ICD的分區(qū)治療及與SVT的鑒別診斷精美醫(yī)學(xué)ICD的分區(qū)治療及與SVT的鑒別診斷精美醫(yī)學(xué)ICD的分區(qū)治療及與SVT的鑒別診斷精美醫(yī)學(xué)ICD的分區(qū)治療及與SVT識(shí)別機(jī)理林朝貴福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科福建省冠心病研究所ICD的分區(qū)治療抗心動(dòng)過(guò)緩起搏抗心動(dòng)過(guò)速起搏(antitachycardiapacing,ATP)低能量復(fù)律(Cardioversion)高能量除顫信息儲(chǔ)存記憶功能初中作文教學(xué)是初中整體教學(xué)任務(wù)中的一項(xiàng)重要的內(nèi)容，它同時(shí)也是語(yǔ)文教學(xué)中的重要組成部分。作文教學(xué)也擔(dān)負(fù)著學(xué)生書(shū)寫(xiě)能力和書(shū)面交際能力的培養(yǎng)的重大任務(wù)。但是，以往的初中作文教學(xué)工作，都沒(méi)有得到足夠的重視，使得當(dāng)前的作文教學(xué)存在著很大的問(wèn)題，系統(tǒng)教材的嚴(yán)重缺乏加之作文講授教師本身的寫(xiě)作能力低下等問(wèn)題，對(duì)初中作文的教學(xué)工作的發(fā)展都有著極大的限制性作用，初中作文教學(xué)已成為語(yǔ)文教學(xué)中最薄弱的環(huán)節(jié)，“高消耗、低效率”已成為當(dāng)代初中作文教學(xué)的一個(gè)最明顯的特征，要想徹底解決這個(gè)問(wèn)題，就需要開(kāi)展作文的有效教學(xué)，促進(jìn)初中語(yǔ)文教學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展。初中時(shí)期的學(xué)生正處在青春期這一重要階段，學(xué)生每個(gè)人都有著自己獨(dú)有的思想，此時(shí)的作文寫(xiě)作鍛煉十分需要有科學(xué)系統(tǒng)的引導(dǎo)，這對(duì)學(xué)生日后的寫(xiě)作生涯以及成長(zhǎng)都是有著極大的好處。一、有效教學(xué)基本概念1.有效教學(xué)與有效學(xué)習(xí)首先就是保證要對(duì)教學(xué)關(guān)系以及學(xué)習(xí)效率有一個(gè)準(zhǔn)確的定義。從教學(xué)意義上講就是為了促進(jìn)學(xué)生的寫(xiě)作水平得到有效的提高，這也是有效教學(xué)最主要的內(nèi)容。要充分保證學(xué)生能夠發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，去主動(dòng)的學(xué)習(xí)，進(jìn)而提高學(xué)生的寫(xiě)作能力，同時(shí)也提高了作文教學(xué)的質(zhì)量。2.有效教學(xué)的判斷方法確保提高初中作文教學(xué)的有效性，前提就必須要對(duì)有效性教學(xué)的判斷方法進(jìn)行了解和掌握，通常情況下，我們對(duì)有效性教學(xué)的判斷依據(jù)就是查看教學(xué)工作是否有效果、是否有效率。（1）以是否有效果判斷：在判斷過(guò)程中，遵從的是否有效果為依據(jù)，就是指在教學(xué)工作開(kāi)展之前，判斷預(yù)先設(shè)定的教學(xué)目標(biāo)和預(yù)期結(jié)果能否通過(guò)教學(xué)內(nèi)容來(lái)實(shí)現(xiàn)，在教學(xué)效果的實(shí)現(xiàn)過(guò)程中，教師的教學(xué)行為起到了關(guān)鍵性的作用，在教師的教學(xué)行為進(jìn)行過(guò)程中，對(duì)學(xué)生的行為反應(yīng)要有密切的關(guān)注。（2）以是否有效率判斷：在教學(xué)工作的投入中，占據(jù)比重最多的就是時(shí)間，所以，我們可以將時(shí)間看作是判斷教學(xué)效率的主要標(biāo)準(zhǔn)。二、初中作文教學(xué)現(xiàn)狀分析1.初中作文教學(xué)具有功利性在目前的初中作文教學(xué)工作中，存在的一個(gè)明顯特征就是功利化的價(jià)值取向。但是語(yǔ)文不同于數(shù)學(xué)這樣的理化學(xué)科，學(xué)科本身存在著一定的特殊性，作文的教學(xué)工作也不會(huì)像理化學(xué)科一樣達(dá)到立竿見(jiàn)形的效果，學(xué)生又迫切需求高分，于是就產(chǎn)生了走捷徑，到作文刊物中去尋找素材，經(jīng)過(guò)七拼八湊完成一篇寫(xiě)作，這樣完成的作文嚴(yán)重的缺乏個(gè)性，脫離了生活，沒(méi)有自己真實(shí)的情感，內(nèi)容空洞，千篇一律。作文教師也會(huì)因?yàn)榉謹(jǐn)?shù)的需要，要求學(xué)生背誦優(yōu)秀范文，套寫(xiě)之前的優(yōu)秀文章，于是在初中的作文教學(xué)中直接導(dǎo)致了“人文分離”現(xiàn)象的發(fā)生。2.作文教學(xué)的無(wú)序性和隨意性初中的作文教學(xué)工作應(yīng)該是一種思維形式和寫(xiě)作習(xí)慣的逐層訓(xùn)練，隨著年齡的增長(zhǎng)和知識(shí)水平的提高，寫(xiě)作內(nèi)容也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的改變。而在目前的作文教學(xué)工作中，所有的教學(xué)工作幾乎都是為了考試來(lái)開(kāi)展的，考試會(huì)考到哪些題型，平時(shí)也就會(huì)著重練習(xí)什么作文題型，傳統(tǒng)的作文課堂，也就是由教師隨便拿來(lái)幾個(gè)之前考過(guò)的作文題目進(jìn)行寫(xiě)作，這樣的作文教學(xué)根本沒(méi)有任何重點(diǎn)的存在，缺乏教學(xué)的梯度，也沒(méi)有一個(gè)合理的教學(xué)計(jì)劃。3.對(duì)于作文的評(píng)改的低效性在目前的初中作文教學(xué)中，教師對(duì)于學(xué)生已完成的作文評(píng)改工作的一大顯著特征就是“低效性”，對(duì)作文的“精批細(xì)改”根本無(wú)法使學(xué)生對(duì)其作文評(píng)改工作產(chǎn)生共鳴，甚至有一些教師將作文的主動(dòng)權(quán)交給學(xué)生進(jìn)行評(píng)改，實(shí)施自評(píng)體系，學(xué)生互評(píng)系統(tǒng)，這一現(xiàn)象直接導(dǎo)致了缺乏專(zhuān)業(yè)教師的指導(dǎo)。同時(shí)，教師在作文評(píng)改工作中的“少教多改”根本無(wú)法激發(fā)學(xué)生對(duì)于作文寫(xiě)作的積極性，相反還會(huì)極大的挫傷學(xué)生的成就感。三、初中作文教學(xué)中存在的問(wèn)題研究1.教材方面的問(wèn)題當(dāng)前教育形式下，我國(guó)的初中語(yǔ)文教材還存在著很多的問(wèn)題，這些問(wèn)題也體現(xiàn)在很多方面，比較重要的一點(diǎn)就是作文教材方面的問(wèn)題，主要就是教材缺乏連貫性和系統(tǒng)性。這也直接導(dǎo)致了作文教學(xué)工作時(shí)無(wú)章可循。在教材的作文素材單元編排過(guò)程中，都是以作文的主題為依據(jù)的，這樣就會(huì)使循序漸進(jìn)的教學(xué)規(guī)律得不到有效的體現(xiàn)，同時(shí)也由于教材編排過(guò)程中沒(méi)有考慮到作文教學(xué)的梯度和難度，于是就形成了具有極大的跳躍性和毫無(wú)序列可言的教材體系。除此之外，教材的制定還存在一個(gè)比較大的誤區(qū)，就是只重視了學(xué)生的閱讀能力，忽略了對(duì)學(xué)生寫(xiě)作能力的培養(yǎng)。2.教師存在的問(wèn)題作文寫(xiě)作的本身應(yīng)該是以自身生活的真實(shí)情感為題材的，而作為教師因?yàn)樵诮虒W(xué)過(guò)程中存在著一定程度的功利化，直接導(dǎo)致了作文教學(xué)初衷發(fā)生了改變，使作文寫(xiě)作的基本原則――以真實(shí)情感為基礎(chǔ)得到了忽視，在具體的寫(xiě)作過(guò)程中，重視的是學(xué)生寫(xiě)作方法和閱讀能力的培養(yǎng)，忽視了作文中真實(shí)情感的流露。另一方面，因?yàn)榻處煹膶?xiě)作能力以及其文學(xué)功底對(duì)于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和培養(yǎng)學(xué)生的寫(xiě)作能力具有重要的影響，所以，對(duì)目前教師的寫(xiě)作素養(yǎng)要提出更高的要求，這對(duì)于初中作文教學(xué)的有效性具有重要的作用。四、提高初中作文教學(xué)有效性的具體方法1.充分發(fā)揮教師的引導(dǎo)作用興趣在學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程具有重要的作用，只有保證學(xué)生有了足夠的學(xué)習(xí)興趣，才能保證其積極的參與到學(xué)習(xí)實(shí)踐中，這也有利于教學(xué)工作的高效開(kāi)展。所以，老師在作文教學(xué)過(guò)程中要采取合理的措施，來(lái)激發(fā)學(xué)生對(duì)寫(xiě)作的興趣。（1）教師在進(jìn)行作文教學(xué)實(shí)踐中要重視寫(xiě)作訓(xùn)練的具體方式，使聽(tīng)說(shuō)教學(xué)和寫(xiě)作教學(xué)兩者有效地結(jié)合到一起，以這一方式來(lái)提高學(xué)生對(duì)作文的學(xué)習(xí)興趣，具體的就是要求教師在平時(shí)的聽(tīng)說(shuō)訓(xùn)練中融匯一定的寫(xiě)作課程，這個(gè)過(guò)程中，教師可以開(kāi)展故事比賽、朗誦比賽、辯論賽等多種形式趣味性的活動(dòng);一方面，它可以大大提高學(xué)生主動(dòng)參與性，另一方面，通過(guò)趣味活動(dòng)對(duì)于提高學(xué)生的語(yǔ)言應(yīng)用能力也是具有一定的作用的，學(xué)生的語(yǔ)言能力的提高，其寫(xiě)作能力也會(huì)獲得相應(yīng)的提高。（2）目前作文教學(xué)中的理論和傳授方法，學(xué)生大部分都存在一種抵觸的心理，因?yàn)槠渥魑膶?xiě)作能力也無(wú)法獲得有效的提升，針對(duì)枯燥的作文授課方法，教師就需要針對(duì)性的采取一些新穎的授課方法，可以將范文鑒賞教學(xué)過(guò)程中滲透作文寫(xiě)作等內(nèi)容，這無(wú)形之間會(huì)對(duì)學(xué)生的語(yǔ)文常識(shí)和寫(xiě)作技巧知識(shí)的提高有很大的幫助。（3）在作文教學(xué)過(guò)程中，教師應(yīng)進(jìn)行培養(yǎng)學(xué)生的觀察能力，促使學(xué)生的個(gè)性發(fā)展。作文教學(xué)工作的進(jìn)行也務(wù)必要從我們的生活實(shí)際出發(fā)，使學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中能夠真正抒發(fā)自己的真情實(shí)感。引導(dǎo)學(xué)生注重生活中的細(xì)節(jié)，鼓勵(lì)學(xué)生積極參加社會(huì)實(shí)踐，這些對(duì)于提高學(xué)生的寫(xiě)作都是具有重要作用的。2.活用語(yǔ)文教材，生活元素要從教材中挖取教材的活用，從教材中進(jìn)行生活元素的挖掘，這是有效提高初中作文教學(xué)有效性的最關(guān)鍵的因素。在初中的語(yǔ)文課本中，含有豐富的古今中外的著名文章，體裁也是多種多樣的，有小說(shuō)、詩(shī)歌、散文等，這些能夠被編寫(xiě)到初中語(yǔ)文課本的，肯定是非常優(yōu)秀的文章，具有極強(qiáng)的表現(xiàn)力。因此，教師在語(yǔ)文課堂中，應(yīng)該積極的引導(dǎo)學(xué)生對(duì)這些文章所描述的意境和內(nèi)涵進(jìn)行主動(dòng)的揣摩和分析，對(duì)結(jié)構(gòu)性比較強(qiáng)的優(yōu)秀文章，要讓學(xué)生反復(fù)地去學(xué)習(xí)，去思考，鍛煉學(xué)生理解文學(xué)作品的能力。3.塑造一個(gè)充滿(mǎn)關(guān)愛(ài)的寫(xiě)作環(huán)境這也是有效地提高初中作文教學(xué)有效性的方法之一。此方法的執(zhí)行者還是教師，在平時(shí)的寫(xiě)作訓(xùn)練中，教師要努力地為學(xué)生塑造一個(gè)充滿(mǎn)關(guān)愛(ài)和尊重的寫(xiě)作環(huán)境，營(yíng)造一個(gè)良好的、和諧的寫(xiě)作氛圍，要使學(xué)生體會(huì)到自己的存在的價(jià)值，也讓他們真實(shí)感受到自己被重視的程度。所以，不僅僅是在作文教學(xué)中，乃至所有的教學(xué)過(guò)程中，教師都不應(yīng)該以成績(jī)判定學(xué)生的好和差，對(duì)所有同學(xué)都要一視同仁，公平對(duì)待，尊重每一位學(xué)生及其作品，挖掘每一個(gè)同學(xué)作文中的閃光點(diǎn)，針對(duì)學(xué)生個(gè)體之間的差異性，要用不同的方法對(duì)待不同的學(xué)生，一個(gè)兩個(gè)學(xué)生的進(jìn)步不是真正的進(jìn)步，所有的學(xué)生進(jìn)步才算真正意義上的進(jìn)步。五、結(jié)語(yǔ)初中階段的作文教學(xué)是語(yǔ)文這一科目中的重要內(nèi)容，提高初中作文教學(xué)的有效性，對(duì)于提高廣大學(xué)生的寫(xiě)作水平和書(shū)面表達(dá)能力具有重要的意義。本文簡(jiǎn)要介紹了有效教學(xué)的概念，并對(duì)當(dāng)前初中作文教學(xué)的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題進(jìn)行了分析，最后提出了幾點(diǎn)提高初中作文教學(xué)有效性的對(duì)策，希望對(duì)以后更好的開(kāi)展初中作文教學(xué)工作提供一定的借鑒。吳春勝，教師，現(xiàn)居福建泉州?！读x務(wù)教育體育課程標(biāo)準(zhǔn)》要求在初中體育教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中，教師要了解學(xué)生運(yùn)動(dòng)的差異性和體能的差異性，通過(guò)引導(dǎo)學(xué)生組織一些趣味性的運(yùn)動(dòng)，消除學(xué)生的運(yùn)動(dòng)疲勞感，從而使學(xué)生在快樂(lè)的氛圍中運(yùn)動(dòng)，并從運(yùn)動(dòng)中體會(huì)到快樂(lè)，真正貫徹“趣味運(yùn)動(dòng)、陽(yáng)光運(yùn)動(dòng)、和諧運(yùn)動(dòng)”的精神內(nèi)核，使初中體育課堂充滿(mǎn)活力。在本文中，我要具體分析三種初中體育教學(xué)的“興趣教學(xué)法”，從而不斷提升初中生的體育運(yùn)動(dòng)能力。一、利用興趣教學(xué)，創(chuàng)設(shè)體育教學(xué)情境在初中體育教學(xué)階段，由于教學(xué)內(nèi)容已經(jīng)不再是小學(xué)的“引導(dǎo)式教學(xué)”，某些運(yùn)動(dòng)對(duì)學(xué)生的身體素質(zhì)要求比較高，學(xué)生也很難達(dá)到運(yùn)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)這種情況，教師要在創(chuàng)設(shè)具體的運(yùn)動(dòng)情境中不斷激發(fā)學(xué)生的運(yùn)動(dòng)興趣，并不斷提升學(xué)生的體育動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)。例如，體育教師在指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)初中體育（蘇教版）《韻律體操與舞蹈》的實(shí)踐過(guò)程中，因?yàn)榇舜谓虒W(xué)的主要目標(biāo)是使學(xué)生在教師創(chuàng)設(shè)的運(yùn)動(dòng)情境中進(jìn)行學(xué)習(xí)，掌握體操中手臂和腿部的基本動(dòng)作，并把其進(jìn)行結(jié)合，分析動(dòng)作的基本要領(lǐng)，從而培養(yǎng)學(xué)生對(duì)體育舞蹈的認(rèn)知能力。在教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中，教師先使學(xué)生在課堂中學(xué)習(xí)基本的理論知識(shí)，即先在多媒體上給學(xué)生播放一個(gè)體操和舞蹈的教學(xué)視頻，指導(dǎo)學(xué)生在欣賞的過(guò)程中激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。學(xué)生的積極性被激發(fā)起來(lái)之后，教師把全體學(xué)生帶到學(xué)校的操場(chǎng)上進(jìn)行實(shí)踐練習(xí)。先給學(xué)生講述體操舞蹈中的分解動(dòng)作，如“開(kāi)立、頭顱左右的環(huán)繞、屈膝向左移動(dòng)重心、左腿站起、右腳點(diǎn)地、向左轉(zhuǎn)頭、向右轉(zhuǎn)體進(jìn)行弓步、雙肩的上下彈動(dòng)”等，使學(xué)生先進(jìn)行熟悉，再練習(xí)這些分解動(dòng)作。教師指導(dǎo)學(xué)生把這些分解動(dòng)作設(shè)計(jì)為比較容易記憶的模式，從而方便學(xué)生練習(xí)，使學(xué)生在趣味性的教學(xué)情境中提升體操運(yùn)動(dòng)能力。二、利用興趣教學(xué)，提升學(xué)生體育競(jìng)爭(zhēng)能力體育作為一門(mén)提升學(xué)生身體素質(zhì)的學(xué)科，其更強(qiáng)調(diào)“體育競(jìng)技性”，目的在于使學(xué)生在體育運(yùn)動(dòng)中形成“競(jìng)爭(zhēng)”的本領(lǐng)，并把這種運(yùn)動(dòng)競(jìng)技能力運(yùn)用在學(xué)生的學(xué)習(xí)中，激勵(lì)學(xué)生在學(xué)習(xí)中形成“不服輸”的品質(zhì)，從而為以后的學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)。比如，教師在指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行初中體育（蘇教版）《投擲：多種多樣的投擲練習(xí)》的練習(xí)過(guò)程中，因?yàn)楸菊n的主要實(shí)踐目標(biāo)是使學(xué)生經(jīng)過(guò)多種多樣的投擲練習(xí)活動(dòng)，體會(huì)田徑健身性投擲練習(xí)內(nèi)容與形式的多樣性，正確掌握投擲的基本動(dòng)作，并指導(dǎo)學(xué)生在小組之間進(jìn)行比賽，提升學(xué)生的體育競(jìng)技能力，培養(yǎng)學(xué)生之間的競(jìng)爭(zhēng)能力。在課堂教?W過(guò)程中，教師先把學(xué)生帶到投擲練習(xí)場(chǎng)地中，使學(xué)生對(duì)投擲的器材有一個(gè)全面的了解。之后把學(xué)生隨機(jī)分成不同的小組，給學(xué)生講述“進(jìn)行投擲運(yùn)動(dòng)時(shí)用力的基本順序，投擲時(shí)上肢和下肢協(xié)調(diào)用力的方法，前拋、后拋、側(cè)拋等高效投擲的模式”等，并結(jié)合具體的動(dòng)作給學(xué)生做出示范。學(xué)習(xí)結(jié)束之后，先使學(xué)生在各自的小組內(nèi)部進(jìn)行練習(xí)，對(duì)所有的技巧進(jìn)行熟悉。之后指導(dǎo)各個(gè)小組進(jìn)行投擲的比賽，比賽標(biāo)準(zhǔn)是“投擲的規(guī)范性和投擲的遠(yuǎn)近”，從而極大地激發(fā)學(xué)生之間的競(jìng)爭(zhēng)能力，培養(yǎng)學(xué)生的合作和競(jìng)爭(zhēng)素養(yǎng)。三、利用興趣教學(xué)，提升學(xué)生運(yùn)動(dòng)能力在初中體育教學(xué)實(shí)踐中，教師要采用趣味性的運(yùn)動(dòng)游戲來(lái)使學(xué)生真正參與到體育教學(xué)過(guò)程中，并在體育教師的指導(dǎo)下進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化的動(dòng)作訓(xùn)練，在此過(guò)程中不斷提升學(xué)生的動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)和體育運(yùn)動(dòng)素養(yǎng)。比如，教師在指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)足球基本技能的過(guò)程中，由于足球運(yùn)動(dòng)對(duì)基本動(dòng)作和技能的要求比較高，所以教師要指導(dǎo)學(xué)生在趣味性的練習(xí)過(guò)程中高效掌握足球運(yùn)動(dòng)的基本技能。在教學(xué)之前，教師先給學(xué)生播放一段“世界杯”的視頻，先使學(xué)生對(duì)足球運(yùn)動(dòng)的知識(shí)有一個(gè)了解，提升學(xué)生的積極性。之后給學(xué)生重點(diǎn)講述“用腳內(nèi)側(cè)踢球、正腳背踢球、頂球、運(yùn)球”的基本技能。之后組織一個(gè)足球技能的游戲“方形截球”，使學(xué)生在劃定的方形區(qū)域中進(jìn)行“用腳背踢球、運(yùn)球、腿部用力”的練習(xí)，比賽“動(dòng)作的規(guī)范性”，從而在激發(fā)學(xué)生運(yùn)動(dòng)興趣的過(guò)程中使學(xué)生的動(dòng)作更加規(guī)范，提升學(xué)生的整體運(yùn)動(dòng)能力。在初中體育課堂教學(xué)中，教師要采用興趣教學(xué)的方法，從學(xué)生的運(yùn)動(dòng)興趣出發(fā)，設(shè)計(jì)多樣的教學(xué)模式，不斷培養(yǎng)學(xué)生的體育競(jìng)爭(zhēng)能力和運(yùn)動(dòng)素養(yǎng)，從而提升初中學(xué)生的身體素質(zhì)。ICD的分區(qū)治療及與SVT的鑒別診斷精美醫(yī)學(xué)ICD的分區(qū)治療1ICD的分區(qū)治療及與SVT識(shí)別機(jī)理林朝貴福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科福建省冠心病研究所ICD的分區(qū)治療及與SVT識(shí)別機(jī)理林朝貴2ICD的分區(qū)治療及與SVT的鑒別診斷精美醫(yī)學(xué)共137張課件3ICD的分區(qū)治療及與SVT的鑒別診斷精美醫(yī)學(xué)共137張課件4ICD的分區(qū)治療及與SVT的鑒別診斷精美醫(yī)學(xué)共137張課件5ICD的分區(qū)治療及與SVT的鑒別診斷精美醫(yī)學(xué)共137張課件6頻率檢測(cè)正確的節(jié)律檢測(cè)基于:精確的感知:感知不足(信號(hào)漏感知)過(guò)感知(雙重計(jì)數(shù)和T波過(guò)感知)將導(dǎo)致不正確的間期測(cè)量和分類(lèi)ICD僅基于程控的頻率起始點(diǎn)做出檢測(cè)決定并非“臨床”診斷頻率檢測(cè)正確的節(jié)律檢測(cè)基于:7理想設(shè)計(jì)的考慮事項(xiàng)檢測(cè)VT和VF的高敏感度及時(shí)診斷快速心律失常做出正確的診斷避免將SVT診斷為VT，并給予不恰當(dāng)治療正確設(shè)置頻率起始點(diǎn)，以區(qū)分血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和不穩(wěn)定的VT理想設(shè)計(jì)的考慮事項(xiàng)檢測(cè)VT和VF的高敏感度8檢測(cè)ICD使用雙極的IEGM基于程控的心室頻率起始點(diǎn)做出檢測(cè)決定，但僅依靠頻率起始點(diǎn)是不夠的檢測(cè)ICD使用雙極的IEGM9檢測(cè)滿(mǎn)足程控頻率標(biāo)準(zhǔn)的最小間期數(shù)，識(shí)別VFVT竇律檢測(cè)滿(mǎn)足程控頻率標(biāo)準(zhǔn)的最小間期數(shù)，識(shí)別10檢測(cè)有分層治療功能的ICD將基于程控配置，發(fā)放不同的治療該功能被稱(chēng)作“分區(qū)配置”檢測(cè)有分層治療功能的ICD將基于程控配置，發(fā)放不同的治療11檢測(cè)－術(shù)語(yǔ)間期當(dāng)前間期平均間期計(jì)數(shù)倉(cāng)VF檢測(cè)VT檢測(cè)竇律重新檢測(cè)檢測(cè)－術(shù)語(yǔ)間期12當(dāng)前間期測(cè)量感知、起搏事件中任意2個(gè)之間的時(shí)間(ms)平均間期當(dāng)前間期(ms)加上3個(gè)之前的間期，除以4有助于為檢測(cè)提供一個(gè)“平滑的效果”因此，1或2跳的不規(guī)則對(duì)檢測(cè)不會(huì)產(chǎn)生很大的影響當(dāng)前間期13當(dāng)前間期測(cè)量感知、起搏事件中任意2個(gè)之間的時(shí)間(ms)平均間期當(dāng)前間期(ms)加上3個(gè)之前的間期，除以4400500500480475800675700725600525475IA=469CI=500IA=489CI=480IA=501CI=525IA=526CI=600舉例:計(jì)算第一個(gè)IA:400+475+500+5004IA=平均間期CI=當(dāng)前間期=469IA=當(dāng)前間期4005005004804758006757007214檢測(cè)區(qū)1個(gè)區(qū)僅VF2個(gè)區(qū)

VF和VT3個(gè)區(qū)VF、VT-1和VT-2關(guān)閉除顫器關(guān)閉心動(dòng)過(guò)緩起搏適用于任何檢測(cè)區(qū)配置檢測(cè)區(qū)1個(gè)區(qū)15ICD的分區(qū)治療及與SVT的鑒別診斷精美醫(yī)學(xué)共137張課件16ICD的分區(qū)治療及與SVT的鑒別診斷精美醫(yī)學(xué)共137張課件17檢測(cè)1個(gè)區(qū)僅VF提供除顫電擊提供備用的心動(dòng)過(guò)緩起搏使用:患者不能從ATP或低能量心律轉(zhuǎn)復(fù)中獲益患者的臨床VT很快且不穩(wěn)定適用于MADITII人群檢測(cè)1個(gè)區(qū)181個(gè)區(qū)(僅VF)VF區(qū)選項(xiàng):430-270ms,140-222bpm起搏上限頻率和VF區(qū)之間必須相差30ms 正常 心動(dòng)過(guò)緩 節(jié)律 VF區(qū) 200bpm節(jié)律:VVI(R)或DDD(R)起搏除顫1個(gè)區(qū)(僅VF)VF區(qū)選項(xiàng):430-270ms,14019ICD的分區(qū)治療及與SVT的鑒別診斷精美醫(yī)學(xué)共137張課件20檢測(cè)2個(gè)區(qū)VF和VT提供了VT區(qū)和VF區(qū)的分層治療，和心動(dòng)過(guò)緩的起搏治療在VT區(qū)的心律失常接受ATP/心律轉(zhuǎn)復(fù)，或兩種治療

在VF區(qū)的心律失常接受除顫治療適用于有較慢、穩(wěn)定VT，且能被ATP轉(zhuǎn)復(fù)的患者檢測(cè)2個(gè)區(qū)212個(gè)區(qū)起搏上限頻率、VT和VF區(qū)之間必須相差30ms 正常 心動(dòng)過(guò)緩 節(jié)律 VT區(qū) VF區(qū)140bpm 175 200bpm節(jié)律:VVI(R)或DDD(R)起搏除顫2個(gè)區(qū)起搏上限頻率、VT和VF區(qū)之間必須相差30ms 正22ICD的分區(qū)治療及與SVT的鑒別診斷精美醫(yī)學(xué)共137張課件23檢測(cè)3個(gè)區(qū)VF伴VT-1和VT-2對(duì)2種VT和VF進(jìn)行分層治療VT區(qū)的心律失常接受:ATP和低能量心律轉(zhuǎn)復(fù)適用于有2種不同VT的患者

快VT慢VT檢測(cè)3個(gè)區(qū)243個(gè)區(qū)起搏上限頻率、VT-1、VT-2和VF區(qū)之間必須相差30ms 正常 心動(dòng)過(guò)緩 節(jié)律VT-1區(qū)VT-2區(qū) VF區(qū)140bpm 160 200bpm節(jié)律:VVI(R)或DDD(R)起搏3個(gè)區(qū)起搏上限頻率、VT-1、VT-2和VF區(qū)之間必須相差325ICD的分區(qū)治療及與SVT的鑒別診斷精美醫(yī)學(xué)共137張課件26檢測(cè)檢測(cè)頻率的可程控性VT-1590ms至310ms，增加步幅為5ms(102bpm至194bpm)VT-2550ms至280ms，增加步幅為5ms(109bpm至214bpm)VF400ms至250ms，增加步幅為10ms(150bpm至240bpm)檢測(cè)檢測(cè)頻率的可程控性27檢測(cè)關(guān)閉(除顫器)僅提供心動(dòng)過(guò)緩起搏，且心動(dòng)過(guò)緩起搏需程控為打開(kāi)適用于正在發(fā)生不恰當(dāng)電擊的患者當(dāng)患者正在進(jìn)行使用電刀的外科手術(shù)在外科手術(shù)時(shí)發(fā)生電擊是非常嚴(yán)重的問(wèn)題檢測(cè)關(guān)閉(除顫器)28檢測(cè)當(dāng)分區(qū)配置程控為關(guān)閉時(shí)，ICD將保留最近的程控參數(shù)通常，在關(guān)閉ICD之前先打印一份參數(shù)報(bào)告無(wú)需使用同一程控儀－所有參數(shù)存儲(chǔ)于ICD中通過(guò)點(diǎn)擊“恢復(fù)參數(shù)”鍵即可恢復(fù)之前設(shè)置的參數(shù)讓所有人知道如果患者發(fā)生了VT/VF，ICD將不會(huì)發(fā)放治療！檢測(cè)當(dāng)分區(qū)配置程控為關(guān)閉時(shí)，29ICD的分區(qū)治療及與SVT的鑒別診斷精美醫(yī)學(xué)共137張課件30檢測(cè)－計(jì)數(shù)倉(cāng)當(dāng)前間期和平均間期進(jìn)入相同計(jì)數(shù)倉(cāng)時(shí)，該間期進(jìn)入此分區(qū)的計(jì)數(shù)倉(cāng)當(dāng)前間期和平均間期都進(jìn)入VT/VF分區(qū)，但并非在同一分區(qū)，則此間期進(jìn)入較快分區(qū)的計(jì)數(shù)倉(cāng)發(fā)生錯(cuò)誤總是基于安全考慮!如果當(dāng)前間期或平均間期中一個(gè)是竇律，另一個(gè)是VT/VF，那么該間期不進(jìn)入計(jì)數(shù)倉(cāng)防止一個(gè)不規(guī)則心跳而影響檢測(cè)!檢測(cè)－計(jì)數(shù)倉(cāng)當(dāng)前間期和平均間期進(jìn)入相同計(jì)數(shù)倉(cāng)時(shí)，該間期進(jìn)入此31檢測(cè)－計(jì)數(shù)倉(cāng)當(dāng)前間期

平均間期

進(jìn)入的計(jì)數(shù)倉(cāng)竇律 竇律 竇律VT/VF 竇律 不計(jì)數(shù)竇律 VT/VF 不計(jì)數(shù)VT-1 VF VFVT-2 VT-1 VT-2VF VT-2 VFVF VF VF檢測(cè)－計(jì)數(shù)倉(cāng)當(dāng)前間期 平均間期 進(jìn)入的32平均間期的計(jì)算程控參數(shù)VT檢測(cè):140bpm(430ms)當(dāng)前間期=418平均間期=418+422+422+430=1692/4=423發(fā)作檢測(cè)于142bpm(420ms)平均間期的計(jì)算程控參數(shù)發(fā)作檢測(cè)于33VF標(biāo)記VF標(biāo)記34T和T2標(biāo)記T和T2標(biāo)記35竇律間期竇律間期36診斷診斷一旦節(jié)律滿(mǎn)足所有程控的標(biāo)準(zhǔn)，診斷成立，治療將被發(fā)放但是為了診斷，ICD需要知道多少間期必須進(jìn)入計(jì)數(shù)倉(cāng)診斷診斷37診斷VT-1或VT-2區(qū)可程控:8-100默認(rèn)值=12VF區(qū)快=8默認(rèn)值=12

慢=16診斷VT-1或VT-2區(qū)38IntervalsdonothavetobeconsecutiveIntervalsdonothavetobeco39診斷心動(dòng)過(guò)速檢測(cè):VT-1/140bpm,12個(gè)間期VT-2/160bpm,12個(gè)間期VF-182,12個(gè)間期

CI

IA422+422+430+434=427ms418+422+422+430=423ms422+422+418+422=421ms診斷心動(dòng)過(guò)速檢測(cè):VT-1/140bpm,12個(gè)間期40診斷心動(dòng)過(guò)速檢測(cè):VT-1/140bpm,12個(gè)間期VT-2/160bpm,12個(gè)間期VF/182bpm,12個(gè)間期

發(fā)生VT診斷診斷心動(dòng)過(guò)速檢測(cè):VT-1/140bpm,12個(gè)間期41診斷一旦診斷成立，治療將被發(fā)放依賴(lài)于ICD的分區(qū)配置和程控診斷一旦診斷成立，治療將被發(fā)放42發(fā)放高壓治療－充電期間的檢測(cè)*Charge****電擊

在充電時(shí)，ICD持續(xù)感知，以確認(rèn)在發(fā)放電擊之前心動(dòng)過(guò)速仍然存在所有電擊是NON-COMMITTED當(dāng)前間期和平均間期必須都為非竇律*TTTTTT發(fā)放高壓治療－充電期間的檢測(cè)*Charge****電擊在充43發(fā)放高壓治療－充電期間的檢測(cè)充電*1*2*3456當(dāng)前間期和平均間期必須都為非竇律電擊

在開(kāi)始充電之后，ICD必須在發(fā)放電擊之前，通過(guò)計(jì)數(shù)6個(gè)非竇律間期，再次確認(rèn)快速心律失常的存在TTT發(fā)放高壓治療－充電期間的檢測(cè)充電*1*2*3456當(dāng)前間期和44發(fā)放高壓治療－充電期間的檢測(cè)確認(rèn)快速心律失常和完成充電之后，ICD將與下一個(gè)非竇律事件一起同步發(fā)放電擊該竇律事件的平均間期和當(dāng)前間期必須都為非竇律間期充電完成*230未進(jìn)入計(jì)數(shù)倉(cāng)的間期256360301435312300298200電擊*249VF檢測(cè)300ms平均間期當(dāng)前間期*233TVSVSTT發(fā)放高壓治療－充電期間的檢測(cè)確認(rèn)快速心律失常和完成充電之后，45高壓治療－中途取消的治療**********1*2*3*4*5竇律重新檢測(cè)停止充電

如果在充電期間，ICD重新檢測(cè)到“竇律”，那么電擊被中途取消必須為持續(xù)的FFFFFFFFFVSVSVSVSVS*高壓治療－中途取消的治療**********1*2*3*4*46竇律重新檢測(cè)在快速心律失常被檢測(cè)之后，ICD將根據(jù)以下條件考慮該發(fā)作結(jié)束:足夠的進(jìn)入竇律計(jì)數(shù)倉(cāng)的間期數(shù)心動(dòng)過(guò)緩起搏計(jì)數(shù)間期必須是持續(xù)的(非VT/VF)，但不一定是連續(xù)的可程控默認(rèn)值=5慢=7快=3竇律重新檢測(cè)在快速心律失常被檢測(cè)之后，ICD將根據(jù)以下條件考47竇律重新檢測(cè)心動(dòng)過(guò)緩起搏計(jì)數(shù)為竇律竇律重新檢測(cè)心動(dòng)過(guò)緩起搏計(jì)數(shù)為竇律48治療后的重新檢測(cè)治療后，在下一次治療啟動(dòng)之前，必須有一定數(shù)量的間期進(jìn)入計(jì)數(shù)倉(cāng)確保心律失常仍存在治療后的重新檢測(cè)49治療后的重新檢測(cè)VF重新檢測(cè)固定設(shè)置:6個(gè)間期VT-1和VT-2重新檢測(cè)可分開(kāi)程控6-20默認(rèn)值=6治療后的重新檢測(cè)50VT－重新檢測(cè)VT檢測(cè)=400ms/12個(gè)間期VF檢測(cè)=300ms/12個(gè)間期VT重新檢測(cè)–6個(gè)間期VT－重新檢測(cè)VT檢測(cè)=400ms/12個(gè)間期51ICD的分區(qū)治療及與SVT的鑒別診斷精美醫(yī)學(xué)共137張課件52治療后的重新檢測(cè)治療后，心律失常的頻率可能減慢如果頻率慢于程控的初始檢測(cè)頻率，那么ICD必須有能力識(shí)別并繼續(xù)治療該心律失常治療后的重新檢測(cè)53情況1設(shè)置:VF=200bpm,VT=150bpmVF頻率210bpm，ICD發(fā)放了一個(gè)治療ICD將自動(dòng)調(diào)整檢測(cè)頻率標(biāo)準(zhǔn)VT區(qū)完全移走，VF頻率起始點(diǎn)開(kāi)始于150bpm如果治療后的頻率減慢至160bpm，將會(huì)進(jìn)入VF計(jì)數(shù)倉(cāng)，且第2個(gè)VF治療將被發(fā)放VF頻率起始點(diǎn)保持在150bpm，直至恢復(fù)竇律恢復(fù)竇律后，VT頻率起始點(diǎn)回到150bpm，VF頻率起始點(diǎn)回到200bpm情況1設(shè)置:VF=200bpm,VT=150b54情況2設(shè)置:VF=200bpm,VT=150bpmVT頻率175bpm，ICD發(fā)放了一次治療治療后頻率減慢至130bpm，由于程控的VT檢測(cè)后設(shè)置=同VT，則檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)不會(huì)改變VT頻率起始點(diǎn)保持在150bpmICD識(shí)別130bpm的節(jié)律為竇律，不再檢測(cè)情況2設(shè)置:VF=200bpm,VT=15055治療后的重新檢測(cè)在第一次電擊治療后，如果VF后檢測(cè)程控為VT/VT-2，則VT/VT-2頻率起始點(diǎn)作為重新檢測(cè)的頻率起始點(diǎn)現(xiàn)在的VF區(qū)包括了VT區(qū)竇律300ms(200bpm)VF(電擊)375ms(150bpm)無(wú)治療治療竇律VT(ATP和CV電擊)300ms(200bpm)VF(電擊)375ms(150bpm)無(wú)治療治療治療治療后的重新檢測(cè)在第一次電擊治療后，如果VF后檢測(cè)程控為VT56

治療后重新檢測(cè)治療后頻率增加?治療后心律失?？赡芗铀偃绻l率加速進(jìn)入一個(gè)更快區(qū)如果從VT區(qū)進(jìn)入VF區(qū)，那么必須滿(mǎn)足VF的初始檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)治療后重新檢測(cè)57治療后的重新檢測(cè)頻率加速－必須滿(mǎn)足VF檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)如果心律失常加速進(jìn)入一個(gè)更快區(qū)，則必須滿(mǎn)足12個(gè)間期治療后的重新檢測(cè)頻率加速－必須滿(mǎn)足VF檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)58如果患者發(fā)生室早二聯(lián)律，那么將啟動(dòng)什么運(yùn)算法則?心動(dòng)過(guò)速/竇律比計(jì)數(shù)器

又被稱(chēng)為“二聯(lián)律排除”如果患者發(fā)生室早二聯(lián)律，那么將啟動(dòng)什么運(yùn)算法則?59心動(dòng)過(guò)速/竇律比計(jì)數(shù)器又被稱(chēng)為“二聯(lián)律排除”心動(dòng)過(guò)速/竇律比計(jì)數(shù)器用于防止治療室早二聯(lián)律室早二聯(lián)律不是一種致命的心律失常，不需要治療患者通常沒(méi)有癥狀必須防止將二聯(lián)律檢測(cè)為心動(dòng)過(guò)速(并不需要治療)!同時(shí)也防止T波過(guò)感知期間發(fā)放治療心動(dòng)過(guò)速/竇律比計(jì)數(shù)器又被稱(chēng)為“二聯(lián)律排除”60心動(dòng)過(guò)速/竇律比計(jì)數(shù)器VT-1=400間期數(shù)=121210453869711500500500500500500500500500500500500500200200200200200200200200200200200200200200檢測(cè)滿(mǎn)足發(fā)放治療12心動(dòng)過(guò)速/竇律比計(jì)數(shù)器VT-1=40012104538661心動(dòng)過(guò)速/竇律比計(jì)數(shù)器心動(dòng)過(guò)速/竇律比計(jì)數(shù)器每一個(gè)竇律 –1每一個(gè)2.0s –1每一個(gè)進(jìn)入VT/VF計(jì)數(shù)倉(cāng)+1,VT+30ms=竇律=-1如果T/S計(jì)數(shù)器3=VT如果T/S計(jì)數(shù)器<3=二聯(lián)律該例子中12竇律x–1 = –12

4x2.0s = –412x+1 = +12合計(jì) –4=0永遠(yuǎn)沒(méi)有負(fù)值!!那么0<3=二聯(lián)律VT-1=400間期數(shù)=121210114538697122002002002002002002002002002002002005005005005005005005005005005005002005002005002.02.02.02.0心動(dòng)過(guò)速/竇律比計(jì)數(shù)器心動(dòng)過(guò)速/竇律比計(jì)數(shù)器如果T/S計(jì)數(shù)器62二聯(lián)律舉例1二聯(lián)律舉例163ICD中VT與SVT識(shí)別機(jī)理ICD中VT與SVT識(shí)別機(jī)理64SVT或VT?SVT或VT?65ICD復(fù)習(xí)感知必須準(zhǔn)確檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)必須首先滿(mǎn)足心室率起始點(diǎn)間期數(shù)檢測(cè)之后，VT1、VT2或VF的節(jié)律診斷成立啟動(dòng)鑒別診斷治療ATP、CVRT或高壓電擊ICD復(fù)習(xí)感知必須準(zhǔn)確66最不恰當(dāng)?shù)闹委熓菍?duì)應(yīng)接受治療的患者未發(fā)放治療，導(dǎo)致ICD在患者最重要的安全性方面出錯(cuò)！SVT鑒別的重要性SVT鑒別的重要性67SVT鑒別的重要性如果檢測(cè)到的心動(dòng)過(guò)速是SVT怎么辦?結(jié)果:如果沒(méi)有打開(kāi)SVT鑒別，1/6的患者將接受不恰當(dāng)治療不恰當(dāng)電擊導(dǎo)致患者不適增加隨訪的需求減少I(mǎi)CD使用壽命SVT鑒別的重要性68SVT鑒別的重要性ICD患者可能的節(jié)律VTVTVTVT

但也可能是房顫或房撲竇速交界性心動(dòng)過(guò)速伴VA逆?zhèn)鱒T/VFSVT鑒別的重要性ICD患者可能的節(jié)律但也可能是69SVT鑒別的重要性“理想”的ICD應(yīng)該能:檢測(cè)和治療所有室性心律失常(敏感性－針對(duì)VT)識(shí)別SVT并抑制治療發(fā)放(特異性－針對(duì)SVT)SVT鑒別的重要性70ICD敏感性與特異性“敏感性”指對(duì)VT的敏感性(臨床上，PhotonDR默認(rèn)設(shè)置的敏感性為98%)檢測(cè)室性心動(dòng)過(guò)速的能力敏感性= 被診斷為VT的事件數(shù)

真正的VT事件數(shù)“特異性”指對(duì)SVT的特異性(臨床上，PhotonDR的特異性為84%)區(qū)分VT和SVT的能力特異性= 被診斷為SVT的事件數(shù)

真正的SVT事件數(shù)ICD敏感性與特異性“敏感性”指對(duì)VT的敏感性71

SVT鑒別SVT鑒別可以被程控為關(guān)閉觀察將告訴你ICD如何分類(lèi)節(jié)律，但并不影響治療提供診斷信息打開(kāi)適用于VT區(qū)，但不適用于VF區(qū)SVT鑒別72SVT鑒別當(dāng)SVT鑒別標(biāo)準(zhǔn)打開(kāi)，并提示:VT－VT診斷成立，將發(fā)放程控的治療SVT－程控的治療將被抑制SVT鑒別73

SVT鑒別臨床醫(yī)生如何解釋該節(jié)律?頻率、規(guī)律性、突發(fā)性、AV相關(guān)性和QRS形態(tài)SVT鑒別臨床醫(yī)生如何解釋該節(jié)律?頻率、規(guī)律性、突發(fā)性、74

單腔ICD(沒(méi)有心房導(dǎo)線(xiàn))突發(fā)性間期穩(wěn)定性竇性間期記錄(SIH)形態(tài)識(shí)別單腔ICD(沒(méi)有心房導(dǎo)線(xiàn))75

雙腔ICD頻率分支V<A,V=A,V>A突發(fā)性間期穩(wěn)定性AV相關(guān)性(AVA)形態(tài)鑒別雙腔ICD76頻率分支適用于SJM雙腔ICD一旦心動(dòng)過(guò)速被檢測(cè)(間期被分類(lèi)為VT-1或VT-2)在初始檢測(cè)窗口中，比較心房率中間值和心室率中間值比較心房率和心室率，并分類(lèi)入以下三個(gè)分支中的一個(gè)V<AV=AV>A頻率分支適用于SJM雙腔ICDV<AV77V<AAF/AFL房顫和房撲將被分類(lèi)入V<A分支在房顫或房撲期間發(fā)生的VT也將落入該分支心房率中間值心室率中間值心房信號(hào)心室信號(hào)V<AV<AAF/AFL房顫和房撲將被分類(lèi)入V<78V=A竇速竇速或1:1SVT將被分類(lèi)入V=A分支發(fā)生1:1逆?zhèn)鞯腣T也將落入該分支心房信號(hào)心室信號(hào)心房率中間值心室率中間值V=AV=A竇速竇速或1:1SVT將被分類(lèi)入V=79V>AVT/VF任何被分類(lèi)入V>A頻率分支的節(jié)律被認(rèn)為是VT，并將接受治療心房率中間值心室率中間值心房信號(hào)心室信號(hào)V>AV>AVT/VF任何被分類(lèi)入V>A頻率分支的80什么可以阻止頻率分支對(duì)快速心律失常進(jìn)行分類(lèi)?頻率分支頻率分支81二聯(lián)律排除－接近檢測(cè)頻率的心動(dòng)過(guò)速二聯(lián)律排除－接近檢測(cè)頻率的心動(dòng)過(guò)速82心動(dòng)過(guò)速/竇律比計(jì)數(shù)器心動(dòng)過(guò)速/竇律比計(jì)數(shù)器用于防止治療室早二聯(lián)律，同時(shí)也防止T波過(guò)感知期間發(fā)放治療必須防止將二聯(lián)律檢測(cè)為心動(dòng)過(guò)速(并不需要治療)!心動(dòng)過(guò)速/竇律比計(jì)數(shù)器心動(dòng)過(guò)速/竇律比計(jì)數(shù)器用于防止治療室早83

附加的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)AV頻率分支可能不單獨(dú)使用附加的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)可以在每一個(gè)頻率分支內(nèi)使用，以增加特異性附加的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)84識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)突發(fā)性間期穩(wěn)定性形態(tài)鑒別(MD)識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)突發(fā)性85VT或SVT?VT或SVT?86

突發(fā)性用于鑒別突然發(fā)生和逐漸發(fā)生的節(jié)律竇速通常基于生理需要而逐漸增加頻率典型的VT突然發(fā)生突發(fā)性87

突發(fā)性突發(fā)性適用于單腔和雙腔ICD該節(jié)律為突然發(fā)生嗎?突發(fā)性突發(fā)性適用于單腔和雙腔ICD88

突發(fā)性突發(fā)性關(guān)閉、觀察或打開(kāi)默認(rèn)值:打開(kāi)突發(fā)性變量自適應(yīng):4至86%，增幅2%固定:30至500ms，增幅5ms默認(rèn)值:固定100ms突發(fā)性突發(fā)性89突發(fā)性突發(fā)性當(dāng)前心動(dòng)過(guò)速平均間期與之前8個(gè)平均間期中的4個(gè)(每隔一個(gè))進(jìn)行比較如果測(cè)得的差值等于或大于程控的突發(fā)性變量，那么VT將被診斷突發(fā)性突發(fā)性90

突發(fā)性心動(dòng)過(guò)速間期的IA=3531/4IA=497(497-353=144測(cè)得的變量)2/4IA=609(609-353=256測(cè)得的變量)突發(fā)性=100，使用四個(gè)IA中的第一個(gè)測(cè)得的變量與突發(fā)性變量相比，已滿(mǎn)足突發(fā)性標(biāo)準(zhǔn)一旦進(jìn)入心動(dòng)過(guò)速區(qū)，則使用該平均間期與之前4/8個(gè)平均間期比較IA353IA497IA609突發(fā)性心動(dòng)過(guò)速間期的IA=353一旦進(jìn)入心動(dòng)過(guò)速區(qū)，則使91突發(fā)性突發(fā)性作為一個(gè)程控變量值，該值是指從非心動(dòng)過(guò)速進(jìn)入心動(dòng)過(guò)速計(jì)數(shù)倉(cāng)而產(chǎn)生的間期變化默認(rèn)值:突發(fā)性變量100ms變量>100ms=間期頻率突然改變，提示VT變量<100ms=間期頻率改變很小，提示SVT突發(fā)性突發(fā)性作為一個(gè)程控變量值，該值是指從非心動(dòng)過(guò)速進(jìn)入心動(dòng)92VT或SVT?VT或SVT?93間期穩(wěn)定性觀察心室節(jié)律的規(guī)律性穩(wěn)定的(規(guī)律)或間期變化的(不規(guī)律)適用于V<A頻率分支最常見(jiàn)的不規(guī)律心室節(jié)律由房顫引起通常，由折返環(huán)引起的VT是規(guī)律的，因此間期穩(wěn)定間期穩(wěn)定性有助于區(qū)分AF和VT間期穩(wěn)定性觀察心室節(jié)律的規(guī)律性94間期穩(wěn)定性R-R間期規(guī)律性間期穩(wěn)定性R-R間期規(guī)律性95間期穩(wěn)定性

比較第2個(gè)最短和第2個(gè)最長(zhǎng)間期，計(jì)算差值或變量回望之前的12個(gè)間期**窗口大小的默認(rèn)值為12間期穩(wěn)定性比較第2個(gè)最短和第2個(gè)最長(zhǎng)間期，計(jì)算差值或96間期穩(wěn)定性間期穩(wěn)定性作為一個(gè)程控的變量值，該值是指間期之間的變化默認(rèn)值:間期穩(wěn)定性變量80ms變量>80ms=節(jié)律不規(guī)律=SVT變量<80ms=規(guī)律的心室節(jié)律=VT間期穩(wěn)定性間期穩(wěn)定性作為一個(gè)程控的變量值，該值是指間期之間的97間期穩(wěn)定性－舉例第2個(gè)最長(zhǎng)–第2個(gè)最短=378–271=107ms107ms>80ms間期穩(wěn)定性變量提示SVT診斷顯示“抑制(I)”，不發(fā)放治療舉例:間期穩(wěn)定性=打開(kāi)，變量=80msRV-Bi房顫(AF)穩(wěn)定性間期大小(12)|395ms|313ms|271ms|342ms|272ms|268ms|345ms|330ms|378ms|334ms|331ms||310ms|312ms間期穩(wěn)定性－舉例第2個(gè)最長(zhǎng)–第2個(gè)最短=378–98間期穩(wěn)定性間期穩(wěn)定性關(guān)閉、觀察、打開(kāi)、打開(kāi)伴AVA默認(rèn)值:打開(kāi)間期穩(wěn)定性變量30–500ms(增幅5ms)默認(rèn)值:80ms窗口大小8–20，增幅1默認(rèn)值:12程控的變量越大=越易于提示VT間期穩(wěn)定性間期穩(wěn)定性99AV相關(guān)性(AVA)AV相關(guān)性觀察P波和R波之間是否有關(guān)聯(lián)最常用于區(qū)分有規(guī)律的SVT(如:房撲)和VTAV相關(guān)性在V<A分支，且與間期穩(wěn)定性一起使用AV相關(guān)性(AVA)AV相關(guān)性觀察P波和R波之間是否有關(guān)聯(lián)100AV相關(guān)性與間期穩(wěn)定性一起使用在檢測(cè)期間，測(cè)量每一個(gè)R波至之前P波之間的距離AV相關(guān)性與間期穩(wěn)定性一起使用101AV相關(guān)性(AVA)AVA僅在間期穩(wěn)定性提示VT時(shí)使用AVA變量如果測(cè)得的AVA變量大于或等于程控的AVA變量，則間期穩(wěn)定性伴AVA將提示VTAV相關(guān)性(AVA)AVA僅在間期穩(wěn)定性提示VT時(shí)使用102AV相關(guān)性觀察之前的12個(gè)AV間期*測(cè)量第2個(gè)最短和第2個(gè)最長(zhǎng)AV間期之間的差值比較測(cè)得的變量和程控的AVA變量可程控:30-150ms默認(rèn)值:60ms*窗口大小的默認(rèn)值為12AV相關(guān)性觀察之前的12個(gè)AV間期*103

AV間期標(biāo)準(zhǔn)僅用于ST分支作為一個(gè)先決條件(守門(mén)員)目的:正確診斷同時(shí)發(fā)生且頻率相似的[VT＋SVT]使用與AVA相同的運(yùn)算法則使用不同的程控變量－AV間期變量

104

AV間期工作原理假設(shè)心室率=心房率:如果AV間期=不相關(guān)，則即刻診斷VT如果AV間期=相關(guān)，則允許節(jié)律進(jìn)入ST分支，而后根據(jù)ST分支中程控的SVT標(biāo)準(zhǔn)鑒別該節(jié)律什么是VT伴1:1逆?zhèn)?AV間期工作原理假設(shè)心室率=心房率:105

V=A分支:

VT伴1:1逆?zhèn)餍氖衣?心房率AV間期=相關(guān)進(jìn)入ST(V=A)分支突發(fā)性和/或形態(tài)將決定VT安全設(shè)置:形態(tài)=打開(kāi),突發(fā)性=打開(kāi),診斷標(biāo)準(zhǔn)=如果任何一個(gè)V=A分支:

VT伴1:1逆?zhèn)餍氖衣?心房率106竇性間期記錄(SIH)僅適用于單腔ICD僅在間期穩(wěn)定性提示VT時(shí)考慮SIH計(jì)數(shù):在檢測(cè)過(guò)程中發(fā)生的平均間期為竇律的間期數(shù)SIH計(jì)數(shù)范圍:1–8默認(rèn)值:2如果SIH計(jì)數(shù)>程控的SIH計(jì)數(shù)，那么提示SVT，治療被抑制(I)竇性間期記錄(SIH)僅適用于單腔ICD107間期穩(wěn)定性并帶SIH

ECG舉例123456789101112穩(wěn)定性窗口(默認(rèn)值為12個(gè)間期)間期穩(wěn)定性并帶SIH

ECG舉例1234567891011108間期穩(wěn)定性并帶SIH

ECG舉例穩(wěn)定性窗口(默認(rèn)值為12個(gè)間期)穩(wěn)定性

VT間期穩(wěn)定性并帶SIH

ECG舉例穩(wěn)定性窗口(默認(rèn)值為12109間期穩(wěn)定性并帶SIH

ECG舉例穩(wěn)定性窗口(默認(rèn)值為12個(gè)間期)穩(wěn)定性

VTSIH窗口(穩(wěn)定性窗口延長(zhǎng)直至T1/12)5個(gè)長(zhǎng)間期

診斷為SVT間期穩(wěn)定性并帶SIH

ECG舉例穩(wěn)定性窗口(默認(rèn)值為12110間期穩(wěn)定性并帶SIH

ECG舉例規(guī)律的AF間期穩(wěn)定性并帶SIH

ECG舉例規(guī)律的AF111

形態(tài)識(shí)別形態(tài)鑒別用于V<A和V=A頻率分支AF伴RVR與AF伴VT運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的VT打開(kāi)、關(guān)閉或觀察默認(rèn)值:打開(kāi)必須獲得一個(gè)模板形態(tài)識(shí)別形態(tài)鑒別112

形態(tài)識(shí)別MD是動(dòng)態(tài)的模板匹配運(yùn)算法則，利用標(biāo)準(zhǔn)化的面積差值利用一個(gè)雙極的RVEGMMD不使用斜率要求存儲(chǔ)一個(gè)基線(xiàn)(竇律)EGM形態(tài)的模板(電子快照)形態(tài)識(shí)別MD是動(dòng)態(tài)的模板匹配運(yùn)算法則，利用標(biāo)準(zhǔn)化的面113

形態(tài)識(shí)別竇性室性形態(tài)識(shí)別竇性室性114

形態(tài)識(shí)別比較實(shí)時(shí)EGM波群與存儲(chǔ)的竇性模板比較，更準(zhǔn)確的SVT鑒別評(píng)價(jià)心室波群的形態(tài)，包括波形峰值的數(shù)目、順序、極性、振幅和面積評(píng)分基于與存儲(chǔ)模板的相似度，進(jìn)行模板評(píng)分竇律VT匹配=提示SVT(治療被抑制)不匹配=提示VT(發(fā)放治療)形態(tài)識(shí)別比較竇律VT匹配=提示SVT(治療被抑制)不115

面積差值ICD嘗試將存儲(chǔ)模板和實(shí)時(shí)波群的4個(gè)最主要峰值對(duì)準(zhǔn)計(jì)算評(píng)分:比較4個(gè)主要峰值中每一個(gè)的面積，并計(jì)算總的差值使用該差值，計(jì)算一個(gè)相似度%計(jì)算的相似度用“匹配%”評(píng)分顯示面積差值ICD嘗試將存儲(chǔ)模板和實(shí)時(shí)波群的4個(gè)最主要峰值對(duì)準(zhǔn)116

形態(tài)識(shí)別匹配%評(píng)分是標(biāo)準(zhǔn)化面積的反比:|A面積-A’面積|+|B面積-B’面積|+|C面積-C’面積|+|D面積-D’面積|差值總和越小，匹配%評(píng)分越大(越相似的波群)模板測(cè)試

ABCA’B’C’DD’形態(tài)識(shí)別匹配%評(píng)分是標(biāo)準(zhǔn)化面積的反比:模板測(cè)試A117形態(tài)識(shí)別匹配%=

100%模板測(cè)試ABCC’A’B’-=0AA’-=0BB’-=0CC’DD’DD’-=0形態(tài)識(shí)別匹配%=100%模板測(cè)試ABCC’A’B118匹配%=35%

=-=AA’C’B=-=B’模板測(cè)試BCB’C’AA’DD-=-=CD’==C’D’B+1++形態(tài)識(shí)別匹配%=35%=-=AA’C’B=-=B’模板119形態(tài)識(shí)別由于每一個(gè)心跳都與存儲(chǔ)的竇性模板相比較，所以匹配%和標(biāo)記將提示匹配或不匹配(

)=匹配(X)=不匹配竇律伴一個(gè)PVC形態(tài)識(shí)別由于每一個(gè)心跳都與存儲(chǔ)的竇性模板相比較，所以匹配%和120形態(tài)識(shí)別評(píng)分開(kāi)始當(dāng)?shù)谝粋€(gè)心動(dòng)過(guò)速間期進(jìn)入計(jì)數(shù)倉(cāng)，和如果存在一個(gè)激活的模板，那么當(dāng)你觀察實(shí)時(shí)EGM時(shí)當(dāng)VT診斷成立時(shí)，評(píng)分停止形態(tài)識(shí)別評(píng)分開(kāi)始121形態(tài)識(shí)別匹配%(可程控)當(dāng)前波群和模板之間的相似度程控一個(gè)較高的百分比，則增加了診斷為VT的可能性匹配%設(shè)置:30-95%默認(rèn)值:60%形態(tài)識(shí)別匹配%(可程控)122形態(tài)識(shí)別匹配數(shù)(可程控)形態(tài)窗口中用來(lái)與模板匹配的波群數(shù)，如果匹配數(shù)比程控的匹配數(shù)低，則MD提示VT如果匹配數(shù)等于或大于程控的匹配數(shù)，則MD提示SVT默認(rèn)值:5/8形態(tài)識(shí)別匹配數(shù)(可程控)123形態(tài)識(shí)別太多的不匹配=VT與存儲(chǔ)模板的匹配%X=不匹配(提示VT)=匹配(提示SVT)形態(tài)識(shí)別太多的不匹配=VT與存儲(chǔ)模板的匹配%X=不匹配124形態(tài)識(shí)別窗口大小當(dāng)頻率標(biāo)準(zhǔn)滿(mǎn)足時(shí)，回望之前的波群數(shù)，以決定節(jié)律類(lèi)型并基于MD窗口大小必須小于任何VT區(qū)的程控間期數(shù)6–20，增幅2默認(rèn)值:8形態(tài)識(shí)別窗口大小125

舉例:形態(tài)識(shí)別在形態(tài)窗口(8)中，根據(jù)匹配%，評(píng)估匹配或不匹配匹配匹配匹配匹配匹配匹配在診斷時(shí)，形態(tài)窗口中6/8

匹配舉例:形126SVT上限SVT上限給出了一個(gè)鑒別標(biāo)準(zhǔn)的工作范圍可程控選項(xiàng)同VF(任何ICD的默認(rèn)值)同VT-2或特定的頻率起始點(diǎn)SVT上限SVT上限給出了一個(gè)鑒別標(biāo)準(zhǔn)的工作范圍1272個(gè)區(qū)SVT上限同VFSVT鑒別標(biāo)準(zhǔn)將在整個(gè)VT區(qū)工作竇律VT(ATP和CV電擊)VF(電擊)500ms(120bpm)300ms(200bpm)<120bpm120-1992個(gè)區(qū)SVT上限同VF竇律VF500ms300ms<11283個(gè)區(qū)SVT上限同VFSVT鑒別標(biāo)準(zhǔn)將在2個(gè)VT區(qū)工作竇律VT-1(慢VT)(ATP和CV電擊)VT-2(快VT)(ATP和CV電擊)VF(電擊)<120bpm>200bpm300ms120-199120bpm500ms160bpm3個(gè)區(qū)SVT上限同VF竇律VF<120bpm>2001292個(gè)區(qū)SVT上限=170bpm或353msSVT鑒別標(biāo)準(zhǔn)將在120-170bpm之間工作竇律VT(ATP和CV電擊)VF(電擊)500ms(120bpm)300ms(200bpm)<120bpm120-1702個(gè)區(qū)SVT上限=170bpm或353ms竇律130

如果任何一個(gè)、如果全部位于V<A和V=A頻率分支如果任何一個(gè)如果任何一個(gè)SVT鑒別標(biāo)準(zhǔn)診斷為VT，那么將發(fā)放治療如果全部所有SVT鑒別標(biāo)準(zhǔn)都診斷VT，才會(huì)發(fā)放治療有助于ICD在提供治療時(shí)更趨于保守當(dāng)識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)有不同意的診斷時(shí)使用如果任何一個(gè)、如果全部位于V<A和131SVTSVT心室率>心房率雙腔心動(dòng)過(guò)速鑒別流程圖頻率分支VTVT診斷：-如果任何一個(gè)-如果全部ST分支鑒別標(biāo)準(zhǔn):-形態(tài)-突發(fā)性診斷：-如果任何一個(gè)-如果全部AF/AFl分支鑒別標(biāo)準(zhǔn):-形態(tài)-間期穩(wěn)定性伴或不伴AVAVT/VF分支VT發(fā)放VT治療抑制二聯(lián)律二聯(lián)律排除VT打開(kāi)+不相關(guān)心室率=心房率心室率<心房率AV間期關(guān)閉或相關(guān)

抑制SVTSVT心室率>心房率雙腔心動(dòng)過(guò)速鑒別流程圖頻率分支132頻率分支僅使用于存在心房導(dǎo)線(xiàn)并感知良好的情況下形態(tài)鑒別(MD)可能不適用于頻率依賴(lài)的BBB患者或VT形態(tài)類(lèi)似于基本節(jié)律的患者頻率分支133突發(fā)性可能將PSVT看作為VT間期穩(wěn)定性應(yīng)注意患者是否有頻率變化的VT間期穩(wěn)定性伴AVA使用于間期規(guī)律的AF/AFl患者突發(fā)性134MD程控一個(gè)較高的百分比增加節(jié)律被診斷為VT的可能性間期穩(wěn)定性較大的程控變量=增加提示VT的可能性突發(fā)性較大的程控變量=增加提示SVT的可能性MD135

支持SVT有效性的研究SVT-VT結(jié)合的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)大大增強(qiáng)了雙腔SVT-VT鑒別標(biāo)準(zhǔn)的表現(xiàn)支持SVT有效性的研究SVT-VT結(jié)合的識(shí)136謝謝46、我們?nèi)粢呀邮茏顗牡?，就再?zèng)]有什么損失?！突?/p>

47、書(shū)到用時(shí)方恨少、事非經(jīng)過(guò)不知難?！懹?/p>

48、書(shū)籍把我們引入最美好的社會(huì)，使我們認(rèn)識(shí)各個(gè)時(shí)代的偉大智者?！访罓査?/p>

49、熟讀唐詩(shī)三百首，不會(huì)作詩(shī)也會(huì)吟?！獙O洙

50、誰(shuí)和我一樣用功，誰(shuí)就會(huì)和我一樣成功?！刂x謝46、我們?nèi)粢呀邮茏顗牡?，就再?zèng)]有什么損失?！突?37ICD的分區(qū)治療及與SVT的鑒別診斷精美醫(yī)學(xué)ICD的分區(qū)治療及與SVT的鑒別診斷精美醫(yī)學(xué)ICD的分區(qū)治療及與SVT的鑒別診斷精美醫(yī)學(xué)ICD的分區(qū)治療及與SVT識(shí)別機(jī)理林朝貴福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科福建省冠心病研究所ICD的分區(qū)治療抗心動(dòng)過(guò)緩起搏抗心動(dòng)過(guò)速起搏(antitachycardiapacing,ATP)低能量復(fù)律(Cardioversion)高能量除顫信息儲(chǔ)存記憶功能初中作文教學(xué)是初中整體教學(xué)任務(wù)中的一項(xiàng)重要的內(nèi)容，它同時(shí)也是語(yǔ)文教學(xué)中的重要組成部分。作文教學(xué)也擔(dān)負(fù)著學(xué)生書(shū)寫(xiě)能力和書(shū)面交際能力的培養(yǎng)的重大任務(wù)。但是，以往的初中作文教學(xué)工作，都沒(méi)有得到足夠的重視，使得當(dāng)前的作文教學(xué)存在著很大的問(wèn)題，系統(tǒng)教材的嚴(yán)重缺乏加之作文講授教師本身的寫(xiě)作能力低下等問(wèn)題，對(duì)初中作文的教學(xué)工作的發(fā)展都有著極大的限制性作用，初中作文教學(xué)已成為語(yǔ)文教學(xué)中最薄弱的環(huán)節(jié)，“高消耗、低效率”已成為當(dāng)代初中作文教學(xué)的一個(gè)最明顯的特征，要想徹底解決這個(gè)問(wèn)題，就需要開(kāi)展作文的有效教學(xué)，促進(jìn)初中語(yǔ)文教學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展。初中時(shí)期的學(xué)生正處在青春期這一重要階段，學(xué)生每個(gè)人都有著自己獨(dú)有的思想，此時(shí)的作文寫(xiě)作鍛煉十分需要有科學(xué)系統(tǒng)的引導(dǎo)，這對(duì)學(xué)生日后的寫(xiě)作生涯以及成長(zhǎng)都是有著極大的好處。一、有效教學(xué)基本概念1.有效教學(xué)與有效學(xué)習(xí)首先就是保證要對(duì)教學(xué)關(guān)系以及學(xué)習(xí)效率有一個(gè)準(zhǔn)確的定義。從教學(xué)意義上講就是為了促進(jìn)學(xué)生的寫(xiě)作水平得到有效的提高，這也是有效教學(xué)最主要的內(nèi)容。要充分保證學(xué)生能夠發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，去主動(dòng)的學(xué)習(xí)，進(jìn)而提高學(xué)生的寫(xiě)作能力，同時(shí)也提高了作文教學(xué)的質(zhì)量。2.有效教學(xué)的判斷方法確保提高初中作文教學(xué)的有效性，前提就必須要對(duì)有效性教學(xué)的判斷方法進(jìn)行了解和掌握，通常情況下，我們對(duì)有效性教學(xué)的判斷依據(jù)就是查看教學(xué)工作是否有效果、是否有效率。（1）以是否有效果判斷：在判斷過(guò)程中，遵從的是否有效果為依據(jù)，就是指在教學(xué)工作開(kāi)展之前，判斷預(yù)先設(shè)定的教學(xué)目標(biāo)和預(yù)期結(jié)果能否通過(guò)教學(xué)內(nèi)容來(lái)實(shí)現(xiàn)，在教學(xué)效果的實(shí)現(xiàn)過(guò)程中，教師的教學(xué)行為起到了關(guān)鍵性的作用，在教師的教學(xué)行為進(jìn)行過(guò)程中，對(duì)學(xué)生的行為反應(yīng)要有密切的關(guān)注。（2）以是否有效率判斷：在教學(xué)工作的投入中，占據(jù)比重最多的就是時(shí)間，所以，我們可以將時(shí)間看作是判斷教學(xué)效率的主要標(biāo)準(zhǔn)。二、初中作文教學(xué)現(xiàn)狀分析1.初中作文教學(xué)具有功利性在目前的初中作文教學(xué)工作中，存在的一個(gè)明顯特征就是功利化的價(jià)值取向。但是語(yǔ)文不同于數(shù)學(xué)這樣的理化學(xué)科，學(xué)科本身存在著一定的特殊性，作文的教學(xué)工作也不會(huì)像理化學(xué)科一樣達(dá)到立竿見(jiàn)形的效果，學(xué)生又迫切需求高分，于是就產(chǎn)生了走捷徑，到作文刊物中去尋找素材，經(jīng)過(guò)七拼八湊完成一篇寫(xiě)作，這樣完成的作文嚴(yán)重的缺乏個(gè)性，脫離了生活，沒(méi)有自己真實(shí)的情感，內(nèi)容空洞，千篇一律。作文教師也會(huì)因?yàn)榉謹(jǐn)?shù)的需要，要求學(xué)生背誦優(yōu)秀范文，套寫(xiě)之前的優(yōu)秀文章，于是在初中的作文教學(xué)中直接導(dǎo)致了“人文分離”現(xiàn)象的發(fā)生。2.作文教學(xué)的無(wú)序性和隨意性初中的作文教學(xué)工作應(yīng)該是一種思維形式和寫(xiě)作習(xí)慣的逐層訓(xùn)練，隨著年齡的增長(zhǎng)和知識(shí)水平的提高，寫(xiě)作內(nèi)容也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的改變。而在目前的作文教學(xué)工作中，所有的教學(xué)工作幾乎都是為了考試來(lái)開(kāi)展的，考試會(huì)考到哪些題型，平時(shí)也就會(huì)著重練習(xí)什么作文題型，傳統(tǒng)的作文課堂，也就是由教師隨便拿來(lái)幾個(gè)之前考過(guò)的作文題目進(jìn)行寫(xiě)作，這樣的作文教學(xué)根本沒(méi)有任何重點(diǎn)的存在，缺乏教學(xué)的梯度，也沒(méi)有一個(gè)合理的教學(xué)計(jì)劃。3.對(duì)于作文的評(píng)改的低效性在目前的初中作文教學(xué)中，教師對(duì)于學(xué)生已完成的作文評(píng)改工作的一大顯著特征就是“低效性”，對(duì)作文的“精批細(xì)改”根本無(wú)法使學(xué)生對(duì)其作文評(píng)改工作產(chǎn)生共鳴，甚至有一些教師將作文的主動(dòng)權(quán)交給學(xué)生進(jìn)行評(píng)改，實(shí)施自評(píng)體系，學(xué)生互評(píng)系統(tǒng)，這一現(xiàn)象直接導(dǎo)致了缺乏專(zhuān)業(yè)教師的指導(dǎo)。同時(shí)，教師在作文評(píng)改工作中的“少教多改”根本無(wú)法激發(fā)學(xué)生對(duì)于作文寫(xiě)作的積極性，相反還會(huì)極大的挫傷學(xué)生的成就感。三、初中作文教學(xué)中存在的問(wèn)題研究1.教材方面的問(wèn)題當(dāng)前教育形式下，我國(guó)的初中語(yǔ)文教材還存在著很多的問(wèn)題，這些問(wèn)題也體現(xiàn)在很多方面，比較重要的一點(diǎn)就是作文教材方面的問(wèn)題，主要就是教材缺乏連貫性和系統(tǒng)性。這也直接導(dǎo)致了作文教學(xué)工作時(shí)無(wú)章可循。在教材的作文素材單元編排過(guò)程中，都是以作文的主題為依據(jù)的，這樣就會(huì)使循序漸進(jìn)的教學(xué)規(guī)律得不到有效的體現(xiàn)，同時(shí)也由于教材編排過(guò)程中沒(méi)有考慮到作文教學(xué)的梯度和難度，于是就形成了具有極大的跳躍性和毫無(wú)序列可言的教材體系。除此之外，教材的制定還存在一個(gè)比較大的誤區(qū)，就是只重視了學(xué)生的閱讀能力，忽略了對(duì)學(xué)生寫(xiě)作能力的培養(yǎng)。2.教師存在的問(wèn)題作文寫(xiě)作的本身應(yīng)該是以自身生活的真實(shí)情感為題材的，而作為教師因?yàn)樵诮虒W(xué)過(guò)程中存在著一定程度的功利化，直接導(dǎo)致了作文教學(xué)初衷發(fā)生了改變，使作文寫(xiě)作的基本原則――以真實(shí)情感為基礎(chǔ)得到了忽視，在具體的寫(xiě)作過(guò)程中，重視的是學(xué)生寫(xiě)作方法和閱讀能力的培養(yǎng)，忽視了作文中真實(shí)情感的流露。另一方面，因?yàn)榻處煹膶?xiě)作能力以及其文學(xué)功底對(duì)于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和培養(yǎng)學(xué)生的寫(xiě)作能力具有重要的影響，所以，對(duì)目前教師的寫(xiě)作素養(yǎng)要提出更高的要求，這對(duì)于初中作文教學(xué)的有效性具有重要的作用。四、提高初中作文教學(xué)有效性的具體方法1.充分發(fā)揮教師的引導(dǎo)作用興趣在學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程具有重要的作用，只有保證學(xué)生有了足夠的學(xué)習(xí)興趣，才能保證其積極的參與到學(xué)習(xí)實(shí)踐中，這也有利于教學(xué)工作的高效開(kāi)展。所以，老師在作文教學(xué)過(guò)程中要采取合理的措施，來(lái)激發(fā)學(xué)生對(duì)寫(xiě)作的興趣。（1）教師在進(jìn)行作文教學(xué)實(shí)踐中要重視寫(xiě)作訓(xùn)練的具體方式，使聽(tīng)說(shuō)教學(xué)和寫(xiě)作教學(xué)兩者有效地結(jié)合到一起，以這一方式來(lái)提高學(xué)生對(duì)作文的學(xué)習(xí)興趣，具體的就是要求教師在平時(shí)的聽(tīng)說(shuō)訓(xùn)練中融匯一定的寫(xiě)作課程，這個(gè)過(guò)程中，教師可以開(kāi)展故事比賽、朗誦比賽、辯論賽等多種形式趣味性的活動(dòng);一方面，它可以大大提高學(xué)生主動(dòng)參與性，另一方面，通過(guò)趣味活動(dòng)對(duì)于提高學(xué)生的語(yǔ)言應(yīng)用能力也是具有一定的作用的，學(xué)生的語(yǔ)言能力的提高，其寫(xiě)作能力也會(huì)獲得相應(yīng)的提高。（2）目前作文教學(xué)中的理論和傳授方法，學(xué)生大部分都存在一種抵觸的心理，因?yàn)槠渥魑膶?xiě)作能力也無(wú)法獲得有效的提升，針對(duì)枯燥的作文授課方法，教師就需要針對(duì)性的采取一些新穎的授課方法，可以將范文鑒賞教學(xué)過(guò)程中滲透作文寫(xiě)作等內(nèi)容，這無(wú)形之間會(huì)對(duì)學(xué)生的語(yǔ)文常識(shí)和寫(xiě)作技巧知識(shí)的提高有很大的幫助。（3）在作文教學(xué)過(guò)程中，教師應(yīng)進(jìn)行培養(yǎng)學(xué)生的觀察能力，促使學(xué)生的個(gè)性發(fā)展。作文教學(xué)工作的進(jìn)行也務(wù)必要從我們的生活實(shí)際出發(fā)，使學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中能夠真正抒發(fā)自己的真情實(shí)感。引導(dǎo)學(xué)生注重生活中的細(xì)節(jié)，鼓勵(lì)學(xué)生積極參加社會(huì)實(shí)踐，這些對(duì)于提高學(xué)生的寫(xiě)作都是具有重要作用的。2.活用語(yǔ)文教材，生活元素要從教材中挖取教材的活用，從教材中進(jìn)行生活元素的挖掘，這是有效提高初中作文教學(xué)有效性的最關(guān)鍵的因素。在初中的語(yǔ)文課本中，含有豐富的古今中外的著名文章，體裁也是多種多樣的，有小說(shuō)、詩(shī)歌、散文等，這些能夠被編寫(xiě)到初中語(yǔ)文課本的，肯定是非常優(yōu)秀的文章，具有極強(qiáng)的表現(xiàn)力。因此，教師在語(yǔ)文課堂中，應(yīng)該積極的引導(dǎo)學(xué)生對(duì)這些文章所描述的意境和內(nèi)涵進(jìn)行主動(dòng)的揣摩和分析，對(duì)結(jié)構(gòu)性比較強(qiáng)的優(yōu)秀文章，要讓學(xué)生反復(fù)地去學(xué)習(xí)，去思考，鍛煉學(xué)生理解文學(xué)作品的能力。3.塑造一個(gè)充滿(mǎn)關(guān)愛(ài)的寫(xiě)作環(huán)境這也是有效地提高初中作文教學(xué)有效性的方法之一。此方法的執(zhí)行者還是教師，在平時(shí)的寫(xiě)作訓(xùn)練中，教師要努力地為學(xué)生塑造一個(gè)充滿(mǎn)關(guān)愛(ài)和尊重的寫(xiě)作環(huán)境，營(yíng)造一個(gè)良好的、和諧的寫(xiě)作氛圍，要使學(xué)生體會(huì)到自己的存在的價(jià)值，也讓他們真實(shí)感受到自己被重視的程度。所以，不僅僅是在作文教學(xué)中，乃至所有的教學(xué)過(guò)程中，教師都不應(yīng)該以成績(jī)判定學(xué)生的好和差，對(duì)所有同學(xué)都要一視同仁，公平對(duì)待，尊重每一位學(xué)生及其作品，挖掘每一個(gè)同學(xué)作文中的閃光點(diǎn)，針對(duì)學(xué)生個(gè)體之間的差異性，要用不同的方法對(duì)待不同的學(xué)生，一個(gè)兩個(gè)學(xué)生的進(jìn)步不是真正的進(jìn)步，所有的學(xué)生進(jìn)步才算真正意義上的進(jìn)步。五、結(jié)語(yǔ)初中階段的作文教學(xué)是語(yǔ)文這一科目中的重要內(nèi)容，提高初中作文教學(xué)的有效性，對(duì)于提高廣大學(xué)生的寫(xiě)作水平和書(shū)面表達(dá)能力具有重要的意義。本文簡(jiǎn)要介紹了有效教學(xué)的概念，并對(duì)當(dāng)前初中作文教學(xué)的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題進(jìn)行了分析，最后提出了幾點(diǎn)提高初中作文教學(xué)有效性的對(duì)策，希望對(duì)以后更好的開(kāi)展初中作文教學(xué)工作提供一定的借鑒。吳春勝，教師，現(xiàn)居福建泉州。《義務(wù)教育體育課程標(biāo)準(zhǔn)》要求在初中體育教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中，教師要了解學(xué)生運(yùn)動(dòng)的差異性和體能的差異性，通過(guò)引導(dǎo)學(xué)生組織一些趣味性的運(yùn)動(dòng)，消除學(xué)生的運(yùn)動(dòng)疲勞感，從而使學(xué)生在快樂(lè)的氛圍中運(yùn)動(dòng)，并從運(yùn)動(dòng)中體會(huì)到快樂(lè)，真正貫徹“趣味運(yùn)動(dòng)、陽(yáng)光運(yùn)動(dòng)、和諧運(yùn)動(dòng)”的精神內(nèi)核，使初中體育課堂充滿(mǎn)活力。在本文中，我要具體分析三種初中體育教學(xué)的“興趣教學(xué)法”，從而不斷提升初中生的體育運(yùn)動(dòng)能力。一、利用興趣教學(xué)，創(chuàng)設(shè)體育教學(xué)情境在初中體育教學(xué)階段，由于教學(xué)內(nèi)容已經(jīng)不再是小學(xué)的“引導(dǎo)式教學(xué)”，某些運(yùn)動(dòng)對(duì)學(xué)生的身體素質(zhì)要求比較高，學(xué)生也很難達(dá)到運(yùn)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)這種情況，教師要在創(chuàng)設(shè)具體的運(yùn)動(dòng)情境中不斷激發(fā)學(xué)生的運(yùn)動(dòng)興趣，并不斷提升學(xué)生的體育動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)。例如，體育教師在指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)初中體育（蘇教版）《韻律體操與舞蹈》的實(shí)踐過(guò)程中，因?yàn)榇舜谓虒W(xué)的主要目標(biāo)是使學(xué)生在教師創(chuàng)設(shè)的運(yùn)動(dòng)情境中進(jìn)行學(xué)習(xí)，掌握體操中手臂和腿部的基本動(dòng)作，并把其進(jìn)行結(jié)合，分析動(dòng)作的基本要領(lǐng)，從而培養(yǎng)學(xué)生對(duì)體育舞蹈的認(rèn)知能力。在教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中，教師先使學(xué)生在課堂中學(xué)習(xí)基本的理論知識(shí)，即先在多媒體上給學(xué)生播放一個(gè)體操和舞蹈的教學(xué)視頻，指導(dǎo)學(xué)生在欣賞的過(guò)程中激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。學(xué)生的積極性被激發(fā)起來(lái)之后，教師把全體學(xué)生帶到學(xué)校的操場(chǎng)上進(jìn)行實(shí)踐練習(xí)。先給學(xué)生講述體操舞蹈中的分解動(dòng)作，如“開(kāi)立、頭顱左右的環(huán)繞、屈膝向左移動(dòng)重心、左腿站起、右腳點(diǎn)地、向左轉(zhuǎn)頭、向右轉(zhuǎn)體進(jìn)行弓步、雙肩的上下彈動(dòng)”等，使學(xué)生先進(jìn)行熟悉，再練習(xí)這些分解動(dòng)作。教師指導(dǎo)學(xué)生把這些分解動(dòng)作設(shè)計(jì)為比較容易記憶的模式，從而方便學(xué)生練習(xí)，使學(xué)生在趣味性的教學(xué)情境中提升體操運(yùn)動(dòng)能力。二、利用興趣教學(xué)，提升學(xué)生體育競(jìng)爭(zhēng)能力體育作為一門(mén)提升學(xué)生身體素質(zhì)的學(xué)科，其更強(qiáng)調(diào)“體育競(jìng)技性”，目的在于使學(xué)生在體育運(yùn)動(dòng)中形成“競(jìng)爭(zhēng)”的本領(lǐng)，并把這種運(yùn)動(dòng)競(jìng)技能力運(yùn)用在學(xué)生的學(xué)習(xí)中，激勵(lì)學(xué)生在學(xué)習(xí)中形成“不服輸”的品質(zhì)，從而為以后的學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)。比如，教師在指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行初中體育（蘇教版）《投擲：多種多樣的投擲練習(xí)》的練習(xí)過(guò)程中，因?yàn)楸菊n的主要實(shí)踐目標(biāo)是使學(xué)生經(jīng)過(guò)多種多樣的投擲練習(xí)活動(dòng)，體會(huì)田徑健身性投擲練習(xí)內(nèi)容與形式的多樣性，正確掌握投擲的基本動(dòng)作，并指導(dǎo)學(xué)生在小組之間進(jìn)行比賽，提升學(xué)生的體育競(jìng)技能力，培養(yǎng)學(xué)生之間的競(jìng)爭(zhēng)能力。在課堂教?W過(guò)程中，教師先把學(xué)生帶到投擲練習(xí)場(chǎng)地中，使學(xué)生對(duì)投擲的器材有一個(gè)全面的了解。之后把學(xué)生隨機(jī)分成不同的小組，給學(xué)生講述“進(jìn)行投擲運(yùn)動(dòng)時(shí)用力的基本順序，投擲時(shí)上肢和下肢協(xié)調(diào)用力的方法，前拋、后拋、側(cè)拋等高效投擲的模式”等，并結(jié)合具體的動(dòng)作給學(xué)生做出示范。學(xué)習(xí)結(jié)束之后，先使學(xué)生在各自的小組內(nèi)部進(jìn)行練習(xí)，對(duì)所有的技巧進(jìn)行熟悉。之后指導(dǎo)各個(gè)小組進(jìn)行投擲的比賽，比賽標(biāo)準(zhǔn)是“投擲的規(guī)范性和投擲的遠(yuǎn)近”，從而極大地激發(fā)學(xué)生之間的競(jìng)爭(zhēng)能力，培養(yǎng)學(xué)生的合作和競(jìng)爭(zhēng)素養(yǎng)。三、利用興趣教學(xué)，提升學(xué)生運(yùn)動(dòng)能力在初中體育教學(xué)實(shí)踐中，教師要采用趣味性的運(yùn)動(dòng)游戲來(lái)使學(xué)生真正參與到體育教學(xué)過(guò)程中，并在體育教師的指導(dǎo)下進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化的動(dòng)作訓(xùn)練，在此過(guò)程中不斷提升學(xué)生的動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)和體育運(yùn)動(dòng)素養(yǎng)。比如，教師在指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)足球基本技能的過(guò)程中，由于足球運(yùn)動(dòng)對(duì)基本動(dòng)作和技能的要求比較高，所以教師要指導(dǎo)學(xué)生在趣味性的練習(xí)過(guò)程中高效掌握足球運(yùn)動(dòng)的基本技能。在教學(xué)之前，教師先給學(xué)生播放一段“世界杯”的視頻，先使學(xué)生對(duì)足球運(yùn)動(dòng)的知識(shí)有一個(gè)了解，提升學(xué)生的積極性。之后給學(xué)生重點(diǎn)講述“用腳內(nèi)側(cè)踢球、正腳背踢球、頂球、運(yùn)球”的基本技能。之后組織一個(gè)足球技能的游戲“方形截球”，使學(xué)生在劃定的方形區(qū)域中進(jìn)行“用腳背踢球、運(yùn)球、腿部用力”的練習(xí)，比賽“動(dòng)作的規(guī)范性”，從而在激發(fā)學(xué)生運(yùn)動(dòng)興趣的過(guò)程中使學(xué)生的動(dòng)作更加規(guī)范，提升學(xué)生的整體運(yùn)動(dòng)能力。在初中體育課堂教學(xué)中，教師要采用興趣教學(xué)的方法，從學(xué)生的運(yùn)動(dòng)興趣出發(fā)，設(shè)計(jì)多樣的教學(xué)模式，不斷培養(yǎng)學(xué)生的體育競(jìng)爭(zhēng)能力和運(yùn)動(dòng)素養(yǎng)，從而提升初中學(xué)生的身體素質(zhì)。ICD的分區(qū)治療及與SVT的鑒別診斷精美醫(yī)學(xué)ICD的分區(qū)治療138ICD的分區(qū)治療及與SVT識(shí)別機(jī)理林朝貴福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科福建省冠心病研究所ICD的分區(qū)治療及與SVT識(shí)別機(jī)理林朝貴139ICD的分區(qū)治療及與SVT的鑒別診斷精美醫(yī)學(xué)共137張課件140ICD的分區(qū)治療及與SVT的鑒別診斷精美醫(yī)學(xué)共137張課件141ICD的分區(qū)治療及與SVT的鑒別診斷精美醫(yī)學(xué)共137張課件142ICD的分區(qū)治療及與SVT的鑒別診斷精美醫(yī)學(xué)共137張課件143頻率檢測(cè)正確的節(jié)律檢測(cè)基于:精確的感知:感知不足(信號(hào)漏感知)過(guò)感知(雙重計(jì)數(shù)和T波過(guò)感知)將導(dǎo)致不正確的間期測(cè)量和分類(lèi)ICD僅基于程控的頻率起始點(diǎn)做出檢測(cè)決定并非“臨床”診斷頻率檢測(cè)正確的節(jié)律檢測(cè)基于:144理想設(shè)計(jì)的考慮事項(xiàng)檢測(cè)VT和VF的高敏感度及時(shí)診斷快速心律失常做出正確的診斷避免將SVT診斷為VT，并給予不恰當(dāng)治療正確設(shè)置頻率起始點(diǎn)，以區(qū)分血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和不穩(wěn)定的VT理想設(shè)計(jì)的考慮事項(xiàng)檢測(cè)VT和VF的高敏感度145檢測(cè)ICD使用雙極的IEGM基于程控的心室頻率起始點(diǎn)做出檢測(cè)決定，但僅依靠頻率起始點(diǎn)是不夠的檢測(cè)ICD使用雙極的IEGM146檢測(cè)滿(mǎn)足程控頻率標(biāo)準(zhǔn)的最小間期數(shù)，識(shí)別VFVT竇律檢測(cè)滿(mǎn)足程控頻率標(biāo)準(zhǔn)的最小間期數(shù)，識(shí)別147檢測(cè)有分層治療功能的ICD將基于程控配置，發(fā)放不同的治療該功能被稱(chēng)作“分區(qū)配置”檢測(cè)有分層治療功能的ICD將基于程控配置，發(fā)放不同的治療148檢測(cè)－術(shù)語(yǔ)間期當(dāng)前間期平均間期計(jì)數(shù)倉(cāng)VF檢測(cè)VT檢測(cè)竇律重新檢測(cè)檢測(cè)－術(shù)語(yǔ)間期149當(dāng)前間期測(cè)量感知、起搏事件中任意2個(gè)之間的時(shí)間(ms)平均間期當(dāng)前間期(ms)加上3個(gè)之前的間期，除以4有助于為檢測(cè)提供一個(gè)“平滑的效果”因此，1或2跳的不規(guī)則對(duì)檢測(cè)不會(huì)產(chǎn)生很大的影響當(dāng)前間期150當(dāng)前間期測(cè)量感知、起搏事件中任意2個(gè)之間的時(shí)間(ms)平均間期當(dāng)前間期(ms)加上3個(gè)之前的間期，除以4400500500480475800675700725600525475IA=469CI=500IA=489CI=480IA=501CI=525IA=526CI=600舉例:計(jì)算第一個(gè)IA:4