1、新生兒疾病的輸血 一、新生兒溶血病 新生兒溶血病(HDN)是母子ABO血型系統(tǒng)或Rh血型系統(tǒng)或其他少見血型系統(tǒng)不合所致的同種免疫性溶血性疾病。只要母體存在與胎兒血型不相容的血型抗體(IgG)，此抗體經(jīng)胎盤進入胎兒血液循環(huán)，發(fā)生抗原抗體免疫復(fù)合物反應(yīng)，即可引起胎兒溶血。母體的IgG在新生兒體內(nèi)常隨時間的延長而逐漸減少，多于生后3周內(nèi)消失，個別可持續(xù)至生后2-3個月之久。 （一）ABO溶血病的臨床特征 患兒母親常為O型，患兒為A或B型；若母親孕前受自然界中含A或B血型物質(zhì)致敏，第一胎也可發(fā)病，如母為AB型或嬰兒為O型，則均不會發(fā)生本病。其臨床特征為：新生兒生后24-72小時內(nèi)出現(xiàn)現(xiàn)黃疸，嚴重者伴肝

2、脾腫大、貧血和網(wǎng)織紅細胞增多，甚至并發(fā)膽紅素腦病，危及生命，或幸存者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。個別病例于生后2-6周出現(xiàn)“晚期貧血”或8-12周時“生理性貧血”加重。 新生兒血型特異性抗體測定：紅細胞抗體釋放試驗、血清游離抗體試驗和間接抗球蛋白試驗，三項試驗陽性有助于確診。 （二）Rh溶血病的臨床特征 Rh血型系統(tǒng)抗原中有臨床意義的抗原通常有5種，即D、E、C、c、e。紅細胞上缺乏D抗原稱為RhD陰性。本病的特征為：患兒母親RhD陰性，患兒為RhD陽性；由于抗Rh血型抗體必須由輸血或妊娠免疫產(chǎn)生，故多見于第2胎以后發(fā)病，其母嬰ABO血型不相合可發(fā)生ABO新生兒溶血，而Rh血型不合可發(fā)生Rh新生兒溶血

3、病。臨床表現(xiàn)與ABO溶血者相似，但多為重癥、甚至發(fā)生胎兒水腫。母體血清中測出Rh血型抗體及患兒血清學(xué)三項試驗（直接抗球蛋白試驗、游離抗體試驗和抗體釋放試驗）陽性。 （三）治療 主要是預(yù)防膽紅素腦病。首先是阻止膽紅素入腦：糾正代謝性酸中毒，給予白蛋白治療，以結(jié)合血漿中過多的游離膽紅素；其次是降低向清游離間接膽紅素，常首選光照療法，配合肝酶誘導(dǎo)劑等，重癥者用換血療法，有條件者可選擇宮內(nèi)輸血等；再次是糾正貧血。1.宮內(nèi)輸血：（1）宮內(nèi)輸血的目的是為了在出生前防治胎兒水腫，保證新生兒存活并盡可能延長胎齡，一般通過臍靜脈輸血。 (2)注意事項：血液品種的選擇，通常選用O型Rh陰性去白細胞懸浮紅細胞，與母

4、體交叉配血無凝集，巨細胞病毒抗體陰性，Hct以0. 80為宜；血液需經(jīng)y射線照射以預(yù)防TA-GVHD,輸血量一般為20-110ml/次；輸血后Hct0.40為結(jié)束指標。 2.輸血的原則和指征及注意事項 (1)原則和指征：新生兒高膽紅素血癥早期(3周內(nèi))，因其體內(nèi)尚存抗體，若此時期輸血，有可能加重溶血的程度。紅細胞輸注前，應(yīng)先給予糖皮質(zhì)激素，并維持3-5天，以抑制溶血加重的可能；當新生兒嚴重貧血已導(dǎo)致貧血性心力衰竭時，應(yīng)首選換血療法。無條件時才考慮輸注洗滌紅細胞并用快速利尿劑。 (2)注意事項：可使用白蛋白1g/kg，以增加其與未結(jié)合膽紅素的結(jié)合，降低膽紅素腦病的發(fā)生率，每1g白蛋白可結(jié)合間接膽

5、紅素8.5mg;一般不主張輸注血漿，因為血漿中含白蛋白的量少于白蛋白制劑，且有傳播病毒性疾病的危險；近年來已有靜脈用免疫球蛋白治療新生兒溶血病的報告，一般為1g/kg，于6-8小時內(nèi)靜脈滴注。其機制是阻斷單核-吞噬細胞系統(tǒng)Fc受體，抑制吞噬細胞破壞致敏紅細胞。 二、新生兒失血性貧血 新生兒貧血是新生兒疾病中最常見的綜合征之一，除新生兒溶血病外，失血性貧也較常見。導(dǎo)致失血性貧血的原因有：產(chǎn)前失血：胎兒-胎盤出血、胎-母輸血、雙胎輸綜合征；產(chǎn)時失血：產(chǎn)科意外、胎盤及臍帶畸形；生后失血：產(chǎn)傷性內(nèi)出血、醫(yī)源性失血等。 當失血量超過機體血量10%，即可出現(xiàn)貧血。按失血所發(fā)生的臨床表現(xiàn)，可分為急性失血和慢

6、性失血兩類。 （一）急性失血與慢性失血的特點 1.急性失血 急性失血的特點：短期內(nèi)出現(xiàn)面色蒼白，當失血量大于20%時可出現(xiàn)休克的表現(xiàn)（如心動過速、脈弱、體溫低、呼吸速、煩躁不安等）；實驗室檢查有Hb急劇下降的表現(xiàn)。 2慢性失血 慢性失血的特點：病程進展緩慢，表現(xiàn)為面色漸蒼白，常肝脾腫大而呼吸困難不明顯； = 2 * GB3 病因以宮內(nèi)失血常見；出生時Hb33g/L；胎-母輸血所致者母血中HbF2%。 （二）輸血指征和注意事項 1.輸血指征 (1)急性失血時的輸血指征：有呼吸困難，Hct160次分，收縮壓足月兒50mmHg；48小時內(nèi)失血量大于血容量的10%（30-50ml），Hct0.45。

7、(2)慢性失血時的輸血指征： = 1 * GB3 生后1周內(nèi)Hct160次/分，伴心臟擴大的中度至極重度貧血；Hb100g/L，伴有貧血癥狀；Hb130g/L伴嚴重呼吸困難；出生時Hb130g/L；失血量已達血容量的10%。 2注意事項 (I)急性失血時，常伴有血容量的丟失，故應(yīng)立即輸血，并應(yīng)設(shè)法止血和吸氧治療 (2)慢性失血時，以丟失循環(huán)中的紅細胞為主，故應(yīng)輸注紅細胞較合理，若輸全血，反可因增加血容量而致心力衰竭。 (3)急性失血性休克危急狀況未能配血者，可先輸5%白蛋白20ml/kg以補充血容量再輸血。 三、早產(chǎn)兒貧血 早產(chǎn)兒貧血的主要原因為體內(nèi)EPO不足。EPO治療本癥的用法有許多不同意

8、見，劑量差別大，但較一致的看法是在使用EPO的同時應(yīng)口服鐵劑，以供紅細胞合成之需。一般認為：EPO適用于體重0 8-1.3kg，身體狀況穩(wěn)定，并能口服鐵劑的早產(chǎn)貧血患兒。鐵劑的劑量是4-8mg/(kg.d)。理想的EPO劑量是300-500U/（kg周），每2-3周為一療程，皮下注射。其他年齡組的早產(chǎn)兒，以及在疾病狀態(tài)下的早產(chǎn)兒貧血如何使用EPO尚待研究。 早產(chǎn)兒貧血的輸血指征是：與急性失血有關(guān)的休克；72小時內(nèi)，累積丟失血容量10%；Hb130g/L或Hct0.40并伴有急性心肺疾病者；生理性貧血時，Hb80-100g/L或Hct 0.25-0.30，臨床因貧血已產(chǎn)生生長緩慢等不利影響；貧血

9、導(dǎo)致充血性心衰者，可于2-4小時內(nèi)小心輸注紅細胞5ml/kg。 四、新生兒血小板減少癥 足月新生兒血小板數(shù)150l09/L，未成熟兒100l09/L為新生兒血小板減少癥。本癥的病因主要有：新生兒同種免疫性血小板減少；母親患免疫性血小板減少性紫癜 (ITP)致新生兒血小板減少； = 3 * GB3 藥物；感染。 ()輸血小板的原則和指征 血小板明顯減少，臨床有明顯出血，特別是有顱內(nèi)出血可能者，應(yīng)治療性輸注足量血小板，若臨床無明顯出血，有以下情況之一者，可考慮預(yù)防性輸注血小板：血小板20l09/L， 即使病情穩(wěn)定，也應(yīng)預(yù)防性輸注；在下列特殊情況下，血小板輸血的閾值應(yīng)調(diào)整為：早產(chǎn)兒50l09/L，正

10、在出血患兒50l09/L，病態(tài)早產(chǎn)兒或需作侵人性操作術(shù)患兒100l09/L。 （二）注意事項 1新生兒同種免疫性血小板減少者，其嚴重的危險是顱內(nèi)出血，故應(yīng)積極處理。 (1)由于母體血小板與其體內(nèi)循環(huán)的血小板抗體相容，故可輸注母體血小板。輸注前應(yīng)洗滌以清除抗體。 (2)靜脈注射免疫球蛋白也是有效的措施，但于輸注12-24小時后才起效。 (3)糖皮質(zhì)激素具有較快抑制血小板“免疫性消耗”，降低血管通透性，減輕出血傾向等優(yōu)點?？墒褂谩皼_擊療法”，即甲潑尼龍每天10mg/（kg次），或每天10mg/kg分兩次使用。 (4)若急救時，無法獲得相容性血小板，可用ABO和Rh同型血小板。血小板輸注前建議先使用

11、免疫球蛋白和（或）糖皮質(zhì)激素以提高臨床療效。 2母親患ITP時，其抗血小板的自身抗體(IgG)可通過胎兒血液循環(huán)，破壞胎兒和新生兒血小板，引起新生兒血小板減少。該癥輸注血小板常無效，較有效地防止此類新生兒血小板減少性紫癜的方法是對高危孕婦作選擇性剖官產(chǎn)術(shù)，以減少血小板抗體進入胎兒體內(nèi)。 3新生兒后期的血小板減少性紫癜以采用大劑量免疫球蛋白或糖皮質(zhì)激素治療為佳。 五、彌漫性血管內(nèi)凝血 新生兒，尤其是出生低體重兒彌散性血管內(nèi)凝（DIC)發(fā)生率高，占小兒DIC的50%以上，引起DIC常見的病因：感染；缺氧，酸中毒； 新生兒硬腫癥；溶血；產(chǎn)科因素：如羊水栓寒，嚴重妊娠期高血壓疾病，胎盤早期剝離，前置胎

12、盤等；其他病因尚有休克，壞死性小腸結(jié)腸炎等。 （一）臨床特征 新生兒DIC的臨床特征為存在誘發(fā)DIC的原發(fā)病。抽血部位滲血不止或抽血極易凝固為首發(fā)癥狀，病程中有微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)（包括出血，休克或低血壓狀態(tài)，栓塞和溶血）；實驗室檢查：血小板100 xl09/L，纖維蛋白原25秒，部分凝血活酶時間45秒，凝血時間（試管法）15-20分和纖溶檢查陽性等。以上6項實驗室檢查中4項陽性可確診，3項陽性為疑似診斷。 （二）治療 本病的治療包括： = 1 * GB3 原發(fā)病的治療，如控制感染，糾正缺氧、酸中毒等；糾正凝血異常：如肝素抗凝治療、血液制品的替代治療。 1血液制品輸注的指征 (1) DIC導(dǎo)致的貧

13、血，嚴重影響患兒的生理功能。 (2)經(jīng)充分抗凝治療、DIC病理過程中止后，患兒仍難止血，提示體內(nèi)的血小板、凝血因子、纖維蛋白原消耗過多。 2注意事項 (1)在替代治療前，正確判斷DIC的病理過程十分重要。AT- = 3 * ROMAN III水平恢復(fù)正常是DIC病理過程停止的有力佐證，只有DIC的病理過程被中止后，補充所需要的血液成分才安全；若DIC仍未控制，僅可使用紅細胞、血小板及AT-濃縮劑。 (2)血中AT-含量過低，則肝素起不到抗凝作用。只有AT-濃度達到正常時，才能發(fā)揮肝素的療效，因此，當血中AT-水平降至50%以下時，應(yīng)補充AT-濃縮劑。 (3)目前認為，低分子肝素與普通肝素相比，

14、有生物利用度高，血漿半衰期長，對AT-依賴性小等優(yōu)點，可以試用。 (4)糾正DIC治療時使用的紅細胞、新鮮冰凍血漿等制品中，應(yīng)酌情每ml加入5單位肝素，并計入全天肝素治療總量，紅細胞最好是保存7天以內(nèi)的，保存期太長的庫存血不宜用于DIC的治療： (5)對肝素治療無效及不能多次輸液而又需及時補充血小板、凝血因子的嚴重DIC，可選用ACD保存36小時內(nèi)的全血作換血療法。 六、新生換血療法 換血療法是指以某種替代的血液制品（如全血、紅細胞、血漿等）輸入患兒體內(nèi)，同時換出含有致病因素的患兒血液的一種特殊治療方法。兒科換血療法主要用于母-嬰血型不合引起的新生兒溶血病及其他原因所致的嚴重新生兒高間接膽紅素

15、血癥。換血目的在于去除體內(nèi)過高的未結(jié)合膽紅素、抗體及致敏的紅細胞，從而減輕溶血，降低膽紅素，防止膽紅素腦病；糾正貧血，調(diào)整Hb水平，調(diào)整抗體及抗原水平。盡管光照療法已被認為是目前降低膽紅素，減少膽紅素腦病的有效方法，但它不能阻止溶血及糾正貧血，故不能代替重癥新生兒溶血病的換血療法。近年來，該療法也試用于新生兒敗血癥、新生兒DIC、藥物中毒、嚴重的溶血性輸血反應(yīng)及溶血尿毒綜合征等疾病。本節(jié)重點介紹新生兒高膽紅素血癥的換血療法。近年來，新生兒換血呈現(xiàn)如下特點：早產(chǎn)兒換血病例增多，成熟兒病例減少；隨著宮內(nèi)輸血技術(shù)的推廣應(yīng)用，新生兒溶血病換血的需求減少，而其他疾病如新生兒DIC.敗血癥等疾病換血者增多

16、；以外周雙靜脈換血代替以往的單靜脈換血，提高了換血的效率。 （一）適應(yīng)癥 新生兒有下列指征之一者可換血：產(chǎn)前已明確胎兒為ABO或Rh溶血病，臍血膽紅素68mol/L(4mg/dl)、Hb12mol/L(0.7mg/dl)者；出現(xiàn)早期膽紅素腦病者；光療失?。褐父吣懠t素血癥經(jīng)光療4-6小時血清總膽紅素仍上升8.6mol/(Lh);早產(chǎn)兒或前一胎病情重已夭折者，適當放寬換血指征。 （二）方法 1.血液的選擇 應(yīng)選擇存放3天以內(nèi)全血；若只有冰凍紅細胞亦可選用。ABO溶血病者，用0型洗滌紅細胞混合AB型血漿。Rh溶血病者，用ABO血型與新生兒同型Rh血型同母親的血液；其他疾病需要換血時采用與新生兒同型血即可。紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏或心力衰竭的患兒，可用血漿減半的濃縮血。血液制品不必作常規(guī)輻照處理，但不能使用親屬血，以免發(fā)生TA-GVHD。 2.換血量 換血最應(yīng)為患兒血容量的1.5-2倍(新