1、胰腺切除術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的診治（全文）摘要近年來，隨著胰腺切除手術(shù)量逐年增加、綜合治療方法不斷完善，良、惡性胰腺腫瘤術(shù)后長(zhǎng)期生存的患者數(shù)量逐漸增多，胰腺術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥日益受到胰腺外科醫(yī)師的關(guān)注。多年來，胰腺術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥在臨床上缺少統(tǒng)一的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范等，間接影響了胰腺術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥患者的生活質(zhì)量和臨床研究的開展。本文通過回顧性分析文獻(xiàn)，探討了一些常見的胰腺術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括膽腸吻合口狹窄、胰腺外分泌功能不全、胰腺術(shù)后內(nèi)分泌功能不全、胰腺消化道吻合口狹窄的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療策略，期待能改善胰腺切除術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的治療效果和患者的生活質(zhì)量。胰腺切除術(shù)后常見并發(fā)癥包括胰瘺、膽瘺、胰腺術(shù)

2、后出血、腹腔感染、乳糜瘺、胃排空延遲等。圍手術(shù)期并發(fā)癥一般指手術(shù)后內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥，處理不當(dāng)會(huì)造成患者死亡。關(guān)于圍手術(shù)期并發(fā)癥的診斷、治療方面的研究較多，診治標(biāo)準(zhǔn)已趨于一致。隨著胰腺手術(shù)安全性和診療水平的提高，胰腺惡性腫瘤術(shù)后生存期延長(zhǎng)，胰腺良性腫瘤、低度惡性腫瘤手術(shù)量逐年增加，胰腺術(shù)后長(zhǎng)期隨訪的患者數(shù)量增加。而因胰腺切除、消化道重建造成的患者解剖生理狀態(tài)的改變，導(dǎo)致遠(yuǎn)期并發(fā)癥越來越多。遺憾的是，胰腺術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的診治未引起臨床醫(yī)師的重視。目前存在的主要問題是：對(duì)胰腺切除術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥缺乏權(quán)威、統(tǒng)一的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)；大部分并發(fā)癥無規(guī)范的治療方案。因此，規(guī)范胰腺切除術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的定義、診斷、治

3、療策略有重要的臨床意義。一、胰腺切除術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的定義目前尚缺乏胰腺切除術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的規(guī)范定義，不同胰腺切除和重建方式，可能造成不同的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。通過回顧文獻(xiàn)及總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，我們將胰腺切除術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥定義為：胰腺切除后，因患者解剖生理結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致生理功能受損，而產(chǎn)生的臨床癥狀和病理生理學(xué)改變。目前臨床常見的胰腺切除術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥有種：膽腸吻合口狹窄、胰腺外分泌功能不全（，）、胰腺內(nèi)分泌功能不全、胰腺消化道吻合口狹窄。二、胰腺切除術(shù)后膽腸吻合口狹窄（一）定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床上，膽腸吻合口狹窄多見于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽道損傷及肝移植術(shù)后，而胰十二指腸切除術(shù)后膽腸吻合口狹窄的相關(guān)報(bào)道較少。各文獻(xiàn)

4、報(bào)道的膽腸吻合口狹窄的定義不一（表），導(dǎo)致胰十二指腸術(shù)后膽腸吻合口狹窄發(fā)生率的報(bào)道差異很大（）。隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，膽腸吻合口狹窄的發(fā)生率會(huì)有所上升。臨床上有膽腸吻合口狹窄的患者，會(huì)反復(fù)出現(xiàn)梗阻性黃疸、急性膽管炎等癥狀；影像學(xué)上可見膽管壁增厚、強(qiáng)化和膽腸吻合口狹窄。（二）膽腸吻合口狹窄的相關(guān)因素有學(xué)者提出膽腸吻合口術(shù)后狹窄與術(shù)后發(fā)生膽瘺相關(guān)，因膽瘺引起的手術(shù)區(qū)域感染可導(dǎo)致吻合口周圍組織水腫和纖維化，最終形成瘢痕引起膽腸吻合口狹窄。較細(xì)的膽管吻合難度增加，同時(shí)也會(huì)增加膽瘺的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后可能更易出現(xiàn)膽腸吻合口狹窄。亦有學(xué)者通過研究提出了其他相關(guān)因素，如術(shù)前或術(shù)后經(jīng)皮膽道引流，、體重指數(shù)，、術(shù)前無膽道

5、支架置入、良性病變、手術(shù)時(shí)間等。（三）膽腸吻合口狹窄的治療膽腸吻合口狹窄的治療方法較多，多數(shù)學(xué)者最初采用的方法均為創(chuàng)傷較小的內(nèi)鏡或介入治療，包括經(jīng)皮膽道擴(kuò)張或內(nèi)鏡支架置入。的患者經(jīng)介入及內(nèi)鏡治療無效，需行手術(shù)干預(yù)，但再次手術(shù)的難度較大。三、胰腺切除術(shù)后（一）定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)是因各種原因引起的人體自身的胰酶分泌不足或胰酶分泌不同步，導(dǎo)致患者出現(xiàn)消化吸收不良等癥狀?？衫^發(fā)于許多胰腺疾病，臨床上相關(guān)研究較多，診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。目前的臨床輔助檢查并未在國(guó)內(nèi)廣泛開展。在臨床上，患者癥狀缺乏特異性，通常有消化不良的相關(guān)癥狀，如脂肪瀉、體重減輕、腹痛和腹脹。由于胰腺具有強(qiáng)大的儲(chǔ)備和代償能力，早期的可無任何癥狀。因

6、此，的發(fā)生率往往被低估，治療常被延誤?；颊唧w內(nèi)的脂肪酸、必需氨基酸、維生素、微量元素、高密度脂蛋白等水平降低，出現(xiàn)免疫力下降、骨質(zhì)疏松、心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增高等，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。胰腺外分泌功能檢測(cè)是診斷胰腺術(shù)后的有效手段，檢測(cè)的方法分為直接試驗(yàn)和間接試驗(yàn)。直接試驗(yàn)檢測(cè)的靈敏度、特異度均超過，。此方法用胰泌素直接刺激胰腺，然后通經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影，經(jīng)胰管插管收集胰液，行直接胰腺功能檢測(cè)。在間接試驗(yàn)中，結(jié)果較準(zhǔn)確的是脂肪吸收系數(shù)試驗(yàn)，讓患者進(jìn)食超過的高脂飲食（脂肪）后，收集的糞便，測(cè)定糞便內(nèi)脂肪含量（健康人有超過的脂肪被吸收）。雖然各臨床研究中會(huì)使用這兩種方法，但由于前者成本高且具有侵入性，后者收

7、集標(biāo)本過程繁瑣，故在實(shí)際臨床工作中均不常用。糞彈力蛋白酶是一種胰腺外分泌特異性酶，不會(huì)在腸道內(nèi)降解，可以反映胰腺總外分泌量；檢測(cè)時(shí)僅需少量糞便，標(biāo)本可在常溫下放置。糞便中糞彈力蛋白酶提示中度，提示重度。影像學(xué)檢查中，胰泌素刺激磁共振胰膽管成像技術(shù)可顯示胰管的形態(tài)學(xué)改變，提供功能變化的半定量數(shù)據(jù)，該方法可作為胰腺術(shù)后的補(bǔ)充檢查方式。營(yíng)養(yǎng)不良的指標(biāo)有病史、人體測(cè)量和血清微量營(yíng)養(yǎng)素水平（包括鎂、維生素和視黃醇結(jié)合蛋白維生素），可用于輔助的診斷。（二）胰腺術(shù)后的相關(guān)因素胰腺術(shù)后的主要原因有以下三點(diǎn)：（）胰腺實(shí)質(zhì)功能的喪失和胰酶分泌減少；（）胰腺術(shù)后胰腸吻合口狹窄（，）或胰胃吻合口狹窄（，），導(dǎo)致胰液流

8、出道梗阻；（）內(nèi)源性刺激減少和胰酶分泌不同步。胰十二指腸切除術(shù)后的發(fā)生率高于胰體尾切除術(shù)。據(jù)報(bào)道，胰十二指腸切除術(shù)后的發(fā)生率為，而胰體尾切除術(shù)后則為。腫瘤堵塞胰管、胰腺纖維化、慢性胰腺炎、切除超過胰腺可能是胰腺切除術(shù)后發(fā)生的危險(xiǎn)因素，。（三）胰腺術(shù)后的治療目前治療的方法首選胰酶替代療法（，），有多種胰酶制劑可以選擇。美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)指南中推薦每頓正餐的脂肪酶使用劑量為萬萬。在失代償期，由于患者的消化和吸收功能障礙而出現(xiàn)脂肪瀉，繼而會(huì)導(dǎo)致大量脂類丟失，這時(shí)應(yīng)在進(jìn)行過程中適當(dāng)補(bǔ)充脂肪。胰腺術(shù)后胰液中碳酸氫鈉分泌量減少，導(dǎo)致近端空腸的值下降，餐后空腸內(nèi)值降至以下，從而影響脂肪酶活性，故對(duì)此類患者，在補(bǔ)

9、充胰酶的同時(shí)需給予抑酸劑。在治療后，需定期對(duì)進(jìn)行評(píng)估，以判斷治療效果，若仍有，則需加大胰酶的劑量。四、胰腺切除術(shù)后糖尿病胰腺切除術(shù)后，胰腺實(shí)質(zhì)的減少會(huì)導(dǎo)致胰島數(shù)量減少，但是否一定會(huì)導(dǎo)致糖尿病，則取決于患者術(shù)前的血糖狀態(tài)、手術(shù)類型、消化道重建方式等諸多因素。常見的胰腺術(shù)后內(nèi)分泌功能不全有血糖異常和糖尿病，我們重點(diǎn)討論胰腺切除術(shù)后的糖尿病情況。（一）胰腺切除術(shù)后糖尿病的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)隨著糖尿病診療技術(shù)的進(jìn)步，糖尿病的分型也在不斷完善，目前多將糖尿病分為型糖尿病、型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病種類型。胰源性糖尿病屬于特殊類型糖尿病，其定義為：在胰腺外分泌功能異常的前提條件下，胰島素分泌缺乏或

10、減少導(dǎo)致血糖異常，亦被稱為型糖尿?。?，）。有文獻(xiàn)指出應(yīng)將此種糖尿病稱為胰腺外分泌的糖尿病。雖然糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)較明確，但有關(guān)糖尿病的分型，仍有許多概念不清。糖尿病中以型糖尿病多見，但該分型更多是一個(gè)排除性診斷，加之的診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確，造成常被誤診為型糖尿病。年和提出胰源性糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要標(biāo)準(zhǔn)（需全部符合）包括：（）存在；（）具有胰腺病變的影像學(xué)依據(jù)；（）通過自身免疫抗體檢測(cè)排除型糖尿病；次要標(biāo)準(zhǔn)包括：（）細(xì)胞功能受損；（）無明顯胰島素抵抗；（）腸促胰液素分泌減少；（）血清脂溶性維生素水平降低。在實(shí)際臨床工作中，我們遇到胰腺疾病同時(shí)合并糖尿病的情況，遠(yuǎn)非可以涵蓋。部分術(shù)前即有糖尿病的胰腺腫瘤

11、患者，手術(shù)后糖尿病得到治愈或不同程度改善，但仍符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；而亦有糖尿病患者在胰腺切除后，糖尿病病情加重；還有部分術(shù)前無糖尿病的患者，術(shù)后隨訪過程中出現(xiàn)糖尿病。因此，胰腺術(shù)后內(nèi)分泌功能不全應(yīng)該包括三類患者：第一，胰腺術(shù)后新發(fā)糖尿病，即術(shù)前無糖尿病，術(shù)后隨訪過程中出現(xiàn)癥狀并符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，此類糖尿病可能是，亦可能是其他類型；第二，原有糖尿病病情加重，包括所需藥物劑量的增加或血糖更難以控制；第三，術(shù)前存在糖尿病，術(shù)后癥狀持續(xù)或癥狀部分改善，但仍屬于糖尿病。胰腺術(shù)后血糖的變化和糖尿病診斷分型的復(fù)雜性，造成了胰腺術(shù)后糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，這也為臨床進(jìn)一步研究帶來了不便。（二）胰腺切除術(shù)后

12、糖尿病的相關(guān)因素由于各文獻(xiàn)中對(duì)于胰腺切除術(shù)后糖尿病的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，導(dǎo)致糖尿病發(fā)生率的差異較大（）。解剖結(jié)構(gòu)上，胰島多位于胰體尾部，與胰十二指腸切除術(shù)相比，胰體尾切除術(shù)后糖尿病更常見。對(duì)于胰腺切除術(shù)后糖尿病的危險(xiǎn)因素，主要有較大范圍的胰腺切除、術(shù)前糖化血紅蛋白，以及導(dǎo)致胰管梗阻的腫瘤、胰腺纖維化和慢性胰腺炎等。（三）胰腺切除術(shù)后糖尿病的治療應(yīng)根據(jù)患者的年齡、進(jìn)食情況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、體力狀況、術(shù)前糖尿病治療方案等綜合分析，進(jìn)行個(gè)體化治療。若為，需兼顧的治療，因?yàn)闀?huì)導(dǎo)致消化不良和營(yíng)養(yǎng)素吸收延遲，引起胃腸道激素分泌改變，繼而使血糖更難以控制。還包括胰高血糖素分泌不全，這會(huì)造成胰腺反調(diào)節(jié)機(jī)制失衡，患者

13、易發(fā)生低血糖。在降血糖藥物上，應(yīng)根據(jù)患者胰島素分泌情況及血糖特點(diǎn)進(jìn)行選擇，對(duì)于輕度血糖升高或疑似病例，應(yīng)考慮使用二甲雙胍；對(duì)于血糖控制不佳或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者，應(yīng)考慮應(yīng)用胰島素治療，但需預(yù)防低血糖的發(fā)生。五、胰腺切除術(shù)后胰腺消化道吻合口狹窄（一）定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)有部分胰腺手術(shù)，如胰十二指腸切除術(shù)、胰腺中段切除術(shù)，需行殘胰和消化道重建，目前常用的吻合方式有胰空腸吻合及胰胃吻合。目前尚無或的統(tǒng)一定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，各個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率為。我們認(rèn)為，胰腺消化道吻合口狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包含兩個(gè)方面：（）胰腺術(shù)后有反復(fù)胰腺炎發(fā)作的臨床表現(xiàn)，可伴有胰腺內(nèi)外分泌功能不全的表現(xiàn)；（）影像學(xué)或解剖學(xué)上有吻合口附近胰管狹窄

14、及遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張。對(duì)于和最常用的輔助檢查是增強(qiáng)掃描，盡管其靈敏度較低，僅為，但可通過間接征象如殘胰萎縮和胰管擴(kuò)張做出推斷。磁共振胰膽管造影是胰腺消化道吻合口狹窄的常用檢查手段，其中促胰液素增強(qiáng)磁共振胰膽管造影（，）的診斷效力更好。促胰液素會(huì)刺激胰腺分泌大量胰液，同時(shí)短暫增加括約肌張力，胰管暫時(shí)擴(kuò)張，使胰管的解剖結(jié)構(gòu)更清晰。據(jù)報(bào)道，診斷胰腸吻合口狹窄的靈敏度為，。亦有通過經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影或手術(shù)探查確診和的報(bào)道。（二）胰腺術(shù)后胰腺消化道吻合口狹窄的相關(guān)因素目前對(duì)于胰腺術(shù)后胰腺消化道吻合口狹窄危險(xiǎn)因素分析的研究質(zhì)量較低，不同研究之間結(jié)論有矛盾之處。胰腺消化道吻合口狹窄的發(fā)生可能與胰腺術(shù)后胰瘺相關(guān)

15、，因?yàn)橐认傩g(shù)后胰瘺會(huì)導(dǎo)致吻合口周圍炎癥，瘢痕組織增生，進(jìn)而壓迫吻合口。其他的相關(guān)因素可能為胰管直徑、胰腺質(zhì)地、吻合方式等。（三）胰腺術(shù)后胰腺消化道吻合口狹窄的治療內(nèi)鏡治療：對(duì)于，內(nèi)鏡治療有一定難度，從進(jìn)鏡至胰腸吻合口和識(shí)別胰管開口均有挑戰(zhàn)性，還與輸入襻的長(zhǎng)度有關(guān)；而的內(nèi)鏡治療相對(duì)簡(jiǎn)單。有學(xué)者提出超聲內(nèi)鏡輔助的會(huì)合技術(shù)，該技術(shù)包括了超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃胰管穿刺造影，置入導(dǎo)絲，達(dá)到狹窄管口與胰管會(huì)合的目的。通過該技術(shù)衍生出胰管支架的放置及狹窄吻合口的球囊擴(kuò)張，。文獻(xiàn)報(bào)道的內(nèi)鏡治療成功率不一致（），。也有聯(lián)合經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置入導(dǎo)絲，經(jīng)肝內(nèi)膽管和膽腸吻合到達(dá)胰腸吻合口來協(xié)助治療的報(bào)道。手術(shù)治療：在內(nèi)鏡治療應(yīng)用于臨床之前，手術(shù)曾是治療胰腺