胎心監(jiān)護(hù)的分析

金壇區(qū)第二人民醫(yī)院王兆霞電子胎兒監(jiān)護(hù)電子胎兒監(jiān)護(hù)儀在臨床廣泛應(yīng)用，能夠連續(xù)觀察和紀(jì)錄胎心率的動(dòng)態(tài)變化，也可了解胎心與胎動(dòng)及宮縮之間的關(guān)系，評(píng)估胎兒宮內(nèi)安危情況。監(jiān)護(hù)可在妊娠34周開(kāi)始高危妊娠孕婦酌情提前。胎心基線率1.定義：無(wú)胎動(dòng)、宮縮影響時(shí)，10分鐘以上的胎心率平均值為基礎(chǔ)胎心率。通過(guò)監(jiān)護(hù)儀面積的是一條波動(dòng)起伏的帶狀曲線。曲線中央一條嘉祥縣就是胎心率基線。2.分類：正常：110-160bpm

過(guò)速：＞160bpm并歷時(shí)10分鐘

過(guò)緩：＜110bpm并歷時(shí)10分鐘胎心率一過(guò)性變化受胎動(dòng)，宮縮，觸診及響聲等刺激，胎心率發(fā)生暫時(shí)性加快或減慢，隨后又能恢復(fù)到基線水平稱為胎心率一過(guò)性變化，是判斷胎兒安危的重要指標(biāo)?；€率變異性定義：1分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間基線率的起伏數(shù)。起伏形狀似“正弦波”，但幅度和頻率不規(guī)則。此“正弦波”與規(guī)則幅度和頻率的正弦波不同。原因：胎兒交感與副交感神經(jīng)互相拮抗，控制心率每心跳間時(shí)間不等，即瞬間胎心率有變化所以記錄曲線是不規(guī)則的.分類:短變異

長(zhǎng)變異

長(zhǎng)變異:胎心率基線上肉眼可見(jiàn)的上下擺動(dòng)的波＝振幅＋周期振幅：上下擺動(dòng)之波的高（bpm）。周期數(shù)：1分鐘內(nèi)肉眼可見(jiàn)的波動(dòng)數(shù)（cpm）。

短變異：各心搏間隔時(shí)間的微小差別，僅數(shù)毫秒，把它換算成胎心率(60/t）時(shí)的差別，即STV振幅分類：

無(wú)變異性0-2bpm(基線變異性消失）極小變異

3-5bpm(基線變異性減少）

一般變異6-10bpm（正常）

中等變異11-25bpm（正常）

顯著變異＞25bpm(基線變異性增加)周期分類：

不活躍＜2cmp

中等

2-6cmp

正?！?cmp基線變異性（細(xì)變異性）減少或消失臨床意義主要是缺氧——中樞神經(jīng)損害（也有心肌缺氧致）其他：早產(chǎn)（＜32W）、無(wú)腦兒、胎兒睡眠狀態(tài)鎮(zhèn)靜、麻藥、MgSO4、副交感神經(jīng)阻斷劑、胎兒心臟房室傳導(dǎo)阻滯怎么通過(guò)細(xì)變異診斷胎兒窘迫？

胎兒睡眠周期：胎兒睡眠較少，持續(xù)1h以上，睡眠狀態(tài)過(guò)久即無(wú)胎動(dòng)，變異＜5bmp，應(yīng)注意

胎盤(pán)功能下降：細(xì)變異性減少，宮縮時(shí)FHR減速。（先胎動(dòng)及加速下降，而后細(xì)變異減少。）細(xì)變異減少到消失時(shí)間不一：因胎兒條件、缺氧原因不一。

普遍：細(xì)變異消失24-48h無(wú)治療——死亡

（結(jié)合臨床、胎監(jiān)各種曲線綜合判斷）分娩期FHR過(guò)速:窘迫信號(hào)，需重視窘迫阿托品感染貧血（急性、早剝等）仰臥位低血壓怎么通過(guò)FHR過(guò)速診斷胎兒宮內(nèi)窘迫？分娩過(guò)程：FHR進(jìn)行性上升FHR過(guò)速伴細(xì)變異減少、晚減、變異減速（即使輕度）之一時(shí)，應(yīng)考慮重度宮內(nèi)窘迫FHR過(guò)速持續(xù)＞180bpm

FHR過(guò)緩的原因胎兒頭部受壓（宮縮、宮頸、骨盆）——顱內(nèi)壓暫時(shí)升高——腦流量下降——局部缺氧——迷走N刺激——FHR下降臨產(chǎn)意義：僅見(jiàn)于頭部，且已破水常出現(xiàn)在宮口開(kāi)大，6厘米左右一般對(duì)胎兒無(wú)害若漸加重，下降幅度＞50—80bpm或頻發(fā)于產(chǎn)程早期——考慮窘迫

FHR過(guò)緩的原因

臍帶受壓引起臨床意義：分娩中有50%出現(xiàn)、多為短暫、可矯治、無(wú)意義

發(fā)生率＞30%宮縮頻率，有意義發(fā)生率＞75%——窘迫FHR過(guò)緩的原因（胎盤(pán)功能不正常）宮縮強(qiáng)、低血壓、早剝——子宮流血驟減——缺氧迷走神經(jīng)刺激——FHR下降（胎盤(pán)功能不正常）妊高癥、過(guò)期、IUGR、嚴(yán)重心血管病——胎兒慢性缺氧心肌缺氧——FHR下降

FHR過(guò)緩的臨床意義

缺氧致迷走神經(jīng)N亢進(jìn)和/或?qū)π募〉囊种贫喑霈F(xiàn)伴胎盤(pán)功能不良判斷：結(jié)合宮縮強(qiáng)弱、產(chǎn)程進(jìn)展宮縮正常＋LD頻發(fā)＋產(chǎn)程早期——嚴(yán)重宮縮正常＋LD頻發(fā)＋基線過(guò)緩——嚴(yán)重宮縮正常＋LD頻發(fā)＋變異消失——嚴(yán)重宮縮正常＋LD偶發(fā)＋宮口開(kāi)——無(wú)大害嚴(yán)重變異變速、晚減發(fā)展

臍帶脫垂

強(qiáng)直性宮縮

藥物（麻醉藥物、MgSO4）

胎頭下降過(guò)速、陰道檢查等臨床意義：嚴(yán)重變異減速、晚減發(fā)展——嚴(yán)重一過(guò)性——良好時(shí)間久——臍帶因素多見(jiàn)——立即終止減速指隨宮縮時(shí)出現(xiàn)的暫時(shí)性胎心率減慢分三種：1、早期減速2、變異減速3、晚期減速早期減速特點(diǎn)FHR曲線下降幾乎于宮縮曲線上升同時(shí)開(kāi)始，F(xiàn)HR曲線最低點(diǎn)與宮縮曲線高峰相一致，即波谷對(duì)波峰，下降幅度<50bpm，持續(xù)時(shí)間短，恢復(fù)快，子宮收縮后迅速恢復(fù)正常。一般發(fā)生在第一產(chǎn)程后期，為宮縮時(shí)胎頭受壓引起，不受孕婦體位或吸氧而改變。晚期減速常見(jiàn)于子宮胎盤(pán)血流下降、胎盤(pán)功能下降致缺氧機(jī)理：各種原因致胎兒缺氧，Pco2上升——刺激化學(xué)感變器——交感神經(jīng)興奮——血管收縮——刺激壓力感受器——迷走神經(jīng)N興奮——胎心率下降意義：反復(fù)晚減——低血氧癥——酸中毒——心肌受損

晚期減速特點(diǎn)

FHR減速躲在宮縮高峰后開(kāi)始出現(xiàn)，及波谷落后于波峰，時(shí)間差不多在30~60秒，下降幅度＜50bpm,胎心率水平所需恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。晚期減速一般認(rèn)為是胎盤(pán)功能不良，胎兒缺氧的表現(xiàn)。這是實(shí)際工作中遇見(jiàn)的晚期減速，患者無(wú)規(guī)則宮縮，宮口未開(kāi)，立刻行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中羊水約50ml，III，粘稠，新生兒評(píng)7-9分。變異減速機(jī)理：臍帶受壓——胎兒缺氧——PO2下降，Pco2上升——刺激化學(xué)感變器——交感神經(jīng)興奮——血管收縮——刺激壓力感受器——迷走神經(jīng)N興奮——胎心率下降意義：輕度受壓——解壓后胎心率即恢復(fù)重度受壓——重度缺氧、酸中毒——心肌受損變異減速特點(diǎn)胎心率減速與宮縮無(wú)固定關(guān)系，下降迅速且下降幅度大>70bpm，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，但恢復(fù)迅速。一般認(rèn)為是宮縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起。

輕型：胎心率下降持續(xù)時(shí)間少于60秒，振幅下降水平尚未低于60bpm。

重型：胎心率下降持續(xù)時(shí)間大于60秒振幅下降到低于60bpm。變異減速預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力

無(wú)應(yīng)激實(shí)驗(yàn)：只在無(wú)宮縮，無(wú)外界負(fù)荷刺激下，對(duì)胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圖的觀察和紀(jì)錄，已了解胎兒儲(chǔ)備能力。本實(shí)驗(yàn)根據(jù)胎心率基線，胎動(dòng)時(shí)胎心率變化（變異，減速和加速）等分為有反應(yīng)型NST，可疑型NST和無(wú)反應(yīng)型NST，NST適應(yīng)癥高危妊娠自覺(jué)胎動(dòng)少妊娠圖或E3化驗(yàn)異常時(shí)間：多為32W后

門(mén)診或病房可作為常規(guī)NST分型反應(yīng)型無(wú)反應(yīng)型混合型正弦型不滿意型NST的評(píng)估及處理（SOGC指南，2007年）參數(shù)反應(yīng)型NST可疑型NST無(wú)反應(yīng)型NST基線110~160次/分100~110次/分＞160次/分＜30分鐘，基線上升胎心過(guò)緩＜100次/分胎心過(guò)速＞160次/分＞30分鐘基線不確定變異6~25次/分（中等變異）≤5次/分（無(wú)變異及最小變異）≤5次/分≥25次/分大于10分鐘正弦型減速無(wú)減速或者偶發(fā)變異減速持續(xù)短于30秒變異減速持續(xù)30~60秒變異減速持續(xù)時(shí)間超過(guò)60秒晚期減速加速（足月胎兒）20分鐘內(nèi)≥2次加速超過(guò)15次/分持續(xù)15秒20分鐘內(nèi)＜2次加速超過(guò)15次/分持續(xù)15秒20分鐘＜1次加速超過(guò)15次/分持續(xù)15秒處理觀察或者進(jìn)一步評(píng)估需要進(jìn)一步評(píng)估（復(fù)查NST）全面評(píng)估胎兒狀況生物物理評(píng)分及時(shí)終止妊娠反應(yīng)型NST20分鐘內(nèi)，胎心率基線120-160bpm,細(xì)變異振幅6bpm以上，伴隨胎動(dòng)的胎心率加速＞4次，則為NST反應(yīng)型。意義：胎兒胎盤(pán)功能良好

無(wú)特殊情況1周復(fù)查臨床：20分鐘內(nèi)無(wú)胎動(dòng)及加速——刺激——繼續(xù)20分鐘出現(xiàn)——反應(yīng)型20分鐘內(nèi)現(xiàn)有頻頻胎動(dòng)和加速，后有胎動(dòng)停止，胎心平穩(wěn)——反應(yīng)型（醒睡周期明顯）20分鐘恰在覺(jué)醒（胎動(dòng)及加速正常）無(wú)需等到熟睡期——反應(yīng)型無(wú)反應(yīng)型NST40分鐘以上，胎心率基線120-160bpm，細(xì)變異振幅＜6bpm，無(wú)胎動(dòng)或有胎動(dòng)無(wú)加速（或上升＜15bpm，或者＞15bpm＜15秒）不滿意型記錄不成功：孕婦不合作胎動(dòng)振幅胎背向后羊水過(guò)多儀器不良外界干擾縮宮素激惹實(shí)驗(yàn)又稱為宮縮應(yīng)激實(shí)驗(yàn)，其原理為誘發(fā)宮縮并用胎兒監(jiān)護(hù)儀紀(jì)錄胎心率變化，了解胎盤(pán)于宮縮時(shí)一過(guò)性缺氧的負(fù)荷變化，測(cè)定胎兒的儲(chǔ)備能力。有兩種方法可以誘導(dǎo)宮縮產(chǎn)生：靜脈內(nèi)滴注縮宮素；乳頭刺激法，透過(guò)衣服摩擦乳頭2分鐘直到產(chǎn)生宮縮。CST/OCT的評(píng)估及處理方法NST20~40分鐘0.5%催產(chǎn)素靜滴，5滴/分鐘，每5分鐘加2滴，至每10分鐘有3次宮縮（40~60秒）正規(guī)宮縮后監(jiān)護(hù)40分鐘試驗(yàn)結(jié)束，監(jiān)護(hù)至宮縮消失適應(yīng)癥NST6分以上禁忌癥妊娠晚期出血既往剖宮產(chǎn)史多胎妊娠羊水過(guò)多或過(guò)少先兆早產(chǎn)及宮縮松弛癥產(chǎn)道及胎位異常CST判斷標(biāo)準(zhǔn)陰性：40分鐘以上，胎心率基線和細(xì)變異正常，無(wú)晚減、明顯早減及變異減速。陽(yáng)性：晚減連續(xù)出現(xiàn)（一般為3次以上）或多法重度變異減速?？梢桑荷l(fā)晚減或散發(fā)變異減速，或頻發(fā)早減。過(guò)強(qiáng)刺激：宮縮頻發(fā)（宮縮間隔＜2分鐘）或?qū)m縮持時(shí)＞90秒，并出現(xiàn)晚減或變異減速。

I類

滿足下列條件：

胎心率基線110~160次/分

基線變異為中度變異

沒(méi)有晚期減速及變異減速

存在或者缺乏早期減速加速提示觀察時(shí)胎兒酸堿平衡正常，可常規(guī)監(jiān)護(hù)不需采取特殊措施.Ⅰ類II類除了第I類和第III類胎心監(jiān)護(hù)的其他情況均化為第II類。尚不能說(shuō)明存在胎兒酸堿平衡紊亂，但是應(yīng)該綜合考慮臨床情況、持續(xù)胎兒監(jiān)護(hù)、采取其他評(píng)估方法來(lái)判定胎兒有無(wú)缺氧，可能需要宮內(nèi)復(fù)蘇來(lái)改善胎兒狀況。III類有兩種情況:1)胎心基線無(wú)變異且存在下面之一

復(fù)發(fā)性晚期減速