1、病歷書寫基本規(guī)范概論及入院記錄鐘寶林2015-6-3內容一、概論： 1、病歷的定義、分類、組成 2、病歷書寫規(guī)范的重要性。 3、病歷書寫的基本要求。 4、與既往要求不同之處二、入院記錄：1、入院記錄2、再次入院記錄3、多次入院記錄4、24小時內入出院記錄5、24小時內入院死亡記錄病歷的定義病歷：是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，分類按種類： 1、門診病歷 2、急診病歷 3、住院病歷按時間： 1、運行病歷 2、出院病歷（歸檔病歷）病歷組成門（急）診病歷：1、病歷首頁2、病歷記錄3、化驗單（檢驗報告）4、醫(yī)學影像檢查資料病歷組成住院病歷：1、住院病歷首頁2

2、、入院記錄3、病程記錄4、知情同意書5、醫(yī)囑單6、體溫單7、輔助檢查報告概論病歷書寫規(guī)范的重要性。1、病人：健康檔案，記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、診斷、治療、轉歸。2、醫(yī)務人員：反應醫(yī)療工作的實際情況，業(yè)務水平、行為是非、提高技術水平、提供法律依據、保護自己及醫(yī)療單位。3、教學科研4、張孝騫：“寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成一種終身不改的習慣，即在診務繁忙之中也能如條件反射般運用，在診治病人過程中不遺漏任何要點。這種訓練是短暫的稍縱即逝，一旦落課，就無法再補，切勿等閑視之！”病歷書寫基本要求實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務

3、人員由醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。病歷書寫基本要求日期和時間：病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫，采用24小時制記錄。病歷書寫基本要求知情同意書： 患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字； 患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字； 為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。與既往要求區(qū)別8、病情穩(wěn)定的日常病程記錄至少3天一次。9、會診及時限要求，會診記錄及時完成，外院會診需注明會診醫(yī)師所在的單位名稱。10、病例討論記錄要有記錄人和主持人簽名。11、術前小結中增加手術者查看患者的相關記錄。12、手術同意書

4、、手術記錄必需有手術者簽名。一臺手術多個科室完成，每科書寫本科的手術記錄。與既往要求區(qū)別13、取消一般護理記錄病重患者書寫“病重（病危）患者護理記錄”14、增加了打印病歷的內容和要求。與既往要求區(qū)別15、知情同意書： 規(guī)定了醫(yī)療活動范圍和告知內容，包括手術前、麻醉前、輸血、特殊檢查及治療、病危病重。 知情同意書醫(yī)方患方簽名資格和順序，不但簽名還要簽署意見，手術同意書由經治醫(yī)師和手術者簽名。 明確輸血病危通知書具體內容入院記錄入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。（二）主訴一些無癥狀（體征）的臨床試驗室、影像學檢查異常結果可作

5、為主訴：查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音5天發(fā)現(xiàn)血糖升高1個月主訴癥狀多余一項，按發(fā)生的先后順序分別列出，一般不超過3個，發(fā)熱5天，皮疹1天描述時間要盡量明確，急性起病短時間內入院的，時限應以小時分鐘計算（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。包括：1、發(fā)病情況2、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況3、伴隨癥狀4、發(fā)病后診療經過及結果5、一般情況的變化6、與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料7、與本次疾病無關，但仍需治療的其他疾?。砥鹨欢危ㄈ┈F(xiàn)病史1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。（三）現(xiàn)病史2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生

6、的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。（三）現(xiàn)病史3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。（三）現(xiàn)病史4.發(fā)病以來診治經過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。（三）現(xiàn)病史5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。（三）現(xiàn)病史6、與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄 現(xiàn)病史注意事項1、描寫內容與主訴要一致。2、層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變

7、情況。3、與本次疾病有關的病史，雖年代久遠也應包括在內。（五）個人史、婚育史、月經史，家族史。1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物（用量及年限）等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。（五）個人史、婚育史、月經史，家族史。2、婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。 （五）個人史、婚育史、月經史，家族史。3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應記錄死亡原因及年齡

8、，如系遺傳性疾病，應至少詢問記錄三代家庭成員，可畫家族圖譜表示。（六）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等 體格檢查注意事項1、全面，心界及某些陽性體征必要時可用圖表示，如肝脾大、腹部巨大包塊。2、肛門直腸、外生殖器，必要時檢查。3、與主訴、現(xiàn)病史有關的查體項目要重點描述，以及與鑒別診斷有關的體檢項目。4、不能用病名或癥狀學名詞代替體征的描述，如“胸骨后進食后疼痛明顯”5、記錄正確，用詞不可模棱兩可，如“肝脾觸及不滿

9、意”“心濁音界擴大不明顯”等（七）?？魄闆r?？魄闆r應當根據專科需要記錄?？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。（八）輔助檢查包括：血、尿、糞常規(guī)檢驗檢查項目：X線、CT、磁共振、心電圖、B超、肺功能、內鏡、血管造影、核素掃描。時間、外院機構名稱、檢查編號、結果初步診斷初步診斷是指經治醫(yī)師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。住院醫(yī)師：初步診斷主治醫(yī)師以上：入院診斷初步診斷第一診斷：主要的、急

10、性的、原發(fā)的、本科的其次：次要的、慢性的、繼發(fā)的，其他科的并發(fā)癥列于有關疾病之后伴發(fā)癥排列在最后初步診斷診斷包括： 病因診斷 病理解剖部位 病理生理診斷 疾病分型和分期 并發(fā)癥 伴發(fā)癥初步診斷難以明確診斷的，可以主要癥狀或體征的原因待診或待查作為臨時診斷。待查的最好要列出可能性最大的前兩種疾病。簽名書寫入院記錄的醫(yī)師簽名 入院病歷俗稱大病歷由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師等書寫由本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并加簽名。詢問病史和體格檢查應該在臨床帶教老師、指導老師指導下進行。內容與順序與入院記錄相同，增加了既往史的系統(tǒng)回顧、病歷摘要。不能代替入院記錄，不歸入病歷。再次或多次入院記錄再次

11、或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。再次或多次入院記錄既往史、個人史、月經史、婚約史、家族史可以從略，只補充新的情況，并注明“參閱前病歷”。如因新發(fā)疾病而再次住院，則需按入院記錄的要求及格式書寫，并將過去的住院診斷列入既往史中。第？次入院記錄24小時內入出院記錄患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關病歷內容。入院超過8小時出院者，應該在8小時內完成首次病程記錄。由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫24小時內入院死亡記錄 患者入院不足24小時