副主任醫(yī)師職稱(chēng)論文副主任醫(yī)師職稱(chēng)論文發(fā)表技巧不可否認(rèn)，很多臨床醫(yī)生寫(xiě)文章主要是為了職稱(chēng)晉升，或者評(píng)獎(jiǎng)等。我當(dāng)然也包括在內(nèi)。臨床工作中，由于本人有些小作發(fā)表，科內(nèi)進(jìn)修醫(yī)生，護(hù)士經(jīng)常請(qǐng)教我：LL醫(yī)生，你幫我想個(gè)題目嘛，我去采集資料，請(qǐng)你吃飯！去年晉升副主任，就差文章，報(bào)都沒(méi)敢報(bào)?。∠旅娼Y(jié)合本人的體會(huì)，談?wù)勗鯓舆M(jìn)行臨床論文的寫(xiě)作方法和發(fā)表途徑。文章的寫(xiě)作指導(dǎo)方法一：從文獻(xiàn)中來(lái)選題。這是最主要的方法，也是最常用的方法，也是大家最熟悉的方法。廣泛閱讀，才能激發(fā)好的思路。但這里存在這樣一個(gè)問(wèn)題，就是你能看的，別人也能看，甚至是你不能看的〔或僅能看到摘要〕，別人也能看。因而，要想獲得比別人更多、更有用的信息，就只要兩種方法：〔1〕閱讀量很大，但這并不現(xiàn)實(shí)，由于大家上班已經(jīng)很辛苦了，〔起的比雞還早，睡的比小姐還晚就是我們真實(shí)的寫(xiě)照〕，下班就想好好休息一下。因而不可能有很大的閱讀量。〔2〕：假如方法〔1〕不可行，要獲得更有用的信息的途徑是〔3〕閱讀高水平的臨床雜志，假如你外文好，則世界范圍內(nèi)的四大名刊是必需要讀的〔JAMA，NEMJ、lancet、BMJ〕，學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)別人的研究設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)方法對(duì)本人很有好處。假如你外文不行，那么部分名刊的中文版就必需要閱讀了，例如：你搞呼吸的，chest中文版是必需要讀的，你搞兒科的pediatrics中文版就必需要讀，這些都是再各自領(lǐng)域內(nèi)的頂級(jí)雜志，多讀讀，思維就開(kāi)了很多。從文獻(xiàn)中來(lái)選題，也有不同的級(jí)別，我把它分為幾個(gè)級(jí)別，假如你把握后面的級(jí)別的話，SCI不在話下。一級(jí)：完全照搬型：看見(jiàn)別人寫(xiě)了一篇“新生兒顱內(nèi)出血50例臨床分析〞，就想：喔，這題目能夠?qū)?，我們科也有很多顱內(nèi)出血病例。然后就總結(jié)病例，這種屬于典型的完全照搬型，沒(méi)有任何新意。二級(jí)：借鑒型：這里面又要分借鑒型〔初級(jí)〕，借鑒型〔中級(jí)〕，借鑒型〔高級(jí)〕。1.借鑒型〔初級(jí)〕：別人寫(xiě)了“影響新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析〞，他一看：喔這題目能夠，統(tǒng)計(jì)方法也不錯(cuò)，然后就借鑒來(lái)寫(xiě)一篇：“影響新生兒顱內(nèi)出血預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析〞方法與別人一樣，但研究的對(duì)象不同。2.借鑒型〔中級(jí)〕：借上面的例子。某人借鑒別人的方法，想寫(xiě)“影響新生兒顱內(nèi)出血預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析〞，結(jié)果查詢(xún)發(fā)現(xiàn)，類(lèi)似文章已經(jīng)有了。怎么辦？那就改寫(xiě)為如下題目〔限制研究對(duì)象〕：〔1〕影響早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析再次檢索發(fā)現(xiàn)，這樣的文章也有很多了，那怎么辦？就再次限定研究研究對(duì)象。由(1)改為〔2〕影響低出生早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血危險(xiǎn)因素分析。再次檢索發(fā)現(xiàn)，這樣的文章還是有很多，那怎么辦？就再次限定研究對(duì)象如下〔3〕影響極低出生體重早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血危險(xiǎn)因素分析。再次檢索發(fā)現(xiàn)，這樣的文章已經(jīng)不多，但已經(jīng)有報(bào)道，估計(jì)照這題目寫(xiě)下去可能發(fā)不了核心、或CSCD或SCI，那怎么辦？這時(shí)候再次限定研究對(duì)象就已經(jīng)很難了，由于人群已經(jīng)被限定的很小了。這時(shí)候就應(yīng)當(dāng)限定研究疾病?？蓪ⅰ?〕改為如下：〔4〕影響呼吸窘迫綜合征極低出生體重早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析。這時(shí)候就是研究在特定狀態(tài)〔呼吸窘迫綜合征〕下特定人群〔極低出生體重早產(chǎn)兒〕的顱內(nèi)出血預(yù)后的危險(xiǎn)因素。假如還有，則可限定為其它疾病，如〔5〕影響敗血癥極低出生體重早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析。等等等等。借鑒型〔高級(jí)〕：這種級(jí)別，往往需要有很強(qiáng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)技能，往往需要有一定的科研培訓(xùn)。當(dāng)然不完全絕對(duì)。還是舉上面的例子。某人想寫(xiě)〔4〕影響呼吸窘迫綜合征極低出生體重早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)國(guó)外已經(jīng)有人發(fā)表過(guò)了，怎么辦？這時(shí)候還要寫(xiě)該題目，就需要在統(tǒng)計(jì)上下功夫，在設(shè)計(jì)上下功夫。詳細(xì)如下A：更嚴(yán)格設(shè)定兩組極低出生體重兒的體重、胎齡相差值：體重相差不超過(guò)500克，胎齡相差不超過(guò)1周B：更嚴(yán)格設(shè)定存活組與死亡組的對(duì)照例數(shù)：1：2最好，1：1可接受，〔同時(shí)要知足條件A〕c：兩組間要比擬的某些指標(biāo)必須有，假如沒(méi)有，該例就剔除?！踩绫匦枰蓄^顱B超檢查〕，哪怕這樣會(huì)損失很多樣本量也要堅(jiān)持。設(shè)定越嚴(yán)格，則誤差越小，可信度越高，越容易接受〔當(dāng)然也越難，不然怎么叫高級(jí)借鑒型〕。三級(jí)：全坤大挪移：這一級(jí)需要很深的造詣，基礎(chǔ)理論功底要深厚，同時(shí)也要有一定悟性才能夠。舉例講明：某人看見(jiàn)science上發(fā)表了一篇文章，講“馬兒為什么跑的快〔2004年〕？原來(lái)是調(diào)控其大腿神經(jīng)肌肉連接處CA通道基因可在短時(shí)間內(nèi)忽然大量開(kāi)放〞，這時(shí)候假如你去想“怎樣讓馬跑的更快就沒(méi)有太大創(chuàng)新了〞，相反，某人就采用“全坤大挪移〞的方法，借鑒該思維，去研究“重癥肌無(wú)力〞時(shí)該基因的表達(dá)變化。這就完全是創(chuàng)新，一個(gè)新的臨床課題就產(chǎn)生了，相信這樣的文章，發(fā)SCI應(yīng)該很有沖擊力。方法二、從臨床中的特殊表現(xiàn)、體征來(lái)選題。我們寫(xiě)文章，分析病例，最終都是要靠病例資料的，這就要求我們捉住臨床中的特殊現(xiàn)象，從臨床中開(kāi)掘題目。舉例講明：某人〔內(nèi)科醫(yī)生〕在臨床工作中診斷出1例先天性食道閉鎖，這并沒(méi)有什么了不起，但該新生兒再進(jìn)行了手術(shù)后就難以撤離呼吸機(jī)〔食道閉鎖新生兒手術(shù)后都必需要上呼吸機(jī)〕，心臟聽(tīng)診也沒(méi)有雜音，由于患兒心功能不好，緊急心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)原來(lái)存在：?jiǎn)涡姆?。由此，他就想到：食道閉鎖新生兒存在先天性心臟病，但又沒(méi)有雜音的幾率怎樣。然后就去總結(jié)病例，并進(jìn)行前瞻性研究〔只要有食道閉鎖，就必須做心臟彩超〕，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：食道閉鎖新生兒容易合并先天行心臟病，且相當(dāng)部分都聽(tīng)不到雜音，結(jié)果文章就發(fā)了CSCD核心雜志。方法三：充分利用從各自科室的臨床標(biāo)本，從標(biāo)本中選題。一談到標(biāo)本，你能否就條件反射的想到抽血化驗(yàn)，假如僅僅是這樣，那就還要大幅度提高水平。實(shí)際上，臨床標(biāo)本多的不得了，就看你怎樣充分利用，找到新的切入點(diǎn)。選好切入點(diǎn)，常見(jiàn)疾病的常見(jiàn)標(biāo)本一樣能夠做出新花樣，寫(xiě)出好文章，發(fā)高級(jí)別的雜志。就舉常見(jiàn)的例子吧：化膿性闌尾炎。大家都知道，化膿性闌尾炎必需要手術(shù)治療，你能否充分利用了切下的闌尾標(biāo)本？有的人講：這有什么好做的，打開(kāi)腹部，看見(jiàn)闌尾已經(jīng)化膿，診斷就很清楚，手術(shù)切除也是經(jīng)典資料方法，沒(méi)有什么可突破的了。真的嗎？不見(jiàn)得！眾所周知，化膿性闌尾炎容易導(dǎo)致腹膜炎，對(duì)手術(shù)后的治療也是很?chē)?yán)峻的考驗(yàn)，抗生素用的好，患兒就痊愈了，用的不好，腹膜炎就可能產(chǎn)生，甚至加重甚至導(dǎo)致死亡。這時(shí)候，對(duì)于切下的闌尾不要僅僅做常規(guī)的病理切片，也還能夠做做培養(yǎng)嘛。我們平常想到培養(yǎng)，就是做血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、大便培養(yǎng)、腹水培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)等等等等。但是都可能存在污染的問(wèn)題，血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)更是如此。而此時(shí)直接從病灶出無(wú)菌的來(lái)闌尾的培養(yǎng)就是最直接的反映是什么細(xì)菌導(dǎo)致的化膿，還有什么比它更好的標(biāo)本呢？這就是特色，就充分的利用了臨床標(biāo)本。有的同志想，我是內(nèi)科醫(yī)生，又不做手術(shù)，好似這樣的標(biāo)本就不容易得到。我以為也不見(jiàn)得！例如搞新生兒的，就能夠在胎盤(pán)、臍帶上多做做文章嘛。近期剛剛審了一篇中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志文章〔題目就不講了，別人的成果，還沒(méi)有發(fā)表，不過(guò)我以為是要發(fā)表的，至少我審稿是通過(guò)的〕新生兒早發(fā)性敗血癥對(duì)新生兒的危害很大，該作者就充分利用臍帶的標(biāo)本，對(duì)于存在胎膜早破的新生兒，就檢測(cè)胎盤(pán)、臍帶中有沒(méi)有感染，并對(duì)胎盤(pán)感染進(jìn)行了分級(jí)〔詳細(xì)指標(biāo)就不談了大家可關(guān)注該雜志〕。這樣的最大優(yōu)勢(shì)是可最快明確有無(wú)細(xì)菌感染〔喔，對(duì)了，該文還檢測(cè)了有無(wú)真菌感染〕。方法四、圍繞新技術(shù)、新項(xiàng)目選題。這里談的新技術(shù)、新項(xiàng)目對(duì)于各個(gè)醫(yī)院、各個(gè)領(lǐng)域各不一樣，有的新技術(shù)對(duì)于某些醫(yī)院來(lái)講是新技術(shù)，但對(duì)于其他醫(yī)院來(lái)講不是。對(duì)于該項(xiàng)技術(shù)本身就是在國(guó)內(nèi)很新的論文，我就不談了，由于這很簡(jiǎn)單，你隨意圍繞圍繞都能寫(xiě)出來(lái)。例如：某醫(yī)院引進(jìn)一新技術(shù)，能夠?qū)ο忍煨远@進(jìn)行全易感基因的測(cè)序分析，你只需要根據(jù)有耳聾的患兒就測(cè)這些基因的方法去測(cè)定基因，然后采集資料就可寫(xiě)出一篇高水平的文章，我就不談了。問(wèn)題在于某些技術(shù)對(duì)于你是新技術(shù)、但對(duì)于別人就不是，國(guó)內(nèi)關(guān)于該項(xiàng)技術(shù)的文章也發(fā)表了很多，你怎樣來(lái)圍繞它找課題，這里面就是水平了。還是舉例吧：國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院都已經(jīng)開(kāi)展微量元素〔測(cè)定鈣、鎂、銅、鐵、鋅〕的測(cè)定這一技術(shù)，也有很多文章發(fā)表了，但該技術(shù)在你的醫(yī)院才剛剛開(kāi)展，怎樣來(lái)圍繞？這時(shí)候，你就不要去根據(jù)常規(guī)思路去想;看見(jiàn)別人報(bào)道了營(yíng)養(yǎng)不良的小孩容易缺鋅，你也去測(cè)定營(yíng)養(yǎng)不良的小孩的鋅的水平，這就落入俗套。寫(xiě)出來(lái)的文章也就是我在前面談過(guò)的〔典型完全照搬型〕。這時(shí)候，你需要有類(lèi)推的思維、借鑒的思維、反向思維。例如大家都知道，紅細(xì)胞里面是含有鐵元素的，而紅細(xì)胞是用來(lái)帶氧的，你就要想，哪種情況下，人體內(nèi)鐵丟失多，或者沒(méi)有發(fā)揮作用。不要來(lái)就想缺鐵性貧血！！你能夠想想：新生兒ABO溶血癥時(shí)紅細(xì)胞由于溶血被破環(huán)，體內(nèi)不存在缺鐵，甚至血清中鐵濃度還很高，由于已經(jīng)有研究表明鐵過(guò)高是導(dǎo)致缺氧卻血性腦病的因素之一，你就想，新生兒ABO溶血癥最危險(xiǎn)的后果是什么：膽紅素腦病！會(huì)不會(huì)有這樣一種可能：鐵過(guò)高，同樣在膽紅素腦病的發(fā)病中也有作用呢？由于缺氧卻血性腦病與膽紅素腦病有一些蛛絲馬跡的聯(lián)絡(luò)〔都是腦損傷，缺氧缺血性腦病是直接缺氧，而ABO溶血癥時(shí)紅細(xì)胞被破環(huán)，攜帶氧能力下降，相當(dāng)于不同程度的腦缺氧嘛〕這時(shí)候你就去做：ABO溶血癥患兒血清微量元素與膽紅素腦病的相關(guān)性研究，難道不是很好的課題嗎。這就到達(dá)新技術(shù)可產(chǎn)生好文章，老技術(shù)新用，同樣產(chǎn)生好文章。例子就不逐一舉了。方法五：巧妙撰寫(xiě)“個(gè)案報(bào)道〞。從個(gè)案報(bào)道中選題假如你發(fā)現(xiàn)一例少見(jiàn)疾病，你怎樣寫(xiě)，這里面大有學(xué)問(wèn)，我又把它分為幾級(jí)，假如你把握三、四級(jí)的話，發(fā)好雜志肯定沒(méi)有問(wèn)題?！惨患?jí)〕：發(fā)一篇個(gè)案報(bào)道。這是最低級(jí)別。還是舉上面的列子：先天性食道閉鎖并心臟單心房一例報(bào)道。這種文章發(fā)出來(lái)，我們叫它豆腐塊文章?！捕?jí)〕：綜合文獻(xiàn)溫習(xí)型：如先天性食道閉鎖并心臟單心房一例并文獻(xiàn)溫習(xí)。這種文章能夠?qū)懷笱鬄状笃?，從食道閉鎖的發(fā)病講到治療。文章能夠發(fā)論著。這樣的例子已經(jīng)很多了，我就不重復(fù)，顯然二級(jí)比一級(jí)好?！踩?jí)〕：高級(jí)文獻(xiàn)溫習(xí)型〔我本人起的名字，呵呵〕：還是舉上面的例子，某人發(fā)現(xiàn)先天性食道閉鎖并心臟單心房一例，在總結(jié)該病例基礎(chǔ)上，進(jìn)行meta分析，將國(guó)內(nèi)外已經(jīng)報(bào)道的先天性食道閉鎖合并心臟畸形的病例都采集起來(lái)，做薈萃分析〔也就是meta分析〕，這種文章往往能發(fā)一高級(jí)別的雜志。由于他可能是總結(jié)比擬全面的文章，其別人也不容易碰到〔或者碰到了，寫(xiě)成個(gè)案報(bào)道〕，將來(lái)寫(xiě)教材，或參考書(shū)的時(shí)候，往往這篇文章引用會(huì)很高。這種級(jí)別是比擬高的了?！菜募?jí)〕：東方不敗級(jí)〔我瞎安的級(jí)別題目了，呵呵〕。還是舉上面的例子：某人發(fā)現(xiàn)先天性食道閉鎖并心臟單心房一例。這時(shí)候不是去簡(jiǎn)單的總結(jié)病例，而是進(jìn)行家系調(diào)查，抽取患者的標(biāo)本進(jìn)行基因方面的研究，例如進(jìn)行比擬基因組的研究，先比擬食道閉鎖新生兒存在心臟病組與不存在組能否存在某些基因的差異，然后克隆候選基因，進(jìn)一步做功能基因組的研究，最后發(fā)現(xiàn)某個(gè)關(guān)鍵的差異基因。假如你到這一步，恭喜你，你已經(jīng)是“東方不敗了〞方法六：針對(duì)常見(jiàn)疾病，敢于開(kāi)展多中心、前瞻性研究。這種題目往往很好選了。一提到前瞻性、多中心研究，很多人就嚇了一跳，感覺(jué)那是教授、專(zhuān)家、大牛、權(quán)威們的事，其實(shí)更不不是這樣。既然是多中心研究，往往課題不會(huì)很新。你想既然要開(kāi)展多中心研究治療某疾病，往往要幾個(gè)醫(yī)院都已經(jīng)能治療該病才能夠進(jìn)行多中心討論，而在此之前，各中心早就有文章發(fā)表了。開(kāi)展多中心研究主要是采用更隨機(jī)、更平衡、更強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格對(duì)照的情況下，大樣本的研究罷了。舉最常見(jiàn)的例子吧：你完全能夠開(kāi)展多中心研究：普通生理鹽水與高滲鹽水輔助治療嬰兒毛細(xì)支氣管炎的多中心研究〔已經(jīng)報(bào)道，請(qǐng)勿模擬〕，材料大家都容易找到，也很容易操作。可以以針對(duì)你所在地區(qū)的某些地方病展開(kāi)多中心研究。這些都很有特色。方法七：學(xué)會(huì)一個(gè)制造文章的機(jī)器——meta分析有的同志可能要講：你講一千道一萬(wàn)，都是要采集病例，或?qū)ふ姨厥鈧€(gè)案、或?qū)ふ姨厥鈽?biāo)本、或圍繞新技術(shù)、新項(xiàng)目來(lái)寫(xiě)。我們醫(yī)院比擬小，設(shè)備老掉牙、病人沒(méi)幾個(gè)，病情略微重點(diǎn)就轉(zhuǎn)院。怎樣寫(xiě)高水平文章？同樣有辦法，那就是學(xué)會(huì)用meta分析軟件，它不需要你采集病例，也不開(kāi)展新項(xiàng)目，沒(méi)有病人可以以寫(xiě)。還是舉例：醫(yī)生A發(fā)表一篇文章：丹參治療缺氧卻血性腦病50例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)療效顯著。醫(yī)生B發(fā)表一篇文章：丹參治療缺氧卻血性腦病60例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)用與不用，療效一樣，提示丹參無(wú)效。醫(yī)生C發(fā)表一篇文章：丹參治療缺氧卻血性腦病70例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用丹參后副作用很明顯，提示丹參有害，請(qǐng)問(wèn)，這時(shí)你相信誰(shuí)的結(jié)論。這是大家經(jīng)?？措s志都容易看到的結(jié)果。這時(shí)，你就能夠?qū)⑺麄儼l(fā)表的數(shù)據(jù)進(jìn)行合并，主要是用特定軟件meta分析軟件合并統(tǒng)計(jì)數(shù)值，得到最終的結(jié)論?！苍敿?xì)方法在丁香園內(nèi)已經(jīng)有戰(zhàn)友描繪過(guò)了，我就不重復(fù)〕。這樣，你只要把握該軟件的使用方法，就可源源不斷制造文章，而且還是高水平，這里，我推薦大家看一本雜志：中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志〔聲明：我與該雜志毫無(wú)關(guān)系〕，可學(xué)會(huì)怎樣進(jìn)行meta分析。文章發(fā)表的問(wèn)題大家看完這么多，未必就能真的寫(xiě)出一篇好文章，況且中國(guó)的國(guó)情，即便有一篇好文章也未必能發(fā)表。下面我要講的是，假如有人還是不會(huì)寫(xiě)，或者講寫(xiě)了還是不能發(fā)表怎么辦呢，拿我本人為例，固然覺(jué)得本人的文章質(zhì)量寫(xiě)的還能夠，但是硬是投了一年也沒(méi)發(fā)表。這里跟大家講一個(gè)不太光彩的捷徑：一找朋友，拖關(guān)系，這種方式除了搭上一點(diǎn)人情之外，是最好的方式，即省錢(qián)也快速，即便文章質(zhì)量差點(diǎn)也沒(méi)關(guān)系。二、找中介，這就是我同事告訴我的捷徑了，固然不是太光明正大，不過(guò)沒(méi)辦法，如今都成潛規(guī)則了，我聽(tīng)講講如今大部分人