體重相差≥25%；是單絨毛膜雙胎的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。主要病因：1.血管交通支2.臍帶及胎盤因素（三）選擇性宮內(nèi)生長受限sIUGR小女491克大女1750克雙胎一胎兒估計(jì)體重（EFW）低于同孕齡胎兒體重的第10百分位73選擇性宮內(nèi)生長受限的分型Ⅰ型:舒張末期血流頻譜正常.Ⅱ型:持續(xù)性舒張末期血流消失或反向(AREDF)Ⅲ型:間歇型舒張末期血流消失或反向(iAREDF)。一般20周以前即可以確定UA多普勒頻譜的類型，并且每種類型可以持續(xù)到孕晚期不改變。ValskyDV，EixarchE，MartinezJMetal.Selectiveintrauterinegrowthrestrictioninmonochorionictwins:pathophysiology，diagnosticapproachandmanagementdilemmas〔J〕.SeminFetalNeonatalMed，2019，15(2):342選擇性宮內(nèi)生長受限的分型Ⅰ型:舒張末期血流頻譜正常.Val74選擇性宮內(nèi)生長受限的孕期管理ValskyDV，EixarchE，MartinezJMetal.Selectiveintrauterinegrowthrestrictioninmonochorionictwins:pathophysiology，diagnosticapproachandmanagementdilemmas〔J〕.SeminFetalNeonatalMed，2019，15(2):342類型檢測指標(biāo)檢測間隔終止妊娠時(shí)機(jī)及處理I型UA1-2周34-35WII型DVUA(+),DV(-),1周一次;UA(+),DV(升2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差),更嚴(yán)密。DV(+),<28W,激光/減胎DV(+),>28W,終止III型UA生物物理評分1周UA舒張末反向,>32W.終止EFW相差大,>32W.終止UA間歇消失,>34W,終止嚴(yán)重者,減胎/激光UA臍動脈；DV靜脈導(dǎo)管選擇性宮內(nèi)生長受限的孕期管理ValskyDV，Eixarc75sIUGR的治療方法臍帶結(jié)扎術(shù)射頻消融減胎術(shù)血管凝結(jié)主要應(yīng)用妊娠26周之前，病情惡化病例。26周之后，如超聲檢測病情惡化，考慮終止妊娠。sIUGR的治療方法臍帶結(jié)扎術(shù)射頻消融減胎術(shù)血管凝結(jié)主要應(yīng)用76sIUGR治療評價(jià)I型sIUGR保守治療為主90%雙胎存活4-6%中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷II型sIUGR28周前臍帶結(jié)扎或胎兒鏡激光凝結(jié)術(shù)：正常胎兒80-90%存活。III型sIUGR28周前臍帶結(jié)扎或胎兒鏡激光凝結(jié)術(shù)：75%受限胎兒死亡。ValskyDV，EixarchE，MartinezJMetal.Selectiveintrauterinegrowthrestrictioninmonochorionictwins:pathophysiology，diagnosticapproachandmanagementdilemmas〔J〕.SeminFetaleonatalMed，2019,15(2):342.IshiiK，MurakoshiT，TakahashiYetal.Perinataloutcomeofmonochorionictwinswithselectiveintra