DB5101/T60—2019DB5101/T60—2019DB5101/T60—2019DB5101/T60—20191010成都市長期照護保險成人失能綜合評估規(guī)范范圍本標準適用于成都市長期照護保險的成人失能綜合評估。規(guī)范性引用文件MZ/T 039-2013 老年人能力評估術語和定義[MZ/T 039-2013[MZ/T039-2013]中的某些術語和定義。3.1日常生活活動(activity of daily living)[MZ/T 039-2013，定義2.2]3.2精神狀態(tài)(mental status)個體在認知功能、行為、情緒等方面的表現(xiàn)。[MZ/T 039-2013 ，定義2.3]3.3感知覺與溝通 （sensory and communication）個體在意識水平、視力、聽力、溝通交流等方面的能力。[MZ/T 039-2013 ，定義2.4]3.4社會參與(socialinvolvement)個體與周圍人群和環(huán)境的聯(lián)系與交流的能力，包括生活能力、工作能力、時間/空間定向力、人物定向力、社會交往能力。[MZ/T 039-2013 ，定義2.5]評估指標3161Barthel1033A。表1 成都市長期照護保險成人失能綜合評估指標一級指標二級指標日常生活活動能力大便控制、小便控制、進食、穿衣、修飾、如廁、洗澡、床椅轉移、平地行走、上下樓梯精神狀態(tài)認知功能初篩、癡呆分期、精神行為感知覺與社會參與視力、聽力、溝通/社交評估實施評估原則科學、合理、可操作性。評估員通過評估工具和方法采集信息，對老年人健康功能進行綜合評估，評估地點以方便申請人為主?？陀^、公正。評估員對申請人在評估過程中進行客觀、公正的記錄。評估提供方評估機構應獲得行業(yè)主管部門的委托，負責評估人員的組織、管理和監(jiān)督。評估人員應為經(jīng)過專門培訓合格的專業(yè)人員，對申請人進行評估。評估方法自評初篩法：又稱自評法，申請人通過填寫日常生活功能指數(shù)評價量表對自己日常生活能力進BC。他評法：評估人員對符合條件的申請人進行評估，評估內容包括基本日常生活活動能力、精神D。具體評估方法分為直接觀察法和間接評估法：直接觀察法:由評估人員直接觀察申請人完成各項活動的狀況。評估人員通過直接觀察申請人各項評估階段首次評估：申請人在接受長期照護保險服務前，相關部門將根據(jù)申請人失能自我評估結果，對達到一定失能程度者，進行首次評估。復核評估：對評估有異議者進行復核評估。原則上由評估專家進行評估，評估內容在評估員評E。12即時評估：出現(xiàn)特殊情況導致能力發(fā)生變化時，應進行即時評估。評估分級成人失能一級指標等級劃分102。表2 日常生活活動能力等級劃分分級名稱分級標準能力完好總分為100分總分為65～95分總分為45～60分總分≤40分33。表3 精神狀態(tài)等級劃分分級名稱分級標準能力完好認知功能=2分輕度缺損認知功能=1分中度缺損認知功能=0分且癡呆分期+精神行為＞10分重度缺損認知功能=0分且癡呆分期+精神行為≤10分34。表4 感知覺與社會參與等級劃分分級名稱分級標準能力完好總分為9分輕度缺損總分為5～8分中度缺損總分為1～4分重度缺損總分為0分成人失能綜合評估等級劃分385。表5 成人失能綜合評估等級劃分分級名稱分級標準能力完好日常生活活動能力完好，精神狀態(tài)、感知覺與社會參與表能力完好、輕度缺損、中度缺損或重度缺損輕度失能日常生活活動表輕度受損，精神狀態(tài)、感知覺與社會參與能力完好、輕度缺損、中度缺損或重度缺損中度失能中度一級失能（中1）日常生活活動能力中度缺損精神狀態(tài)能力完好、輕度缺損、中度缺損、重度缺損，感知覺與中度二級失能（中2）日常生活活動能力中度缺損精神狀態(tài)重度缺損且感知覺與社會參與表中度缺損；精神狀態(tài)中度缺損且感知覺與社會參與重度缺損；精神狀態(tài)中度缺損且感知覺與社會參與中度缺損中度三級失能（3）日常生活活動能力中度缺損精神狀態(tài)重度缺損且感知覺與社會參與重度缺損重度失能重度一級失能（重1）日常生活活動能力重度缺損精神狀態(tài)能力完好、輕度缺損、中度缺損、重度缺損且感知覺與社會參與能力完好、輕度缺損；感知覺與社會參與能力完好、輕度缺損、中度缺損、重度缺損且認知與精神狀態(tài)能力完好、輕度缺損重度二級失能（重2）日常生活活動能力重度缺損精神狀態(tài)重度缺損且感知覺與社會參與中度缺損；精神狀態(tài)中度缺損且感知覺與社會參與重度缺損；精神狀態(tài)中度缺損且感知覺與社會參與中度缺損重度三級失能（重3）日常生活活動能力重度缺損精神狀態(tài)重度缺損且感知覺與社會參與重度缺損評估報告經(jīng)過綜合評估，應出具評估報告，見附錄F。附 錄 A（規(guī)范性附錄）成都市長期照護保險成人失能綜合評估量表A.1A.2A.3。表A.2的12～16A.1A.3A.4，當兩次評分不一致時，以高分為準。表A.1 日常生活活動能力編號條目評分1大便0=失禁5=偶爾失禁(每周<1或需要他人提示10=能控制2小便0=失禁5=偶爾失禁（每天<1但每周>1人提示10=能控制3進食0=需極大幫助或完全依賴他人，或有留置營養(yǎng)管5=需部分幫助（夾菜、盛飯等）10=可獨立進食4穿衣0=需極大幫助或完全依賴他人5=需部分幫助（能自己穿/10（穿鞋等）5修飾0=需幫助5剃須6如廁（包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水）0=需極大幫助或完全依賴他人5=需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）10=可獨立完成7洗澡0=洗澡過程中需他人幫助5=準備好洗澡水后，可自己獨立完成8移動（床←→椅）0=完全依賴，不能坐5=需大量幫助（2人），能坐10=需少量幫助（1人攙扶或使用拐杖）15=自理9活動（在病房及其周圍，不包括走遠路）0=完全依賴他人5=在較大程度上依賴他人攙扶（≥2人），或坐在輪椅上自行活動101（或語言指導；也可適當使用輔助工具）15=獨自步行10上樓梯0=不能，或需極大幫助或完全依賴他人5=需部分幫助（需扶著樓梯、他人攙扶或使用拐杖等）10=可獨立上下樓梯（連續(xù)上下10-15個臺階）表A.2 精神狀態(tài)認知功能初篩描述得分0分1分2分“我說三樣東西，請重復一遍，并記住，一會兒會問您”蘋果、手表、國旗(1)畫鐘測驗：“請在這兒畫一個圓形時鐘，在時鐘上標出10點45分”(2)回憶詞語：“現(xiàn)在請您告訴我，剛才我要您記住的三樣東西是什么？”（不必按順序）癡呆分期類別條目（一般臨床癥狀評估，評估最近一月的情況）能 或全部正確（2分）部分有誤或（1全部錯誤或不能（0）記憶力1.能否正確說出自己的出生年月日2.能否正確說出自己出生時的戶籍所在地3.能否說出評估前正在做的事4.能否正確說出上一餐主食的內容定向力5.能否正確說出目前居住地6.能否正確分辨家人、親戚朋友、鄰居、同事7.能否正確分辨現(xiàn)在是上午or下午or晚上判斷力及執(zhí)行能力8.能否完成評估者交代的指令（起立、直走、左轉or右轉、再回到原點）9.請舉起右手，將您的右手放在左側大腿上10.說出評估者例舉事物的名稱（比如筆、鑰匙）1110077的白菜還剩多少錢？再買7元的蘿卜還剩多少錢？個人自理能力12.能否獨立進食(進食)13.能否獨立完成穿衣（穿衣）14能否獨立完成如廁（如廁）15.能否自行護理個人衛(wèi)生（修飾：梳頭發(fā)、洗臉、洗腳、刷牙、剪指甲等）16.能否獨立進行室外活動（活動）交流溝通能力17.是否能夠與人溝通表達自己想法以及理解對方的意思（溝通）精神行為關于伴隨的精神癥狀的評估，評估的是最近14天的情況沒有（2分）有時或部分（1分）總是有或絕（0）表A.2 （續(xù)）18.是否有無目的四處徘徊或游走的情況19.是否有毫無意義的自言自語、情緒起伏不定（不定時哭笑）20.是否有白天睡覺，晚上精神好（晝夜顛倒）、夜間四處活動21.是否有說有人跟蹤自己，或是監(jiān)視自己，想害自己的情況22.是否有聽見有人說話（實際沒有）或看見常人看不到的東西的情況0（癡呆證明才進入癡呆分期及精神行為異常評估。表A.3 感知覺與社會參與條目描述評分3分2分1分0分1.視力若平日帶老花鏡戴眼鏡的情況下評估能看清書報上的標準字體能看清楚大字體，但看不清書報上的標準字體；辨別小物體有一定困難辨認任何較大的物體辨認較大物體有困難，僅有光感；或沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動。2.聽力若平時佩戴助聽器的情況下評估鈴的聲音輕聲說話或說話距離超過2的環(huán)靜或大聲說話才能聽到講話者大聲說話部分聽見完全聽不見3.溝通/社交包括非語言溝通，與他人和外界環(huán)境接觸、適應的能力無困難，能與他人正常溝通和交流，待人接物恰當；有一定的適應社會環(huán)境的能力勉強能夠表達自己的需要及理解（解隱喻語要增加時間或給純的環(huán)境表達需要或理解繁重復或簡化口頭表達；脫離社不能表達需要或以與人接觸表A.4 復核校正表條目表A.2條目分值對照為表A.1、表A.3分值進食0015210穿衣0015210表A.4 （續(xù)）條目表A.2條目分值對照為表A.1、表A.3分值如廁0015210修飾0015210活動00/5110215溝通00/11223附 錄 B（規(guī)范性附錄）日常生活功能指數(shù)評價量表Katz日常生活功能指數(shù)評價見表B.1。表B.1 Katz日常生活功能指數(shù)評價量表條目獨立（2）部分獨立（1）（需要幫助）依賴（0）選項進食獨立，無需幫助但需輔助不能獨立完成，部分或全部靠喂食或鼻飼穿衣獨立，無須幫助，能獨立拿取衣服，穿上并扣好部分獨立能獨立拿取衣服及穿上，需幫助系鞋帶不能獨立完成上部分大小便控制獨立自己能夠完全控制部分獨立偶爾失控不能自控失控，需幫助處理大小便（如導尿、灌腸等）用側獨立，無須幫助，能獨立用廁、便后拭凈及整理衣褲（可用手便盆）不能獨立完成需要幫助用廁、做便后處理（清潔、整理衣褲）及處理尿壺、便盆不能獨立完成不能用廁洗澡獨立，無須幫助（獨立洗澡部分獨立需幫助洗一部分（部或腿）不能獨立完成需幫助洗床椅轉移獨立，無須幫助自己能下床，坐上及離開椅、凳（可用手杖或助步器）不能獨立完成不能獨立完成臥床不起注1：洗澡、大小便控制、進食為a類，穿衣、用廁、床椅轉移為b類。2：A：ab；B：a1b1-2；C：ab1b3：a2a1b2；E：a3a2b1-2a1b3項依賴；F：a3b1-2a2b3；G：abEFG附 錄 C（規(guī)范性附錄）成都市長期照護保險成人失能等級評估申請表失能評估申請表中基本信息、目前生活情況、就醫(yī)及健康狀況見表C.1、C.2、C.3。表C.1基本信息申請人身份證號碼性別社?？ㄌ柮褡逦幕潭取跷拿?□小學 □初中□高中 □大專 □本科及以上年齡曾從事職業(yè)□農民 □家庭事務□工人□專業(yè)技術 □行政管理 □他籍貫婚姻狀況□未婚 □已婚 □喪偶□離婚 □未說明的婚姻狀況戶籍所在地居住地址住宅電話移動電話代理人姓名與申請人關系□配偶 □子女□其他親屬□雇傭照顧著 □其他代理人地址聯(lián)系電話表C.2目前生活情況申請人□城鄉(xiāng)五?！醯捅；虻捅＿吘墶跏屑壱陨蟿趧幽７?□重點優(yōu)撫對象□歸國華僑□“二無”困難老人□無子女照顧或子女殘疾的困難老人□獨生子女家庭對象中的困難老人 □其他：經(jīng)濟來源□退休金/養(yǎng)老金 □子女補貼 □親友資助 □其他補貼居住狀況□獨居 □與配偶/伴侶居住 □與子女居住 □與父母居住 □與兄弟姐們居住與其他親屬居住□與非親屬關系的人居住□養(yǎng)老機構□醫(yī)院住房性質□產權房 □租賃房 □廉租房 □私房幫助照料當您需要幫助時（包括患病時），誰能來照料您：□配偶 □子女 □親友 □保姆 □鐘點工 □沒有任何人□其他：收入情況□≤2000元/月□2000-4000元/月□4000-6000元/月□>6000元/月表C.3就醫(yī)及健康狀況醫(yī)療支付方式□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療?！踟毨Ь戎?□商業(yè)險 □城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療保險 □全公費 □全自費 □其他：就醫(yī)方式□家庭病房□習慣就診的醫(yī)院：□社區(qū)醫(yī)院□外出就診手術史□無 □有家族病史□無 □有 □不詳 （若有，請?zhí)顚懀醢V呆□精神病□冠狀動脈粥樣硬化性心臟病□高血壓□糖尿病□腦卒中□腫瘤□其他現(xiàn)存疾病律失常維化□肺血栓形成□呼吸衰竭□矽肺□肺源性心臟病□睡眠呼吸暫停綜合征消化系統(tǒng)疾病：□胃食管反流□胃炎□消化性潰瘍□腸結核□結核性腹膜炎□潰瘍性結腸炎泌尿系統(tǒng)疾?。骸跄I病綜合征□慢性腎小球腎炎□泌尿系結石□慢性腎功能不全□前列腺增生□慢性腎盂腎炎血液系統(tǒng)疾?。骸踟氀踉偕系K性貧血□溶血性貧血 □地中海貧血□白血病□霍金淋巴瘤□脾功能異?！醺剐瓦^敏性紫癜□過敏性紫癜性腎炎□特發(fā)性血小板減少性紫□血栓性血小板減少性紫癜□血友病神經(jīng)系統(tǒng)疾?。骸醢V呆 □腦卒中□腦血管病后遺癥□癲癇□帕金森氏病□脊髓損傷□截癱□蛛網(wǎng)膜下腔出血□脊髓灰質炎后遺癥□腦萎縮□運動神經(jīng)元病內分泌系統(tǒng)及營養(yǎng)代謝性疾?。骸跆悄虿　醺咧Y□甲狀腺功能亢進癥□甲狀腺機能減退□庫欣綜合征□原發(fā)性醛固酮增多癥□嗜鉻細胞瘤□痛風血性壞死風濕性疾病：□類風濕性關節(jié)炎□系統(tǒng)性紅斑狼瘡□強直性脊柱炎□干燥綜合征□血管炎□系統(tǒng)性硬化病減退精神疾病□無 □有精神障礙（注：只填寫精神?？圃\斷的精神疾病，若有，請勾選）□精神分裂癥□抑郁癥□雙相情感障礙□精神發(fā)育遲滯□強迫癥□腦器質性精神障礙□其他是否經(jīng)過康復治療□是，治療月數(shù)月□否失能月數(shù)表C.3（續(xù)）30意外事件車禍□無 □有燙傷□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次 □發(fā)生過3次及以上走失□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次 □發(fā)生過3次及以上跌倒□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次 □發(fā)生過3次及以上墜床□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次 □發(fā)生過3次及以上噎食□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次 □發(fā)生過3次及以上自殺□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次 □發(fā)生過3次及以上壓瘡□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次 □發(fā)生過3次及以上其他（描述具體事件及發(fā)生頻率）備注附 錄 D（規(guī)范性附錄）表D.1醫(yī)療護理問題評估意識狀態(tài)□清醒 □嗜睡 □昏睡 □昏迷 其他 生命體征血壓 mmHg； 心率 次/min； 呼吸 次/min是否有管道□鼻胃管 □氣切管 □留置導尿管 □造瘺管（胃腸造瘺管、膀胱造瘺管） □造瘺引流管 □傷口引流管 □氧氣管皮膚狀況正常異常（皮膚異常狀況）：□過度干燥有皮屑□瘀青□疹子□傷口（部位：＿＿＿；大小＿＿＿＿；等級＿＿＿＿＿）□類別：擦傷割傷術后傷口燒燙傷壓瘡□其他慢性傷口□其他是否使用輔具是否□單手拐杖 □助行器 □腋下拐杖 □輪椅 □義肢 □氣墊床 □吸痰器□助聽器 □眼鏡 □便盆椅 □氧氣筒 □制氧機 □無創(chuàng)呼吸機注1：該表僅作為醫(yī)療護理病歷信息補充采集。注2：評估結論僅反應當時情況。附 錄 E（資料性附錄）成人失能評估量表、成人失能評估等級劃分見表E.1、E.2。表E.1 成人失能評估量表（AdulDisabilityAssessmentScale,ADAS）題號條目評分（1-7）精神功能1是否能對自身和周圍環(huán)境正確定向？2是否能專注于自身感興趣的事務？3是否能認出經(jīng)常見面的熟人或親人？4是否有不良情緒對日常生活產生影響？器官功能5是否通過看或聽的方式理解外界信息？6是否能夠自己解大便？7是否能夠自己解小便？交流8是否能夠自己解決日常生活面臨的問題？9是否能夠表達自己的想法？活動10是否能夠自己在床和椅子（或輪椅）之間移動？11是否能夠在平地步行（或使用輪椅）？12是否能夠自己上下一層樓梯？13是否能夠自己在住所內進出廁所？14是否能夠自己在住所內進出浴室/浴盆？15是否能夠自行使用交通工具出行？自理16是否能夠自己洗澡？17是否能夠自己刷牙洗臉？18是否能夠自己上廁所？19是否能夠自己穿脫衣服？20是否能夠自己穿脫褲子？2