1、宗志勇四川大學華西醫(yī)院感染性疾病中心 醫(yī)院感染管理科ICU醫(yī)院感染的預防和控制：基礎與進展ICU是感控的重點科室ICU中醫(yī)院感染發(fā)生率高ICU中病人病情重，發(fā)生醫(yī)院感染后后果嚴重ICU為封閉環(huán)境，易于多重耐藥菌播散和醫(yī)院感染暴發(fā)科學認識ICU的感控多數(shù)醫(yī)院感染可控可防，但現(xiàn)實中無法根除院感ICU醫(yī)院感染率肯定在全院名列前茅ICU感控確存在一些較難控制的因素硬件：單間少、大房間多病人轉出尚不順暢，部分病人住院時間長病情重、侵入設備多人員復雜、流動性大、外來人員多以現(xiàn)有條件，很難做到醫(yī)院感染“零容忍”醫(yī)院感染在可見的將來還會一直是ICU中的嚴重挑戰(zhàn)ICU中常見的感染類型肺炎（尤其是呼吸機相關性肺炎

2、VAP）導尿管相關尿路感染 CAUTI血流感染（包括導管相關性血流感染CLABSI）手術部位感染、傷口感染腹腔感染腦膜炎（神經ICU）抗菌藥物相關性腹瀉ICU中常見的病原體 鮑曼不動桿菌 （VAP、敗血癥） 銅綠假單胞菌 （VAP） 肺炎克雷伯菌 （肺炎、敗血癥、腹腔感染） 大腸埃希菌 （尿路感染、腹腔感染、敗血癥） 金黃色葡萄球菌 （肺炎、傷口感染、敗血癥） 念珠菌 （敗血癥、尿路感染、腹腔感染） 艱難梭菌 （腹瀉）ICU設置的基本要求醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比0.8:1護士人數(shù)與床位數(shù)之比3:1每床使用面積15平方米，床間距1米；配備1個單間病房，使用面積18平方米，用于收治隔離病人。醫(yī)療區(qū)域內

3、的溫度應維持在241.5左右。衛(wèi)生部重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）ICU中監(jiān)測先謀定而后動邊做邊改進為什么監(jiān)測？有必要監(jiān)測嗎？監(jiān)測的定義是否清楚、可靠？監(jiān)測的數(shù)據(jù)如何利用?監(jiān)測是系統(tǒng)工程ICU中監(jiān)測為什么監(jiān)測？ 應付檢查？ 了解問題的嚴重性？ 了解問題出在哪里？ 評估干預措施的效果？有必要監(jiān)測嗎？ICU內獲得的感染：入ICU48h后發(fā)生的感染住ICU超過48h者，出ICU48h內發(fā)生的感染對于ICU停留時間外周血5倍外周血和導管尖端分離到同種病原體CLABSI, central line-associated blood stream infection中心靜脈置管患者發(fā)生血流感染，無導管之

4、外的其他來源證據(jù)外周血陽性，無明顯其他來源目前CLABSI監(jiān)測的局限性特異性問題：包含了重癥患者中的細菌粘膜移位導致的血流感染，與導管無關敏感性問題：錯誤認為敗血癥是由其他部位所致可能的新的補充監(jiān)測定義粘膜屏障損傷實驗室確認的血流感染MBI-LCBI（Mucosal Barrier InjuryLaboratory Confirmed Bloodstream Infection）MBI-LCBI是CLABSI的亞類Infect Control Hosp Epidemiol. 2013;34:769-76.MBI-LCBI 血培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)以下病原體（草綠色鏈球菌、腸桿菌科細菌、念珠菌或特定類型的厭

5、氧菌），并且具備其下之一：粒細胞缺乏（中性粒細胞持續(xù)多天500或1次105CFU/ml尿培養(yǎng)不能采集尿袋中標本ICU中監(jiān)測監(jiān)測有清晰的定義嗎？什么是多重耐藥菌，如何判斷？我國定義：對3類或3類以上臨床使用的抗菌藥物耐藥沒有可操作性什么是一類？如何定義為對一類藥物耐藥？耐藥是否包括天然耐藥？是否包括中介？參考歐洲CDC和美國CDC的多重耐藥定義什么是一類？青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯均為單獨一類如何定義為對一類藥物耐藥？對其中任何一種耐藥定義為該類耐藥耐藥是否包括天然耐藥？是否包括中介？僅指獲得性耐藥，包括中介Clinical Microbiology and Infection. DOI: 10

6、.1111/j.1469-0691.2011.03570.x 抗菌藥物種類抗菌藥物品種氨基糖苷類慶大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星青霉素和內酰胺酶抑制劑的復合制劑氨芐西林-舒巴坦3、4代頭孢菌素頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶頭孢吡肟單環(huán)類氨曲南抗假單胞菌碳青霉烯類亞胺培南美洛培南多利培南1磺胺類復方SMZ多粘菌素類多粘菌素E多粘菌素B四環(huán)素類四環(huán)素多西環(huán)素米諾環(huán)素喹諾酮類環(huán)丙沙星左氧沙星報告MDR、XDR和PDR不動桿菌時應提供的敏感性結果ICU中監(jiān)測監(jiān)測有清晰的定義嗎？什么是多重耐藥菌，如何判斷？MRSA的判斷舉例：血培養(yǎng)：金葡菌，敏試：苯唑西林 S頭孢西丁 R萬古霉素 S環(huán)丙沙星 R復方SMZ R

7、是MRSA？ICU中監(jiān)測監(jiān)測的數(shù)據(jù)如何利用? 分析問題嚴重嗎？為什么會感染？如何采取措施？ 反饋 考核指標 評估效果ICU中監(jiān)管 手衛(wèi)生 環(huán)境/物表的清潔與消毒 標準預防 多重耐藥菌的隔離 醫(yī)療廢物ICU中監(jiān)管 手衛(wèi)生 設施充足：非接觸性洗手設施和手部消毒裝置，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套。（推薦每床配備速干手消毒液） 現(xiàn)場觀察依從性 ICU中監(jiān)管環(huán)境/物表的清潔與消毒 觀察依從性 消毒液濃度ICU中監(jiān)管環(huán)境/物表的清潔與消毒ICU中監(jiān)管接觸隔離的監(jiān)管單間隔離集中隔離床旁隔離ICU中監(jiān)管應采取的措施 掛隔離標示 接觸患者戴手套 戴手套前和脫手套后做手衛(wèi)生 操作或大面積接觸時穿隔離衣

8、隔離病人調整到房間末端 物品盡可能專用 限制人員 盡可能減少轉運可采取的措施 下接觸隔離醫(yī)囑患者腕帶上貼隔離標示病例夾里夾隔離標示 增加清潔消毒頻率接觸隔離的監(jiān)管ICU中監(jiān)管醫(yī)療廢物的監(jiān)管 分類正確 交接有記錄感染性廢物損傷性廢物病理性廢物藥物性廢物化學性廢物感染性廢物被體液、血液、排泄物污染的物品使用后一次性醫(yī)療用品/器械廢棄標本、培養(yǎng)基、血液、血清隔離病人生活垃圾廢棄的各種玻璃輸液瓶廢棄小藥瓶可回收物品擦手紙等生活廢棄物各種物品的外包裝生活垃圾ICU中教育培訓集中培訓分層培訓崗前培訓動態(tài)培訓：根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題隨時培訓分層培訓 手衛(wèi)生、職業(yè)暴露與防護醫(yī)院感染的診斷和醫(yī)院感染暴發(fā)的處理 標本的正

9、確送檢 醫(yī)院感染的報告程序和多重耐藥菌的防控 針對“三管”的干預措施 ICU中物品的消毒管理標本的正確送檢 ICU中呼吸機的管理針對“三管”的干預措施 ICU門禁管理 正確的清潔和消毒醫(yī)生護士護工&保潔ICU中干預措施系統(tǒng)改變教育評價與反饋提醒安全文化“三管”相關感染的集束化感控措施預防導管相關血流感染穿刺時最大化屏障定期更換敷料（紗布每2天，透明敷料每周）手衛(wèi)生每日評估留置必要性預防呼吸機相關性肺炎 床頭抬高30-45 口腔護理 手衛(wèi)生 聲門下吸引 減少抑酸劑 每日評估留置必要性預防導尿管相關感染 保持尿液引流系統(tǒng)通暢和完整，不要輕易打開導尿管與集尿袋的接口 懸垂集尿袋，不可高于膀胱水平 不進行膀胱沖洗或灌注 手衛(wèi)生 每日評估感控本身就是文化建設與人人相關的安全文化總結 ICU中醫(yī)院感染常見，難以完全避免