1、關(guān)于外科補(bǔ)液的原則與注意事項(xiàng)補(bǔ)液是個(gè)技術(shù)活，因?yàn)樾枰紤]多方面的問(wèn)題，除了補(bǔ)液量、溶質(zhì)、補(bǔ)液效果之外，還需要考慮電解質(zhì)平衡、酸堿平衡等。補(bǔ)液流程及原則1、液體量：正常成年人每日需要40-50ml/kg液體攝入，臥床患者每日入量不能少于35ml/kg，對(duì)于發(fā)熱患者，體溫大于37度，每升高一度，液體消耗量增加5ml/kg。2、電解質(zhì)：正常人每日需要鈉4.5g，鉀4-6g，鈣1g。3、能量：術(shù)前及術(shù)后臨時(shí)補(bǔ)液均以白液為主，無(wú)需過(guò)分關(guān)注能量攝入，即使關(guān)注也無(wú)法滿足。胃腸道術(shù)后病人及術(shù)后7日內(nèi)無(wú)法恢復(fù)正常飲食者需要TPN。4、術(shù)前補(bǔ)液適用于禁食禁水超過(guò)8h的患者，為了防止低血糖及低血容量等情況的發(fā)生，對(duì)

2、于中午12點(diǎn)以后才能上臺(tái)手術(shù)以及一般情況較弱的病人，我們需要適當(dāng)予以補(bǔ)液。5、當(dāng)補(bǔ)液超過(guò)1500ml需適量加入膠體，晶體及膠體比例為3:1到4:1為宜，膠體量不能超過(guò)總液量的1/3。正常輸液速度，每500ml液體需120到150min。例如：一個(gè)70kg無(wú)基礎(chǔ)病患者，全量補(bǔ)液需2500-3500ml，如果患者返回病房時(shí)間較晚，需要適當(dāng)減少當(dāng)日液體入量：假設(shè)患者為晚8點(diǎn)以后返回病房，到次日上午9點(diǎn)的12h間，補(bǔ)液量就不要超過(guò)3000ml，其中包括1000ml葡萄糖氯化鈉、3支氯化鉀、1-2支葡萄糖酸鈣即可，其他液體以5%或10%葡萄糖溶液及膠體液補(bǔ)充。對(duì)于術(shù)前補(bǔ)液患者，1000ml葡萄糖氯化鈉、

3、2支氯化鉀、1支葡萄糖酸鈣可滿足絕大多數(shù)情況。舉例前面說(shuō)的都是補(bǔ)液的基本原則，這里舉個(gè)例子，某病人手術(shù)順利安返病室，老大還在手術(shù)，小弟小妹獨(dú)守病房，可以簡(jiǎn)單設(shè)計(jì)補(bǔ)液醫(yī)囑：第一組液體：500ml葡萄糖氯化鈉+1支氯化鉀+1支葡萄糖酸鈣；第二組液體：500ml葡萄糖氯化鈉+1支氯化鉀+1支葡萄糖酸鈣；第三組液體：羥乙基淀粉(萬(wàn)汶)500ml；第四組液體：500ml10%葡萄糖體重較大的病人可以再加500ml葡萄糖；以上足以應(yīng)付護(hù)士姐姐的催促了。）注意事項(xiàng)1、重視圍手術(shù)期評(píng)估，嚴(yán)格評(píng)估心臟及腎臟功能（Echo及Cr），術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況(體重及Alb值)，必要時(shí)查NT-ProBNP及心肌酶譜。2、注意術(shù)后

4、定期復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能，留取基線數(shù)據(jù)，根據(jù)電解質(zhì)水平調(diào)整補(bǔ)液參數(shù)，見尿補(bǔ)鉀(尿量少于40ml/h需謹(jǐn)慎慢速補(bǔ)鉀，尿量少于10ml/h禁止靜脈補(bǔ)鉀！)，每500ml晶體液內(nèi)最多加2.25g氯化鉀(一支半)，晶體液內(nèi)氯化鈉濃度不能超過(guò)3%，即500ml葡萄糖氯化鈉內(nèi)最多加10支濃鈉。3、對(duì)于存在心律失?；颊?，血鉀不能低于4.0mmol/L，恢復(fù)正常進(jìn)食后盡早開始口服補(bǔ)鉀。4、對(duì)于糖尿病患者，補(bǔ)液需適當(dāng)予胰島素入液，1:4初始比例【胰島素(U)：葡萄糖(g)】，每袋液后測(cè)血糖，調(diào)整胰島素劑量。胰島素為經(jīng)驗(yàn)性治療，禁止大劑量隨意入液，血糖可高不可低。5、低白蛋白血癥會(huì)導(dǎo)致傷口延遲愈合，Alb低于25

5、g/L可考慮靜脈輸注適量人血白蛋白。6、關(guān)注術(shù)中出血及術(shù)后引流情況，關(guān)注血色素、紅細(xì)胞壓積及凝血指標(biāo)，Hb低于70g/L或Hb低于90g/L合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)需盡快聯(lián)系輸血科申請(qǐng)RBC及血漿。7、注意評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)及組織灌注。這個(gè)多為重癥醫(yī)學(xué)理論，需要?jiǎng)用}血壓及中心靜脈壓檢測(cè)，外科病房沒有條件，但值班時(shí)經(jīng)常會(huì)遇到病人心率增快的情況，對(duì)于低年資醫(yī)師十分棘手，如果想當(dāng)然的認(rèn)為是容量不足，而加快補(bǔ)液速度，很可能會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。遇到心率增快的病人，首先要排除是否存在鎮(zhèn)痛不足、體溫升高等常見原因，然后評(píng)估灌注情況：最方便準(zhǔn)確的是尿量檢測(cè)及血?dú)鈹?shù)據(jù)，床旁測(cè)肘靜脈壓在外科不推薦，如果尿量大于40ml/h（1

6、000ml/day）、BE不低、乳酸不高，則不存在灌注不足表現(xiàn)，無(wú)需加快補(bǔ)液速度并繼續(xù)觀察。如果不能確定，可以行簡(jiǎn)單的容量負(fù)荷試驗(yàn)，250ml平衡鹽溶液30min內(nèi)快速輸入，觀察心率、血壓的變化，確定存在容量反應(yīng)性可以繼續(xù)加快補(bǔ)液速度。8個(gè)細(xì)節(jié)不容忽略1、補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣不成功，別忘了補(bǔ)鎂補(bǔ)鉀口服后一般在 72 h 后血鉀即上升，如果服后 96 h 血鉀仍未上升，則應(yīng)懷疑有鎂缺乏。這是因?yàn)楫?dāng)鎂離子缺乏時(shí)，Na+-K+-ATP 酶不被激活，腎小管細(xì)胞則不能泵入 K+ 和泵出細(xì)胞內(nèi) Na+，可能導(dǎo)致腎臟排鉀過(guò)多。所以此時(shí)即使補(bǔ)鉀，也是做無(wú)用功。同時(shí)，低鎂還可抑制甲狀旁腺激素的釋放，造成低鈣血癥，所以低鈣血

7、癥的患者，也要考慮是否由于鎂缺失引起，而同時(shí)給予補(bǔ)鎂。補(bǔ)鎂方法：如果血鎂低于 0.5 mmol/L（正常值為：0.75-1.02 mmol/L），則應(yīng)給予補(bǔ)鎂。肌注法：25% 硫酸鎂 2 mL肌注，第 2 天注射 2 次，第 3 天注射 1 次?？诜?0% 的硫酸鎂口服，3 g/次，每 6 小時(shí) 1次，共服 4 次。2、體溫升高，補(bǔ)液增加體溫每升高 1，人的代謝上升 13%，也就是心率 8-12 次/min，呼吸 34 次/min，蒸發(fā)上升 01 g/kgh 或 23 g/kgd。而體溫大于 37 時(shí)，每升高 1C，皮膚水分蒸發(fā)增加 35mL/kg，所以相對(duì)的補(bǔ)液也應(yīng)該增加。這樣估算下來(lái)，體

8、溫 41 時(shí)，每日需增加補(bǔ)液 6001000 mL。但是，體溫低時(shí)，每下降 1 ，能量消耗下降 5%6%，僅是上升的一半。3、補(bǔ)鉀時(shí)可參考尿量臨床上總在說(shuō)見尿補(bǔ)鉀，所謂見尿補(bǔ)鉀旨在明確患者是否伴有腎功能衰竭，以防補(bǔ)進(jìn)去，出不來(lái)，而出現(xiàn)高血鉀。而見尿補(bǔ)鉀也并非有尿就行，還要求尿量大于 40 ml/h，如果沒有超過(guò)就繼續(xù)補(bǔ)液，直到尿量達(dá)到后再補(bǔ)鉀。除此之外，臨床上還常說(shuō)多尿多補(bǔ)，少尿少補(bǔ)，而具體多補(bǔ)、少補(bǔ)到什么程度呢？其實(shí)，人體代謝鉀的能力大概為尿液：1 g/500 mL，根據(jù)尿量可以估測(cè)出每天的排鉀情況，而調(diào)整補(bǔ)鉀量。4、酸中毒時(shí)要避免矯枉過(guò)正嚴(yán)重酸中毒時(shí)，其目標(biāo)并非是將 PH 糾正到正常范圍（

9、7.357.45）。而是糾正到 PH 7.2 或者等于 HCO3 為 20 即可。且因肺臟的代償作用 PCO2 大多偏低，故可能需要的碳酸氫鈉并不多。而為避免酸中毒糾正過(guò)快、過(guò)度，需先注射總量的 50%，待 HCO3 水平升高后再加以調(diào)整。5、由尿量看補(bǔ)液量腎功正常的患者，補(bǔ)液量可以通過(guò)尿液反應(yīng)：成人均勻地維持每小時(shí)尿量 1ml/kgh。尿量過(guò)少應(yīng)加快補(bǔ)液；過(guò)多則應(yīng)減慢不補(bǔ)液速度。而有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾病、復(fù)合腦外傷或老年病人，則要求偏少。6、患者出汗后，補(bǔ)液要增加若環(huán)境超過(guò) 30 ，人體會(huì)出汗，一般中度的出汗，會(huì)濕透一套襯衫的量，出汗量大概為 500-1000 mL，重度出汗可達(dá) 300 mL/h。所以，患者如果大量出汗，也要注意及時(shí)給予補(bǔ)液。而除了出汗以外，氣管插管也會(huì)增加患者的蒸發(fā)量，通過(guò)呼吸蒸發(fā)會(huì)上升 2-3 倍，達(dá) 1000 mL。7、輸血沖管，糖 or 鹽？對(duì)于輸血沖管的問(wèn)題，大家可謂眾說(shuō)紛紜，有的人堅(jiān)持用鹽水保險(xiǎn)，而有的人則認(rèn)為糖鹽都可。而根據(jù)臨床輸血技術(shù)規(guī)范：輸血前后用靜脈注