1、病歷質(zhì)量檢查表南陽(yáng)臥龍醫(yī)院病歷（案）質(zhì)量檢查表被檢查科室：檢查時(shí)間：檢查人：醫(yī)務(wù)科：護(hù)理部：質(zhì)控辦:項(xiàng)目檢查內(nèi)容患者姓名住院號(hào)（主管醫(yī)師）入院時(shí)間存在冋題存在冋 題存在冋 題存在冋題病 案 首 頁(yè)患者基本信息、醫(yī)療信息、費(fèi)用信息填寫(xiě)是否完整、準(zhǔn)確傳染病漏報(bào)血型或HBsAg HCV-Ab HIV-Ab書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤病案首頁(yè)各級(jí)醫(yī)師簽名符合病案首頁(yè)填寫(xiě)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制病案首頁(yè)的診斷：填寫(xiě)完整、主要診斷順序正確，在病程記錄、檢驗(yàn)化驗(yàn)報(bào)告中 有依據(jù)病案首頁(yè)疾病診斷及手術(shù)操作分類(lèi)編碼填寫(xiě)正確。入 院 記 錄是否在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家庭史、體格檢查（專(zhuān)科情況）、輔助檢

2、查、 初步診斷主訴是否能導(dǎo)出臨床第一診斷，不超過(guò) 20個(gè)字?，F(xiàn)病史是否能提供臨床鑒別診斷依據(jù)。體格檢查是否能提供臨床鑒別診斷依據(jù)。診斷：臨床診斷正確，要求填寫(xiě)完整的疾病診斷；寫(xiě)在末頁(yè)右下方。修正診斷寫(xiě) 在末頁(yè)左卜方；第一診斷的修止一般在入院 72h內(nèi)完成。是否按要求及時(shí)打印，醫(yī)師簽名是否齊全病 程 記 錄首次病程記錄是否在8小時(shí)內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄是否在入院后 48小時(shí)內(nèi)完成是否按規(guī)定間隔書(shū)寫(xiě)病程記錄（入院連續(xù) 3天病程記錄，重危病人每天記錄，一 般病人至少1次/35天）是否書(shū)寫(xiě)主治醫(yī)師查房記錄（2次/周）是否書(shū)寫(xiě)副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房記錄（1次/周）錄 記 有 否 是 中 程 病診

3、du 倉(cāng) 有成 完 內(nèi) h22 是 是5成 完 內(nèi) 時(shí) 小6 是致 否青 變 情 病 括 包 否 是5師 醫(yī) 級(jí) 三 現(xiàn) 體 K, 判 有 查和診 病的知情同意書(shū)O 善 書(shū) 意 方 療 診簽 擇 選 者 患 高 用 醫(yī)否 是 中 程 病 是 書(shū) 意 同 情 血 輸 類(lèi) 血 輸O 書(shū) 意 同 注冃 穿 骨 宀年 胸 宀年 腹 診 du 倉(cāng) 有O 書(shū) 意 腔 腹 腸 胃 療 診 鏡 腔一 一匚書(shū) 意 同 情 栓 溶 碎 透手術(shù)麻醉管理書(shū) 意 同 情 術(shù) 手 類(lèi) 術(shù) 手書(shū) 意 同 情 醉 麻 類(lèi) 術(shù) 手術(shù) 手術(shù) 士口 纟范 爾 意 術(shù) 手 案 方 術(shù) 手wW0 論全弓醫(yī) 合O 后 術(shù) 在 否 是有無(wú)

4、術(shù)后首次病程記錄和術(shù)后連續(xù)二天病程記錄實(shí)施麻醉的醫(yī)生應(yīng)手術(shù)前、后及時(shí)訪(fǎng)視病人，進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。醫(yī) 囑 類(lèi)每項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容按要求規(guī)范書(shū)寫(xiě)是否按要求及時(shí)打印，醫(yī)師簽名是否齊全申 請(qǐng) 單 及 化 驗(yàn) 單 質(zhì) 量患者一般項(xiàng)目是否齊全對(duì)患者病史、體征描述是否缺重要項(xiàng)目對(duì)患者擬檢查部位是否填寫(xiě)清楚無(wú)誤是否有申請(qǐng)科室和醫(yī)師簽名申請(qǐng)單是否有擬診診斷化驗(yàn)單粘貼是否張冠李戴粘貼的化驗(yàn)單是否有結(jié)果標(biāo)示有無(wú)涂改，若有修改處，有無(wú)修改日期及修改人簽名護(hù) 理 文 書(shū)入院評(píng)估記錄護(hù)理記錄單質(zhì)量體溫單質(zhì)量臨床路徑、單病種護(hù)理表單醫(yī)囑單健康教育計(jì)劃單跌倒/墜床評(píng)估單壓瘡評(píng)估單壓瘡觀察記錄單管道滑脫評(píng)估單書(shū) 寫(xiě) 原 則書(shū)寫(xiě)格式符合衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和河南省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則規(guī)范要 求外請(qǐng)專(zhuān)家按中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第42號(hào)醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定執(zhí)行是否有無(wú)病歷記錄內(nèi)容前后不一致；姓名、性別、年齡書(shū)寫(xiě)不一致或錯(cuò)誤；是否有病歷眉欄填寫(xiě)不完整（姓名、住院號(hào)等）禁止使用“模板拷貝復(fù)制病歷記錄”有無(wú)錯(cuò)別字、醫(yī)師簽名格式不規(guī)范、漏簽名或無(wú)簽名出 院 病 歷病歷中疋否存在其他缺陷出院診斷與入院診斷符合；住院診療經(jīng)過(guò)記錄正確；出院醫(yī)囑具體、正確。死亡病例：死亡診斷與入院診斷符合；病情演變、搶救經(jīng)過(guò)記錄清晰；死因的分析正確、全 面（含