1、 .wd. .wd. .wd.2017年6月醫(yī)療質(zhì)量分析與持續(xù)改進(jìn)本月醫(yī)務(wù)科分別組織對全院各臨床醫(yī)技科室進(jìn)展了醫(yī)療安全質(zhì)量抽查，其中抽查了抽查運(yùn)行病歷110份，出院病歷39份；門診病歷27份。檢查工程包括運(yùn)行病歷質(zhì)量、出院病歷質(zhì)量、門診病歷質(zhì)量、科室管理質(zhì)量、臨床藥品合理應(yīng)用、危急值專項(xiàng)、臨床用血安全專項(xiàng)、醫(yī)保制度執(zhí)行等。檢查結(jié)果已于OA上發(fā)至各科室，并發(fā)放不合格質(zhì)量反響表11份，催促科室加強(qiáng)整改，在科主任護(hù)士長例會上進(jìn)展了通報及質(zhì)量分析。本月醫(yī)療質(zhì)量存在問題主要集中在以下方面： 共性問題：出院病歷資料打印不及時；門診病歷書寫不標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)院評審資料準(zhǔn)備不全。較突出問題：1、個別外科病歷，手術(shù)安全

2、相關(guān)制度執(zhí)行不到位，不能按照規(guī)定執(zhí)行三方核查ID00061197，；手術(shù)知情同意書未簽署日期ID0025599。2、醫(yī)囑取消不標(biāo)準(zhǔn)，已執(zhí)行的醫(yī)囑不能取消。3、會診病人管理方面：本月共申請急會診0例，常規(guī)會診病例74例。完成常規(guī)會診72例，因患者原因取消會診2例。會診超時14例：其中外科3例，口腔科4例，中醫(yī)科2例，婦產(chǎn)科2例，皮膚科1例，急診1例，內(nèi)二科1例，會診合格率82%。4、因病歷資料打印不及時導(dǎo)致病歷召回。ID00038309,00057770，ID00006593，ID00011006.5、存在醫(yī)患溝通方面問題的病例較上月明顯減少，但個別病例存在以下問題：知情同意書忘記簽署溝通時間，

3、ID00049180；有的醫(yī)生忘記簽字，患者先簽字。6、藥占比本月為34.94%，控制目標(biāo)值為40%，降低5.06%；二、根據(jù)信息科本月匯總的質(zhì)量目標(biāo)完成情況分析：本月質(zhì)量目標(biāo)已 基本完成。床位使用率為68.9%，低于目標(biāo)值85%-95%。主要是由于醫(yī)院住院患者相對較少，導(dǎo)致床位使用率較低。藥占比本月為34.94%，控制目標(biāo)值為40%，降低5.06%；各科室臨床醫(yī)師藥占比均不超標(biāo)。其余各項(xiàng)指標(biāo)均到達(dá)質(zhì)量目標(biāo)要求。三、針對以上存在問題，分析原因及制定整改措施如下：一、通過對醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)展醫(yī)療不安全因素意識及醫(yī)患溝通知識培訓(xùn)，本月在醫(yī)患溝通方面存在的問題較上月明顯減少，且沒有出現(xiàn)因溝通不

4、到位引起的醫(yī)療糾紛，但個別醫(yī)生仍存在不夠注重溝通細(xì)節(jié)，如溝通時間及簽字問題，在今后的工作中需注意加強(qiáng)督導(dǎo)。二、針對手術(shù)安全管理方面，本月的檢查結(jié)果不容樂觀，存在手術(shù)科室臨床醫(yī)生對核心制度執(zhí)行不到位的問題，特別是手術(shù)安全核查、手術(shù)不安全因素評估、知情同意書的簽署方面，分析原因：主要為外科臨床醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，不安全因素意識及防范意識較差。改進(jìn)措施：組織對外科系醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展手術(shù)安全相關(guān)制度的培訓(xùn)，提高不安全因素防范意識，并加強(qiáng)監(jiān)視考核。三關(guān)于會診制度執(zhí)行情況，存在的問題如下：1、本月各科會診情況，從以以下圖可以看出：參加會診較多的科室主要為康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科，其次為口腔科、皮膚科，內(nèi)科系較少，這與我

5、院收治病人的病種構(gòu)造特點(diǎn)有關(guān)，我院收治病人以內(nèi)科病人為主，跨專業(yè)科室間會診，也會表現(xiàn)為內(nèi)科系以外的科室，如康復(fù)及中醫(yī)理療科室。2、本月各科會診完成情況，從海泰電子病歷系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)來看，本月統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不是很好，詳見以以下圖。主要表現(xiàn)為常規(guī)會診不能及時完成，經(jīng)向各相關(guān)科室調(diào)查分析，得知主要原因?yàn)椋以耗壳皠傞_場使用海泰病歷系統(tǒng)傳輸會診信息的1月，個別醫(yī)生對會診病例系統(tǒng)操作不熟練，在實(shí)際完成會診后，沒有及時從病歷系統(tǒng)上提交會診意見導(dǎo)致，導(dǎo)致全院常規(guī)會診合格率為82%。會診次數(shù)越多的科室，合格率越高，如康復(fù)科、五官科。而急診科、內(nèi)三科僅會診了1例，因操作不熟練導(dǎo)致沒有及時確認(rèn)，使不合格率偏高。將存在的

6、問題及改進(jìn)措施通過向相關(guān)科室針對性督導(dǎo)，加以改正，使會診質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。四、回憶今年年上半年的醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，分析如下：1、上半年每月平均住院日情況分析：1、全院平均住院日情況如下：2017年上半年平均住院天數(shù)月份一月二月三月四月五月六月平均住院日日11.110.110.811.11110.4通過上表可以看出，平均住院天數(shù)是呈整體下降趨勢。2月份平均住院日低的明顯，主要因?yàn)榇汗?jié)的原因。其他月份也呈整體下降趨勢。2上半年各病區(qū)平均住院日情況：2、上半年的住院病人的均次費(fèi)用情況分析：平均住院費(fèi)用有波動，但是從整體上看是有明顯的下降趨勢，7月份和9月份略有增加，分析其原因是因?yàn)?月份和9月份收治了多

7、科治療的病人，并有多發(fā)性骨折的病人。3、考核力度不夠無視了患者知情權(quán)不重視溝通考核力度不夠無視了患者知情權(quán)不重視溝通制度不完善不安全因素防范意識差醫(yī)患溝通不到位原因分析工作繁忙，溝通走形式制度不完善不安全因素防范意識差醫(yī)患溝通不到位原因分析工作繁忙，溝通走形式培訓(xùn)效果欠佳溝通不及時培訓(xùn)效果欠佳溝通不及時溝通內(nèi)容不全面溝通內(nèi)容不全面理解能力差醫(yī)護(hù)人員用專業(yè)術(shù)語理解能力差醫(yī)護(hù)人員用專業(yè)術(shù)語請假離院，不能及時溝通重病情溝通，輕情感溝通請假離院，不能及時溝通重病情溝通，輕情感溝通重醫(yī)院溝通，輕出院后溝通重醫(yī)院溝通，輕出院后溝通重口頭溝通，輕書面溝通重口頭溝通，輕書面溝通溝通方式患 者溝通方式患 者2、

8、加強(qiáng)醫(yī)患溝通到位的具體措施：對醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)不安全因素意識培訓(xùn)，醫(yī)患溝通知識培訓(xùn)；加強(qiáng)醫(yī)患溝通制度落實(shí)，改進(jìn)知情同意書模板；改進(jìn)溝通方式，講究溝通技巧，語言通俗易懂，及時有效與患者做好溝通；職能部門加強(qiáng)對醫(yī)患溝通的督導(dǎo)檢查，加大考核力度。制 度 落 實(shí)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)制 度 落 實(shí)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)加強(qiáng)制度落實(shí)加強(qiáng)不安全因素意識培訓(xùn)加強(qiáng)醫(yī)患溝通到位的措施加強(qiáng)制度落實(shí)加強(qiáng)不安全因素意識培訓(xùn)加強(qiáng)醫(yī)患溝通到位的措施改進(jìn)知情同意書模板加強(qiáng)醫(yī)患溝通培訓(xùn)職能部門加強(qiáng)督導(dǎo)檢查監(jiān) 督改進(jìn)知情同意書模板加強(qiáng)醫(yī)患溝通培訓(xùn)職能部門加強(qiáng)督導(dǎo)檢查監(jiān) 督講究溝通技巧講究溝通技巧語言通俗易懂語言通俗易懂加大考核力度加大考核力度及時有效

9、溝通及時有效溝通溝通方式溝通方式二、違反合理用藥的問題，藥劑科管理小組已進(jìn)展具體分析。三、手術(shù)安全質(zhì)量問題分析本月抽查病歷中，外科系病歷15份，存在醫(yī)療質(zhì)量問題的3份，占20%，其中手術(shù)患者溝通不到位的3例，為沒有告知患者可能承擔(dān)的不安全因素，沒有提供不同的治療方案供患者選擇，及對術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等沒有及時告知等。病程記錄不及時的2例，手術(shù)日期與記錄日期矛盾者1例，術(shù)前小結(jié)對患者病情分析不到位者1例，具體如以以下圖所示：分析以上問題原因，主要為外科醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，核心制度執(zhí)行不到位，沒有不安全因素防范意識，對患者病情沒有全面認(rèn)識，分析不到位，考慮欠周全，預(yù)見性較差。在今后的工作中，需重點(diǎn)督導(dǎo)，加強(qiáng)核心制度落實(shí)。四醫(yī)師交接班本質(zhì)量問題分析：本月對醫(yī)師交接班本進(jìn)展質(zhì)量檢查，存在問題主要為：未記錄交接班記錄的4例，記錄不標(biāo)準(zhǔn)，未簽字的1例；未對重點(diǎn)病人逐一交接