2022/11/29301-IGC1冠心病介入治療的操作要點(diǎn)和并發(fā)癥防治

盧才義

解放軍總醫(yī)院

老年心血管病研究所

第1頁，共72頁。2022/11/29301-IGC2一、冠心病介入治療策略

（一）整體評價和治療決策第2頁，共72頁。2022/11/29301-IGC31．評價心功能狀態(tài)

LVEF40%安全

LVEF40%危險

LVEF30%IABP第3頁，共72頁。2022/11/29301-IGC42．評價左主干

無保護(hù)左主干危險

左主干分叉病變危險

左主干復(fù)雜病變危險第4頁，共72頁。2022/11/29301-IGC53．評價右冠、前降支和回旋支開口

指引導(dǎo)管損傷

鈣化病變夾層

斑塊移位

再狹窄率第5頁，共72頁。2022/11/29301-IGC64．評價血管開通后再灌注損傷程度

左室功能障礙

高度狹窄缺血

再灌注損傷

術(shù)中術(shù)后低心排第6頁，共72頁。2022/11/29301-IGC75．分析所有病變特點(diǎn)

對全部病變分型

操作失敗或并發(fā)癥對全局和病情的影響第7頁，共72頁。2022/11/29301-IGC86．考慮病人整體病情

左室功能狀況心肌梗死病史

肺功能狀況糖尿病及其并發(fā)癥

腎功能狀況血脂狀況

凝血管功能狀況年齡和性別

心絞痛病史一般狀況第8頁，共72頁。2022/11/29301-IGC97．危險性分層和內(nèi)外科治療比較

高危病人

高危病變

高危環(huán)境

風(fēng)險、利益、經(jīng)濟(jì)比例第9頁，共72頁。2022/11/29301-IGC10（二）制訂介入治療策略第10頁，共72頁。2022/11/29301-IGC111．先處理“罪犯病變”

急性心肌梗死病變

致心絞痛病變

不穩(wěn)定斑塊病變

次全閉塞病變

血栓病變

痙攣病變第11頁，共72頁。2022/11/29301-IGC122．先處理受血血管

完全閉塞血管

次全閉塞血管

逆灌注血管

低壓灌注血管第12頁，共72頁。2022/11/29301-IGC133．先處理完全閉塞病變

是受血血管

是完全性血運(yùn)重建的先決條件

是處理其他病變的安全保證

成功和失敗都可成為治療終點(diǎn)第13頁，共72頁。2022/11/29301-IGC144．先處理主要血管病變

同等病變程度下先處理支配范圍大的主要血管病變

分叉病變者優(yōu)先保證主支血管處理成功

左主干合并其他血管病變者先處理左主干病變

左主干合并不能手術(shù)的多支病變者只處理左主干第14頁，共72頁。2022/11/29301-IGC155．先處理遠(yuǎn)端病變

除非左主干病變和大血管開口病變，當(dāng)一根血管多處病變時，先處理遠(yuǎn)端病變，再處理近端病變，預(yù)擴(kuò)張除外

同等重要的分叉病變，先處理成角分支，再處理直分支第15頁，共72頁。2022/11/29301-IGC166．先排除血管痙攣

對有疑問的病變，先以硝酸甘油解除血管痙攣，再評價病變的特點(diǎn)第16頁，共72頁。2022/11/29301-IGC177．先處理血栓性病變

多種病變共存時，先處理血栓性病變，再處理其他病變第17頁，共72頁。2022/11/29301-IGC18（三）確定介入治療方法第18頁，共72頁。2022/11/29301-IGC191．血管入路

橈動脈徑路、股動脈徑路

動脈異?；虿∽?/p>

通道占用

操作者習(xí)慣

病人要求

其他原因第19頁，共72頁。2022/11/29301-IGC202．操作危險性評價

處理每個病變出現(xiàn)最嚴(yán)重并發(fā)癥的比例多大

處理某個病變失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥時時，是否危及病人生命

處理某個病變出現(xiàn)最嚴(yán)重并發(fā)癥時，是否具備補(bǔ)救措施

處理某個病變出現(xiàn)最嚴(yán)重并發(fā)癥時，是否能夠及時補(bǔ)救第20頁，共72頁。2022/11/29301-IGC213．預(yù)計治療終點(diǎn)

不完全血運(yùn)重建終點(diǎn)

完全血運(yùn)重建終點(diǎn)

操作失敗終點(diǎn)

姑息性治療終點(diǎn)

操作并發(fā)癥終點(diǎn)

保護(hù)性治療終點(diǎn)第21頁，共72頁。2022/11/29301-IGC224．預(yù)計并發(fā)癥的處理準(zhǔn)備

指引導(dǎo)管致血管開口夾層

指引導(dǎo)絲致血管痙攣、夾層、穿孔

球囊預(yù)擴(kuò)張致血管夾層或破裂

支架嵌頓、脫載、夾層、血栓形成

保護(hù)性導(dǎo)絲斷裂

分支血管喪失

嚴(yán)重心律失常

重度低血壓狀態(tài)

急性心包填塞

急性血栓形成

失血性休克第22頁，共72頁。2022/11/29301-IGC235．預(yù)期治療結(jié)果

完全成功

部分成功

遺留臨界以下病變

遺留小血管病變

高再狹窄率第23頁，共72頁。2022/11/29301-IGC24二、指引導(dǎo)管操作要點(diǎn)

1．根據(jù)主動脈根部選擇指引導(dǎo)管

主動脈根部正常但偏小小號

主動脈根部正常中號

主動脈根部擴(kuò)張大號第24頁，共72頁。2022/11/29301-IGC252．根據(jù)冠脈左主干和右冠開口選擇指引導(dǎo)管

向上向后開口AL

正?；蛩介_口JL/JR

向下開口JL/JR

小開口側(cè)孔

短開口短頭第25頁，共72頁。2022/11/29301-IGC263．根據(jù)病變特點(diǎn)選擇指引導(dǎo)管

完全或次全閉塞、鈣化病變高支撐力

回旋支病變AL/BX

開口病變短頭/軟頭第26頁，共72頁。2022/11/29301-IGC274．根據(jù)血管入路選擇指引導(dǎo)管

股動脈JL/JR、AL/AR、XB

橈動脈JFL/JFR、AL/AR、XB第27頁，共72頁。2022/11/29301-IGC285．特殊指引導(dǎo)管操作要點(diǎn)

AL/AR導(dǎo)管前送-管尖后退，導(dǎo)管回撤-管尖前進(jìn)

進(jìn)口和出口，旋轉(zhuǎn)操作

AL既可用于左冠，右可用于右冠

XB只用于左冠

AR支撐力不如AL

JFR/JFL用于橈動脈入路第28頁，共72頁。2022/11/29301-IGC29三、指引導(dǎo)絲操作要點(diǎn)第29頁，共72頁。2022/11/29301-IGC301．根據(jù)病變特點(diǎn)選擇指引導(dǎo)絲

多數(shù)病變軟頭導(dǎo)絲

完全/次全閉塞中硬導(dǎo)絲

鈣化病變涂層或超滑導(dǎo)絲

慎用極硬、極滑導(dǎo)絲第30頁，共72頁。2022/11/29301-IGC312．根據(jù)血管和病變特點(diǎn)對指引導(dǎo)絲成形

導(dǎo)絲病變成形I級彎曲血管直徑/病變性質(zhì)/導(dǎo)絲用途

導(dǎo)絲血管成形II級彎曲血管角度/近端距離/與病變關(guān)系

順成形：I、II級彎曲在一個平面、一個方向

逆成形：I、II級彎曲在不同平面和不同方向第31頁，共72頁。2022/11/29301-IGC323．不同指引導(dǎo)絲的操作要點(diǎn)

進(jìn)入靶血管：透視體位、I級彎曲方向

進(jìn)入靶病變：透視體位、I級彎曲方向

永遠(yuǎn)旋轉(zhuǎn)性前進(jìn)

保護(hù)I級彎曲

旋轉(zhuǎn)的傳導(dǎo)性

預(yù)計性和可控制性阻力

軟頭導(dǎo)絲送至血管最遠(yuǎn)端

硬頭導(dǎo)絲送至血管次遠(yuǎn)端第32頁，共72頁。2022/11/29301-IGC334．增加指引導(dǎo)絲張力的方法

增加推送力

更換硬頭導(dǎo)絲/高扭力導(dǎo)絲

球囊支撐第33頁，共72頁。2022/11/29301-IGC345．驗證導(dǎo)絲走行于靶血管遠(yuǎn)端的方法

冠脈血管解剖特點(diǎn)

與造影結(jié)果比較

導(dǎo)絲走行病變遠(yuǎn)端無阻力

導(dǎo)絲進(jìn)入多個方向血管分支

撤出導(dǎo)絲遠(yuǎn)端血管顯影

小球囊低壓預(yù)擴(kuò)張后血管遠(yuǎn)端顯影

對側(cè)冠狀動脈造影遠(yuǎn)端逆顯影第34頁，共72頁。2022/11/29301-IGC356．保護(hù)性導(dǎo)絲的操作要點(diǎn)

選擇BMW導(dǎo)絲作為保護(hù)性導(dǎo)絲

只作II級成形

必要時亦只作有限的I級成形

盡量送入保護(hù)血管遠(yuǎn)端

低壓擴(kuò)張主支支架減輕壓迫

先經(jīng)送入第2根導(dǎo)絲后再撤出保護(hù)導(dǎo)絲

回撤保護(hù)導(dǎo)絲時防止指引導(dǎo)管嵌頓第35頁，共72頁。2022/11/29301-IGC36四、球囊導(dǎo)管操作要點(diǎn)第36頁，共72頁。2022/11/29301-IGC371．支撐導(dǎo)絲的球囊導(dǎo)管的操作要點(diǎn)

只送至病變近端

充分支撐導(dǎo)絲頭端

避免無導(dǎo)絲保護(hù)下將球囊送入病變

證實導(dǎo)絲遠(yuǎn)端位置后才通過病變第37頁，共72頁。2022/11/29301-IGC382．預(yù)擴(kuò)張球囊導(dǎo)管操作要點(diǎn)

對復(fù)雜病變盡量采用0.8：1.0的球囊預(yù)擴(kuò)張

盡量減少預(yù)擴(kuò)張次數(shù)

預(yù)擴(kuò)張應(yīng)盡量充分到足以順利通過支架

嚴(yán)格判斷“支架樣擴(kuò)張”效果

對分叉病變預(yù)擴(kuò)張判斷斑塊移位

對左主干病變、鈣化病變應(yīng)充分預(yù)擴(kuò)張第38頁，共72頁。2022/11/29301-IGC393．對吻擴(kuò)張球囊導(dǎo)管的操作要點(diǎn)

選用7F指引導(dǎo)管

使用已擴(kuò)張球囊時，先到位1個再送另一個

主支、分支使用不同直徑的球囊

主支、分支球囊使用不同的擴(kuò)張壓力第39頁，共72頁。2022/11/29301-IGC404．支架整形球囊導(dǎo)管操作要點(diǎn)

只用于長支架膨脹不全時

只使用耐高壓球囊

球囊兩端盡量不超出支架

透視下低壓定位后高壓擴(kuò)張第40頁，共72頁。2022/11/29301-IGC415．切割球囊導(dǎo)管操作要點(diǎn)

充分估計血管和病變的通過性

用于開口病變、彈性回縮病變、管狀病變、部分鈣化病變、再狹窄病變

球囊與血管直徑比例為1.01.1:1.0

緩慢逐步加壓

最滿意膨脹的低壓擴(kuò)張

多方向擴(kuò)張

在狹窄病變透視下擴(kuò)張防止移位第41頁，共72頁。2022/11/29301-IGC42五、支架導(dǎo)管操作要點(diǎn)第42頁，共72頁。2022/11/29301-IGC431．根據(jù)病變特征選擇支架

大血管、主支、開口、管狀病變管狀支架

分叉病變大網(wǎng)眼支架

彎曲病變混合支架

長病變混合支架

鈣化病變小網(wǎng)眼支架

血栓病變小網(wǎng)眼支架第43頁，共72頁。2022/11/29301-IGC442．根據(jù)血管特征選擇支架

彎曲血管混合支架

成角開口血管混合支架

小血管病變涂層支架第44頁，共72頁。2022/11/29301-IGC453．“點(diǎn)狀”支架術(shù)操作要點(diǎn)

將導(dǎo)絲頭端不透X光段置于病變處準(zhǔn)確判斷病變長度

考慮不同支架的擴(kuò)張縮短率

準(zhǔn)確定位支架近遠(yuǎn)端

透視下擴(kuò)張防止支架移位

近端高壓擴(kuò)張貼靠和制作錐形第45頁，共72頁。2022/11/29301-IGC464．長支架術(shù)操作要點(diǎn)

保證指引導(dǎo)管良好的支撐性

對病變?nèi)踢M(jìn)行充分預(yù)擴(kuò)張

選擇順應(yīng)性好的軟支架

必要時對支架進(jìn)行有限塑形

調(diào)整指引導(dǎo)管/震蕩支架導(dǎo)管/令病人深吸氣

保證指引導(dǎo)管位置穩(wěn)定，增加支架導(dǎo)管推送張力

深插指引導(dǎo)管提供強(qiáng)大支撐力

充分考慮支架不能到位時成功回撤的可能性第46頁，共72頁。2022/11/29301-IGC475．小血管支架操作要點(diǎn)

充分預(yù)擴(kuò)張

選用涂層支架

支架與血管比例1.1:1.0

采用點(diǎn)狀支架術(shù)

充分高壓膨脹支架第47頁，共72頁。2022/11/29301-IGC486．直接支架術(shù)操作要點(diǎn)

準(zhǔn)確判斷血管和病變通過率

準(zhǔn)確選擇支架長度和直徑

有效保護(hù)分支

準(zhǔn)確定位支架近端

充分?jǐn)U張支架

近端高壓擴(kuò)張貼靠和制作錐形第48頁，共72頁。2022/11/29301-IGC497．鈣化病變支架術(shù)操作要點(diǎn)

準(zhǔn)確判斷鈣化程度

正確使用旋切、旋磨術(shù)

充分考慮外科搭橋的利益

充分預(yù)擴(kuò)張

充分膨脹支架

仔細(xì)評價和妥善處理預(yù)擴(kuò)張和支架擴(kuò)張造成的夾層第49頁，共72頁。2022/11/29301-IGC508．分叉病變支架術(shù)操作要點(diǎn)

對分叉病變正確分型

盡量少用Y形支架術(shù)

盡量采用T形支架代替褲腿支架

區(qū)分真分叉和假分叉病變

對重要分支充分預(yù)擴(kuò)張

有效保護(hù)主要分支

接受滿意的分支擴(kuò)張效果

同等程度下先放置成角分支支架，再放直分支支架

交換導(dǎo)絲后充分預(yù)擴(kuò)張支架網(wǎng)眼

正確使用對吻擴(kuò)張技術(shù)第50頁，共72頁。2022/11/29301-IGC519．開口病變支架術(shù)操作要點(diǎn)

除外嚴(yán)重鈣化病變

充分預(yù)擴(kuò)張

支架與血管直徑1.1:1.0

充分考慮支架擴(kuò)張縮短率

保證支架近端突出開口12mm

放置回旋支或前降支開口支架前，先處理好對側(cè)血管的病變第51頁，共72頁。2022/11/29301-IGC5210．血栓病變支架術(shù)操作要點(diǎn)

以預(yù)擴(kuò)張球囊通過病變

充分預(yù)擴(kuò)張貼靠血栓

支架長度蓋過血栓和病變?nèi)L

支架與血管直徑比例1：1

盡量選用小網(wǎng)眼管狀支架

充分?jǐn)U張支架良好貼靠血管壁第52頁，共72頁。2022/11/29301-IGC53六、臨時起搏導(dǎo)管操作要點(diǎn)第53頁，共72頁。2022/11/29301-IGC541．預(yù)置臨時起搏導(dǎo)管的指征

心動過緩

右冠/回旋支優(yōu)勢病變

多支病變

高危病人第54頁，共72頁。2022/11/29301-IGC552．臨時起搏導(dǎo)管入路選擇

常規(guī)股靜脈

須長期留置者鎖骨下靜脈第55頁，共72頁。2022/11/29301-IGC563．臨時起搏導(dǎo)管的放置要點(diǎn)

選用柔軟電極導(dǎo)管

穩(wěn)定放置于右室心尖部

調(diào)整導(dǎo)管張力

試起搏參數(shù)良好

必要時縫合固定電極導(dǎo)管和鞘管第56頁，共72頁。2022/11/29301-IGC57七、豬尾和冠脈造影導(dǎo)管操作要點(diǎn)第57頁，共72頁。2022/11/29301-IGC581．左心室造影操作要點(diǎn)

在右前斜位操作

在收縮期進(jìn)入左心室

調(diào)整導(dǎo)管位置

吸氣末屏息攝影第58頁，共72頁。2022/11/29301-IGC592．腎動脈造影操作要點(diǎn)

左前斜20度操作

豬尾導(dǎo)管放置第2腰椎間隙第59頁，共72頁。2022/11/29301-IGC603．雙冠狀動脈同時造影操作要點(diǎn)

采用6F普通造影導(dǎo)管

根據(jù)側(cè)枝循環(huán)時間確定推注造影劑的延遲時間

盡量減少造影劑用量和注射時間

正確掌握電影時間第60頁，共72頁。2022/11/29301-IGC61八、主動脈球囊導(dǎo)管操作要點(diǎn)第61頁，共72頁。2022/11/29301-IGC621．預(yù)置主動脈球囊反搏導(dǎo)管

心源性休克

低血壓狀態(tài)

高危病人

復(fù)雜病變

再灌注損傷病人第62頁，共72頁。2022/11/29301-IGC632．術(shù)中緊急主動脈球囊反搏

嚴(yán)重并發(fā)癥：痙攣、夾層、血栓、心肌梗死

穿刺血管前壁

一針見血第63頁，共72頁。2022/11/29301-IGC643．術(shù)后保護(hù)性主動脈球囊反搏

低血壓狀態(tài)

再灌注損傷

低心排狀態(tài)

急性心肌梗死第64頁，共72頁。2022/11/29301-IGC654．主動脈球囊反搏操作要點(diǎn)

3mm皮膚切口

8F鞘管

球囊遠(yuǎn)端置于降主動脈起始部

充分排氣

根據(jù)情況以心電和血壓觸發(fā)

調(diào)整充放氣時間第65頁，共72頁。2022/11/29301-IGC66九、病人術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后處理要點(diǎn)第66頁，共72頁。2022/11/29301-IGC671．術(shù)前準(zhǔn)備

口服抵克力得

練習(xí)排便、排尿

術(shù)前12小時半量軟食、禁水

停用B阻滯劑第67頁，共72頁。2022/11/29301-IGC682．術(shù)中用藥

肝素

硝酸甘油

阿脫品

多巴胺

低分子右旋糖苷第68頁，共72頁。2022/11/29301-IGC693．術(shù)后處理

停用肝素4小時

靜滴低分子右旋糖苷

測定PTT

穿