診斷學(xué)

（diagnostics）脊柱與四肢檢查長沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室

李展課時安排：2節(jié)教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求：掌握:脊柱、四肢的檢查方法。

熟悉：脊柱、四肢病理改變的臨床意義。了解：這些體征和疾病的關(guān)系。

教學(xué)重點與教學(xué)難點

重點:脊柱、四肢及關(guān)節(jié)的檢查方法難點：脊柱、四肢病理改變的臨床意義。教學(xué)方法：課堂講授、啟發(fā)性提問教學(xué)手段：多媒體教學(xué)患者體位：站立位或坐位檢查方法：視、觸、叩病變表現(xiàn)：1.局部疼痛；

2.姿勢或形態(tài)異常

3.活動度受限脊柱解剖學(xué)(Anatomyofspine)構(gòu)成:椎體C：7T：12L:5S:5Co4椎間盤、附件、脊髓功能:

支撐體重維持姿勢

保護內(nèi)臟軀體活動

1.第7頸椎棘突

是頸椎棘突最隆起的一個。當?shù)皖^時，在項部下方正中線上最突出的一個，能隨搖頭而左右搖動，而其下方的第1胸椎棘突則完全不動。

2.第3胸椎棘突

與肩胛岡內(nèi)側(cè)端平齊。

3.第7胸椎棘突

與肩胛骨下角平齊。

4.第4腰椎棘突(或棘間)

與髂嵴最高點平齊。

5.第5腰椎棘突

與髂結(jié)節(jié)平齊。棘突定位第一節(jié)脊柱檢查第3胸椎棘突：與肩胛岡內(nèi)端平齊。

第7胸椎棘突：與肩胛骨下角最高點平齊。第一節(jié)脊柱檢查一、脊柱彎曲度

(一)生理性彎曲側(cè)面觀察：脊柱有四個生理彎曲；背面觀察：脊柱無側(cè)彎。

檢查：用手指沿脊椎的棘突尖以適當?shù)膲毫纳贤聞潐海瑒潐汉笃つw出現(xiàn)一條紅色充血線，以此線為標準，來觀察脊柱有無側(cè)彎。

第一節(jié)脊柱檢查(二)病理性變形1.脊柱后凸：脊柱過度后彎，前胸凹陷，頭頸部前傾，也稱為駝背。多發(fā)生于胸段。佝僂病結(jié)核病強直性脊柱炎脊柱退行性變其他：外傷、發(fā)育等第一節(jié)脊柱檢查佝僂病性脊柱后凸：多發(fā)生于胸段脊柱。多為佝僂病引起，其特點為坐位時胸段呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時彎曲可消失。佝僂病性脊柱后凸脊柱結(jié)核后凸畸形多發(fā)于青少年胸椎下端及腰段，椎體被破壞、壓縮呈楔形，脊柱明顯后凸，形成特征性的成角畸形，可有其他器官結(jié)核。成角畸形強直性脊柱炎：脊柱胸段呈弧形后凸，常有脊柱強直性固定，仰臥位時亦不能伸直。2.脊柱前凸(lordosis)指脊柱過度向前凸出性彎曲。多發(fā)生在腰椎部位。

體查：站立時觀察最清楚。上腹部明顯向前凸出，臀部明顯后凸，骨盆傾斜度增大(圖)。脊髓灰質(zhì)炎致背肌無力、佝僂病、肥胖等；

腹部過重：妊娠后期、大量腹水、腹腔巨大腫瘤等引起的代償性前凸；

髖關(guān)節(jié)后脫位、第五腰椎向前滑脫。腰椎前凸

lumbarlordosis

第一節(jié)脊柱檢查

臨床意義：

根據(jù)側(cè)凸的性質(zhì)分為：姿勢性和器質(zhì)性。

1)姿勢性側(cè)凸

：特點是脊柱的彎曲度多不固定(特別是早期)，改變體位可使側(cè)凸得以糾正。如平臥或向前彎腰時脊柱側(cè)凸可消失。

姿勢性側(cè)凸的原因有：

①兒童發(fā)育期坐、立姿勢經(jīng)常不端正；

②一側(cè)下肢明顯短于另一側(cè)；

③椎間盤脫出癥；

④脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等。

二、脊柱活動度1、正?；顒佣然顒臃秶容^：頸椎＞腰椎＞胸椎＞骶尾椎前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)已有脊柱外傷可疑骨折或關(guān)節(jié)脫位時，應(yīng)避免脊柱活動，以防止損傷脊髓。單位：°前屈后伸左右側(cè)彎旋轉(zhuǎn)度頸椎35-4535-454560-80胸椎30202035腰椎75-903020-3530全脊柱12812573.51152.活動受限(一)頸部活動度的檢查

1.檢查方法

病人取坐位或站立位，頭居正中，兩眼平視前方。依次下列動作的檢查（圖）：

(1)屈曲

35-45度

(2)后伸35-45度

(3)側(cè)彎

45度

(4)旋轉(zhuǎn)(一側(cè))

60-80度2.臨床意義

脊柱頸椎段活動受限常見于：

頸部肌肉肌纖維炎及頸肌韌帶勞損；頸椎增生性關(guān)節(jié)炎；結(jié)核或腫瘤浸潤使頸椎骨質(zhì)破壞；頸椎外傷、骨折或關(guān)節(jié)脫位。(二)腰部活動度的檢查

1.檢查方法

囑患者取標準的立正姿勢，然后依次進行下列動作的檢查。需注意:1).在運動中雙足不準移動

2).雙膝不可屈曲

3).骨盆不可左右旋轉(zhuǎn)。

第一節(jié)脊柱檢查

前屈伸展

側(cè)屈旋轉(zhuǎn)

2.臨床意義

脊柱腰椎段活動受限，常見于：腰肌肌纖維炎及腰肌韌帶勞損；腰椎增生性關(guān)節(jié)炎；

結(jié)核或腫瘤使腰椎骨質(zhì)破壞；

椎間盤脫出;

腰椎骨折或脫位.三、脊柱壓痛與叩擊痛

(一)脊柱壓痛

1.檢查方法

(圖)。

2.結(jié)果判定

正常情況下脊柱棘突及椎旁肌肉均無壓痛。某部位壓痛多示其相應(yīng)的脊椎或肌肉有病變，如脊椎結(jié)核、椎間盤脫出、脊椎外傷或骨折等。(二)叩擊痛

1.檢查方法

(1)直接叩擊法

。

(2)間接叩擊法

(圖)。2.結(jié)果判定

正常人脊椎無叩擊痛。叩擊痛陽性見于脊椎結(jié)核、脊椎骨折及椎間盤脫出等。叩擊痛的部位多示病變所在。被檢者取端坐位，身體稍向前傾。檢查者以右手拇指自上而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，若某一部位有壓痛，則以第7頸椎棘突為骨性標志，確定病變椎體位置。第一節(jié)脊柱檢查

36脊柱直接叩擊痛的檢查方法直接叩擊法直接叩擊法

間接叩診法：被檢者取坐位，檢查者將左手掌面置于病人頭頂部，右手半握拳用小魚際肌部位叩擊左手背，觀察病人有無疼痛。38壓痛表明病變部位較淺叩擊痛表明病變部位較深

脊柱檢查的幾種特殊試驗1.JACKSON壓頭試驗（椎間孔擠壓試驗）:患者取端坐位，檢查者用雙手重疊放于其頭頂，向下加壓，如患者出現(xiàn)頸痛或上肢反射性疼痛即為陽性。多見于頸椎病及頸椎間盤突出。2.前屈旋頸試驗：囑患者頭頸部前屈，并左右旋轉(zhuǎn)，如果頸椎處感覺疼痛，則屬陽性，多提示頸椎小關(guān)節(jié)的退行性變。3.拾物試驗：將物品放在地上，囑患者拾起，腰椎正常者可雙膝伸直，腰部自然彎曲，俯身將物品拾起，如患者先以一手扶膝蹲下，腰部挺直地用手接近物品，此即為拾物試驗陽性，多見于腰椎病變，如腰椎間盤脫出，腰肌外傷及炎癥。

4.直腿抬高試驗：患者仰臥，雙下肢平伸，檢查者一手握患者踝部，一手置于大腿伸側(cè)，分別做雙側(cè)直腿抬高動作。

正?？蛇_80°-90°，異常為＜70°，且伴有下肢后側(cè)放射性疼痛，則為陽性。多見于腰椎間盤突出癥。第二節(jié)四肢與關(guān)節(jié)檢查

第二節(jié)四肢與關(guān)節(jié)檢查(一)肢體的形態(tài)異常1.匙狀甲:又稱反甲–缺鐵

2.杵狀指(趾)-缺氧

3.肢端肥大癥–垂體功能亢進4.足內(nèi)、外翻–先天畸形5.骨折與關(guān)節(jié)脫位–外傷6.肌肉萎縮–脊灰炎、偏癱7.水腫–全身性水腫、深靜脈血栓8.下肢靜脈曲張9.平跖外翻足一、四肢檢查

匙狀甲又稱反甲，指甲背面變成平坦，或凹陷成匙狀，表面無光澤、脆弱。常為組織缺鐵或某些氨基酸代謝紊亂所致的營養(yǎng)障礙?？梢娪谌辫F性貧血、風(fēng)濕熱、牛皮癬、手癬、甲癬、黑棘皮病、梅毒等杵狀指:手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵狀膨大或鼓槌狀指。其特點為末端指(趾)節(jié)明顯增寬增厚，指(趾)甲從根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端背面的皮膚與指(趾)甲所構(gòu)成的基底角等于或大于180度(1)發(fā)生機制

一般認為與肢體末端的慢性缺氧、代謝障礙及中毒性損害有關(guān)。認為以上因素可使肺及肝破壞還原型鐵蛋白的能力減弱，加之缺氧使末梢毛細血管增生、擴張，致指(趾)端血流豐富，造成末端軟組織增生膨大，指(趾)甲隆起。

(2)常見病因

1)呼吸系統(tǒng)疾病

如支氣管肺癌、支氣管擴張、肺膿腫、膿胸、胸腔腫瘤等。

2)某些心血管疾病

如發(fā)紺型先天性心臟病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎等。

3)營養(yǎng)障礙性疾病

如吸收不良綜合征，Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化等。4)其他

足內(nèi)、外翻肌肉萎縮

muscularatrophy

大隱靜脈曲張

varicosisofgreatsaphenousvein扁平足

flatfoot二、關(guān)節(jié)檢查（一）形態(tài)異常1.腕關(guān)節(jié)：腱鞘、滑膜炎，腱鞘囊腫，關(guān)節(jié)僵硬2.指關(guān)節(jié)：近端指關(guān)節(jié)梭形腫脹（類風(fēng)關(guān)）

爪形手（尺神經(jīng)受損）

遠端指間關(guān)節(jié)硬結(jié)增生（骨性關(guān)節(jié)炎）3.膝關(guān)節(jié)：紅腫熱痛（類風(fēng)關(guān)）4.拇指腕掌關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)：紅腫熱痛（痛風(fēng)）梭形關(guān)節(jié)

fusiformjoint為指間關(guān)節(jié)增生、腫脹呈梭狀畸形，為雙側(cè)對稱病變。早期局部有紅腫及疼痛,晚期明顯強直、活動受限,手腕及手指向尺側(cè)偏斜，見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎爪形手

clawhand見于尺神經(jīng)損傷、進行性肌萎縮、脊髓空洞癥及麻風(fēng)等

猿形手

monkeypaw手部痛風(fēng)石

tophiofhands

（二）檢查方法1、上肢關(guān)節(jié)（1）肩關(guān)節(jié)：局部、頸神經(jīng)根、內(nèi)臟（2）肘關(guān)節(jié)：肘直線、肘內(nèi)外翻、側(cè)方活動2、下肢關(guān)節(jié)（1）髖關(guān)節(jié)：皮膚、軟組織、有無傾斜、突起、內(nèi)旋、外旋、4字試驗（2）膝關(guān)節(jié)：“O型腿”和“X型腿”

浮髕試驗

肘直線讓病人伸直肘關(guān)節(jié)，檢查者觸摸其鷹嘴及肱骨內(nèi)、外上髁三個骨性突起。正常人的三個骨性突起在伸肘時為一直線，檢查時應(yīng)注意直線關(guān)系是否破壞。肘直線關(guān)系被破壞可見于肱骨髁部骨折、鷹嘴骨折移位和肘關(guān)節(jié)后脫位。肘后三角失?；亍?”字試驗：患者仰臥，一側(cè)下肢伸直，另側(cè)下肢以“4”字形狀放在伸直下肢近膝關(guān)節(jié)處，并一手按住膝關(guān)節(jié)，另一手按壓對