1、抑郁焦慮障礙概述劉鐵榜教授 主任醫(yī)師深 圳 市 精 神 衛(wèi) 生 研 究 所2021/7/20 星期二1抑郁焦慮障礙：內(nèi)容提要抑郁焦慮障礙：概述抑郁焦慮障礙：表現(xiàn)抑郁焦慮障礙：類(lèi)型抑郁焦慮障礙：治療抑郁焦慮障礙：黛力新劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二2抑郁焦慮障礙：概述抑郁焦慮障礙不是一個(gè)疾病，也不是一個(gè)診斷名抑郁焦慮障礙是一類(lèi)心理障礙的總稱(chēng)，相當(dāng)于香港目前流行的說(shuō)法：情緒病包括、焦慮障礙：OCD、PD、GAD、SAD、PTSD、SFD等、抑郁障礙：抑郁障礙、雙相障礙但抑郁焦慮障礙不包括后者劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二3美國(guó)抑郁障礙的患病率 各種情感障礙終生現(xiàn)患率19

2、.3%11.3%重性抑郁發(fā)作17.1%10.3%躁狂發(fā)作1.6%1.3%心境惡劣6.4%2.5%劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二4美國(guó)焦慮障礙的患病率各種情感障礙終生現(xiàn)患率24.9%17.2%廣泛性焦慮5.1%3.1%驚恐發(fā)作3.5%2.3%單純恐怖癥11.3%8.8%社交恐怖癥13.3%7.9%場(chǎng)所恐怖癥5.3%2.8%PTSD8.0%劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二5抑郁和焦慮障礙的發(fā)病率年齡組每10萬(wàn)人的%劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二6不同人群抑郁障礙的患病率一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌癥門(mén)診病人癌癥住院病人腦中風(fēng)帕金森病心血管疾病患 病

3、 率劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二7綜合醫(yī)院易引起抑郁的常見(jiàn)病 劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二8易引起抑郁的常用藥物利血平、-甲基多巴及其它抗高血壓藥抗癌化療藥物皮質(zhì)類(lèi)固醇及口服避孕藥抗精神病藥（酚塞嗪類(lèi),如氯丙嗪、奮乃靜）抗膽堿酯類(lèi)的殺蟲(chóng)劑酒、巴比妥類(lèi)藥刺激/興奮或鎮(zhèn)靜藥的撤換致幻藥（LSD）劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二9通科醫(yī)師對(duì)心理障礙的識(shí)別率據(jù)90年代我國(guó)綜合性醫(yī)院的調(diào)查，在1673例連續(xù)內(nèi)科門(mén)診病人中，抑郁和焦慮等心理障礙的發(fā)生率達(dá)9.7%，就診的理由90%以上是軀體癥狀；內(nèi)科醫(yī)師對(duì)心理障礙的識(shí)別率為15.9%，有84.1被診斷為軀體疾病。

4、漏診的主要原因是內(nèi)科醫(yī)師缺少心理訓(xùn)練，而美國(guó)的內(nèi)科醫(yī)師的識(shí)別能力達(dá)到60%（2000年）。劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二10抑郁與焦慮共病較單病障礙更重的功能損害更大的疾病負(fù)擔(dān)更明顯的慢性趨勢(shì)更大的治療難度更高的自殺風(fēng)險(xiǎn)更加不良的預(yù)后劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二11抑郁與焦慮障礙共病抑郁癥50-60%與PD共病48%與PTSD共病8-39%與GAD共病87%與OCD共病34-70%與SP/SAD共病劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二12抑郁焦慮障礙時(shí)軀體癥狀的伴發(fā)率 劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二13生理癥狀（功能性軀體癥狀）、睡眠障礙、慢

5、性疼痛綜合征、慢性疲勞綜合征、植物神經(jīng)功能紊亂、其他癥狀心理癥狀（精神癥狀）、焦慮癥狀、恐怖癥狀、抑郁癥狀、強(qiáng)迫癥狀、疑病癥狀、其他癥狀等抑郁焦慮障礙：臨床表現(xiàn)劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二14功能性軀體癥狀：概念綜合醫(yī)院的許多臨床醫(yī)生常常碰到這樣一些病人，他們有一種或多種主觀軀體不適體驗(yàn)，但體檢時(shí)缺乏相應(yīng)的體征，采用現(xiàn)代技術(shù)手段檢查也無(wú)相應(yīng)的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。我們將這類(lèi)缺乏明確器質(zhì)性基礎(chǔ)的軀體癥狀，稱(chēng)為功能性軀體癥狀。劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二15功能性軀體癥狀：臨床特征、描述模糊、常有波動(dòng)、主觀色彩、情緒色彩濃厚、反復(fù)求醫(yī)的傾向、具有暗示與自我暗示性劉鐵榜，2005

6、 2021/7/20 星期二16功能性軀體癥狀：流行學(xué)英國(guó)（Culpan & Davis，1960）僅器質(zhì)性疾病者56%僅有心理問(wèn)題38%無(wú)正式診斷 6%劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二17功能性軀體癥狀：流行學(xué)美國(guó)（Hilkevitich，1965）器質(zhì)性軀體癥狀37.4%功能性軀體癥狀23.1%抑郁或心因性癥狀39.5%劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二18功能性軀體癥狀：流行學(xué)中國(guó)鐘友彬（1982）器質(zhì)性軀體癥狀68%功能性軀體癥狀18%單純心理問(wèn)題者14%劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二19功能性軀體癥狀：流行學(xué)中國(guó)許又新（1983）無(wú)軀體疾病者11%

7、有軀體疾病但病訴被夸大13%病訴與軀體疾病一致76%劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二20功能性軀體癥狀：流行學(xué)WHO（Sartorius，1986）的資料 估計(jì)每年為處理功能性軀體癥狀，至少耗費(fèi)了全球衛(wèi)生資源的30%劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二21功能性軀體癥狀：常見(jiàn)癥狀睡眠障礙、難以入睡、早醒、易于驚醒、多夢(mèng)、睡不解乏、睡眠感缺乏、睡眠時(shí)相延遲等。劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二22功能性軀體癥狀：常見(jiàn)癥狀慢性疲勞綜合征(chronic fatique syndrome)以衰弱性疲勞、精力不足為主訴，常伴有頭痛、咽喉痛、肌肉及關(guān)節(jié)痛、記憶力下降、注意集

8、中困難等癥狀，可伴有低熱及淋巴結(jié)腫痛。劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二23功能性軀體癥狀：常見(jiàn)癥狀慢性疼痛綜合征軀體某部位或某幾個(gè)部位長(zhǎng)期疼痛不適常見(jiàn)的部位有頭、頸、肩、腰、背、四肢以及胸、腹等。劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二24功能性軀體癥狀：常見(jiàn)癥狀植物神經(jīng)功能紊亂綜合征可有交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)活動(dòng)占優(yōu)勢(shì)兩類(lèi)表現(xiàn)，常見(jiàn)的表現(xiàn)有心悸、氣急、便秘、出汗障礙、尿頻尿急等。劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二25功能性軀體癥狀：常見(jiàn)癥狀功能性消化不良綜合征常見(jiàn)的訴述為腹脹、腹痛、惡心、反酸、噯氣、嘔吐、腹瀉等；但查無(wú)消化系統(tǒng)器質(zhì)性疾病。劉鐵榜，2005 2021/

9、7/20 星期二26功能性軀體癥狀可能的內(nèi)科診斷、睡眠障礙、慢性疲勞綜合征、慢性疼痛綜合征、植物神經(jīng)功能紊亂綜合征、功能性消化不良綜合征、內(nèi)臟神經(jīng)官能癥等功能性軀體癥狀：常見(jiàn)癥狀劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二27焦慮癥狀（Lewis，1957）、是一種恐怖或與恐怖密切聯(lián)系的體驗(yàn)；、主觀上有不祥、緊迫、虛脫、甚至瀕死感；、客觀上并無(wú)相應(yīng)的威脅或危險(xiǎn)；、指向未來(lái)的，預(yù)感某種威脅或危險(xiǎn)即將發(fā)生；、伴有多種植物神經(jīng)功能紊亂癥狀；、伴有明顯運(yùn)動(dòng)不安。、發(fā)作形式：持續(xù)性（GAD）、發(fā)作性（PD）心理癥狀：常見(jiàn)癥狀劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二28恐怖癥狀、害怕與處境不相稱(chēng)：即對(duì)

10、大多數(shù)人不感到害怕處境感到害怕，或者害怕的程度超過(guò)一般人的平均水平；、病人感到很痛苦，往往伴有明顯的植物神經(jīng)功能障礙；、回避害怕的回避，并直接造成社會(huì)功能損害；許又新認(rèn)為：正常人面對(duì)現(xiàn)實(shí)，而恐怖癥病人回避現(xiàn)實(shí)，是兩者的最大區(qū)別。、主要類(lèi)型：?jiǎn)我豢植?、其他恐怖心理癥狀：常見(jiàn)癥狀劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二29抑郁癥狀、心理癥狀：主觀抑郁體驗(yàn)客觀抑郁表現(xiàn)、生理癥狀：睡眠障礙、食欲異常、性生理異常等心理癥狀：常見(jiàn)癥狀劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二30如何區(qū)分抑郁和焦慮 抑郁 焦慮 情緒低落 憂(yōu)心忡忡 興趣減退 緊張、擔(dān)心 疲乏無(wú)力 心神不寧 活動(dòng)減少 注意力難集中、健忘

11、 失眠早醒 入睡困難 自信心下降 疑病色彩重 消極悲觀劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二31疑病癥狀、對(duì)自身健康或疾病過(guò)分擔(dān)心；、對(duì)某些異常感覺(jué)和/或生理現(xiàn)象作出疑病性解釋?zhuān)弧⒂欣喂痰囊刹∮^念，缺乏充分依據(jù)，但不是妄想；、對(duì)理性的分析和陰性檢查結(jié)果表示懷疑；、反復(fù)到多家醫(yī)院求醫(yī)，反復(fù)要求進(jìn)行輔助檢查；、對(duì)輔助檢查具有病態(tài)興趣，但往往不愿接受治療。心理癥狀：常見(jiàn)癥狀劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二32強(qiáng)迫癥狀、思想、情緒、沖動(dòng)或行為以令人討厭的形式、不由自主地重復(fù)出現(xiàn)；、這些思想、情緒、沖動(dòng)或行為從屬于病人自己；、病人至少仍對(duì)一種強(qiáng)迫思維或行為作無(wú)效抵抗；、強(qiáng)迫思維或行為的

12、實(shí)現(xiàn)并不具有愉快的性質(zhì)；、主要形式：、強(qiáng)迫思維：強(qiáng)迫疑慮、強(qiáng)迫回憶、強(qiáng)迫詢(xún)問(wèn)、強(qiáng)迫性窮思竭慮、強(qiáng)迫性對(duì)立觀念；、強(qiáng)迫意向和動(dòng)作：強(qiáng)迫計(jì)數(shù)、強(qiáng)迫意向、強(qiáng)迫洗手、強(qiáng)迫性?xún)x式動(dòng)作。心理癥狀：常見(jiàn)癥狀劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二33功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋第三狀態(tài)假說(shuō)在健康與疾病之間，存在一個(gè)既稱(chēng)不上健康也不能說(shuō)是疾病的所謂第三種狀態(tài)（亞健康狀態(tài)）。第三狀態(tài)假說(shuō)認(rèn)為，功能性軀體癥狀是人體第三種狀態(tài)的主要表現(xiàn)。據(jù)預(yù)測(cè)，腦力勞動(dòng)者中呈第三狀態(tài)者高達(dá)80%以上，而一般中年人中，也有近50%呈第三狀態(tài)。劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二34功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋人體三種機(jī)能狀態(tài)

13、致病因素機(jī)體抵抗力機(jī)體狀態(tài)無(wú)有健康弱強(qiáng)第三狀態(tài)弱弱第三狀態(tài)強(qiáng)強(qiáng)第三狀態(tài)強(qiáng)弱疾病劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二35軀體化假說(shuō)軀體化（somatization）是一種心理防御機(jī)制，病人通過(guò)這種機(jī)制，用軀體癥狀來(lái)表達(dá)和解釋個(gè)人和人際間的種種問(wèn)題。即：表面訴說(shuō)的或反映出來(lái)的是軀體癥狀，而內(nèi)在的、本質(zhì)的、核心的卻是社會(huì)心理方面的問(wèn)題。也就是說(shuō)，軀體癥狀是由心理問(wèn)題引起的，但病人避開(kāi)心理問(wèn)題而執(zhí)著地關(guān)注軀體癥狀。軀體化成為病人應(yīng)付社會(huì)心問(wèn)題的一種方式，而且是退行到兒童早年的一種方式。按照這種解釋?zhuān)δ苄攒|體癥狀可以視為內(nèi)在心理沖突的一種表達(dá)方式。功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋劉鐵榜，2005 2

14、021/7/20 星期二36軀體化障礙的心理學(xué)意義首先，軀體化的出現(xiàn)，說(shuō)明個(gè)體遇到了難以逾越的心理困難，心理功能面臨崩潰的危險(xiǎn)。其次，軀體化的出現(xiàn)雖然暫時(shí)緩解了心理沖突，但病人的心理問(wèn)題并沒(méi)有獲得解決，而且軀體化還會(huì)帶來(lái)其他一些心理問(wèn)題。功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二37森田學(xué)說(shuō)日本學(xué)者森田正馬認(rèn)為，具有疑病素質(zhì)的人求生欲望很強(qiáng)，希望健康，追求完美，習(xí)慣內(nèi)省，對(duì)自己的健康狀況、生命安全和精神安寧過(guò)分擔(dān)心。他們的軀體和內(nèi)臟感受器往往特別敏感，感受非常敏銳，因而常常把一般人在某些場(chǎng)合可能產(chǎn)生的感覺(jué)如用腦過(guò)度時(shí)的頭昏、緊張時(shí)的心悸等正常生理范圍內(nèi)的變化誤認(rèn)為是

15、疾病的表現(xiàn)而恐懼、緊張。結(jié)果，他們就更容易把自己的注意力集中在所謂的“癥狀”上。注意越是集中，感覺(jué)越是敏銳，“癥狀”也就越嚴(yán)重，形成惡性循環(huán)。這種現(xiàn)象稱(chēng)精神交互作用。功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二38森田學(xué)說(shuō)按照森田的解釋?zhuān)鞣N功能性軀體癥狀可以看做是在疑病素質(zhì)的基礎(chǔ)上，通過(guò)精神交互作用而產(chǎn)生的。功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二39隱匿性抑郁 東方文化及其決定的行為準(zhǔn)則鼓勵(lì)軀體癥狀的表達(dá)，習(xí)慣用軀體語(yǔ)言或軀體癥狀來(lái)表達(dá)抑郁。功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二40隱匿性抑郁（Mask

16、ed Depression）、一種不典型抑郁癥，以功能性軀體癥狀為主要表現(xiàn)，而抑郁情緒往往被軀體癥狀所掩蓋、以反復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)各種軀體主觀不適和植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、頭暈、心悸、胸悶、氣短、四肢麻木和惡心、嘔吐等癥狀，少數(shù)病人可以表現(xiàn)為貪食或厭食、體重增加或減輕，癥狀多變、軀體檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，易于誤診為神經(jīng)官能癥或其他軀體疾病、這類(lèi)病人往往不找精神科醫(yī)生，而去看非精神專(zhuān)科。對(duì)癥治療往往無(wú)效?？挂钟魟┲委熆赡苋〉靡欢ㄐЧ?。功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二41功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋醫(yī)源性后果假說(shuō)醫(yī)生對(duì)來(lái)訪(fǎng)者某些軀體不適，給予了不恰當(dāng)?shù)年P(guān)注。這種關(guān)注或許與

17、醫(yī)生的人格、心理沖突以及不當(dāng)?shù)尼t(yī)療保健制度有關(guān)。劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二42抑郁焦慮障礙伴隨生理變化、植物神經(jīng)功能異常、高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)紊亂、內(nèi)分泌異常、其他功能性軀體癥狀：生理學(xué)解釋劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二43抑郁焦慮障礙：常見(jiàn)類(lèi)型神經(jīng)衰弱、衰弱癥狀、興奮癥狀、情緒癥狀、緊張性疼痛、睡眠障礙等診斷要求：至少具備上述五項(xiàng)癥狀中的三項(xiàng)，且癥狀妨礙社會(huì)功能；癥狀持續(xù)至少三個(gè)月。劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二44廣泛性焦慮、焦慮情緒、伴有植物神經(jīng)癥狀、伴有運(yùn)動(dòng)性不安診斷要求：緊張不安伴植物神經(jīng)癥狀或運(yùn)動(dòng)不安，至少持續(xù)一個(gè)月。并可排除陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、甲

18、亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、低血糖等軀體疾病。 抑郁焦慮障礙：常見(jiàn)類(lèi)型劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二45驚恐發(fā)作、在沒(méi)有任何客觀危險(xiǎn)的環(huán)境下發(fā)作，或者發(fā)作無(wú)明顯而固定的誘因，以致發(fā)作不可預(yù)測(cè)；、發(fā)作間歇期，除了害怕再發(fā)作外，沒(méi)有明顯的癥狀、發(fā)作時(shí)主要表現(xiàn)為強(qiáng)烈的恐懼、嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)不安，伴有植物神經(jīng)癥狀、突然發(fā)作，十分鐘左右達(dá)高峰，一般不超過(guò)一小時(shí)。發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后能完全回憶發(fā)作經(jīng)過(guò)。抑郁焦慮障礙：常見(jiàn)類(lèi)型劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二46驚恐發(fā)作、診斷要求：一個(gè)月內(nèi)有三次發(fā)作，或一次典型發(fā)作后繼之以再害怕發(fā)作的焦慮而持續(xù)一個(gè)月。并可排除二尖瓣脫垂、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、甲亢、嗜鉻細(xì)

19、胞瘤、低血糖等軀體疾病。抑郁焦慮障礙：常見(jiàn)類(lèi)型劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二47癔癥、一般都是因精神刺激而急性發(fā)病。、臨床表現(xiàn)多樣，具鮮明的情感色彩。、在癥狀發(fā)生和治療中，暗示和自我暗示常常起重要作用。、癔癥可以分為兩個(gè)類(lèi)型，即：分離型、轉(zhuǎn)換型。前者以精神癥狀為主要表現(xiàn)，后者以軀體癥狀為表現(xiàn)形式。抑郁焦慮障礙：常見(jiàn)類(lèi)型劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二48、分離型癔癥的主要表現(xiàn)、意識(shí)障礙、情感暴發(fā)、選擇性遺忘癥、身分障礙、心因性假性癡呆抑郁焦慮障礙：常見(jiàn)類(lèi)型劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二49、轉(zhuǎn)換型癔癥的主要表現(xiàn)、感覺(jué)脫失、失明、管狀視野或單眼復(fù)視、耳聾、

20、失音、肢體癱瘓、不自主運(yùn)動(dòng)或驚攣抑郁焦慮障礙：常見(jiàn)類(lèi)型劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二50抑郁焦慮障礙：常見(jiàn)類(lèi)型、癔癥病人對(duì)癥狀的特殊態(tài)度、對(duì)癥狀漠不關(guān)心、缺乏康復(fù)的真切愿望和有效行動(dòng)、治療時(shí)不配合甚至公開(kāi)拒絕、對(duì)癥狀有明顯的有意識(shí)夸大傾向劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二51、癥狀隨處境或周?chē)说膽B(tài)度而有明顯變化，被人注意或處于沖突處境時(shí)癥狀更明顯、癥狀在催眠狀態(tài)或接受暗示治療可完全消失、癥狀的存在在客觀上明顯有利于病人，如擺脫困境，得到照顧、支持或補(bǔ)償，發(fā)泄內(nèi)心積壓的情欲等抑郁焦慮障礙：常見(jiàn)類(lèi)型劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二52惡劣心境（舊稱(chēng)抑郁性神經(jīng)癥

21、）、興趣減退但不消失；、對(duì)前途悲觀失望但不絕望；、自覺(jué)疲乏無(wú)力、精神不振但無(wú)精神運(yùn)動(dòng)性抑制；、自我評(píng)價(jià)降低但愿意接受鼓勵(lì)或贊揚(yáng)；、不愿主動(dòng)與人交往但被動(dòng)接觸良好，且愿意別人給予真心實(shí)意的同情；、有想死的念頭但內(nèi)心顧慮重重；、自認(rèn)病情嚴(yán)重但又希望能治好且主動(dòng)求治。抑郁焦慮障礙：常見(jiàn)類(lèi)型劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二53、沒(méi)有下列任何癥狀：、明顯的精神運(yùn)動(dòng)性抑制；、早醒和癥狀早重晚輕；、嚴(yán)重的內(nèi)疚甚至自罪；、持續(xù)的食欲減退或體重減輕但無(wú)軀體疾??；、不止一次自殺未遂；、躁狂發(fā)作；、生活不能自理；、幻覺(jué)或妄想；、自知力嚴(yán)重缺損。抑郁焦慮障礙：常見(jiàn)類(lèi)型劉鐵榜，2005 2021/7/20

22、星期二54、診斷要求：具有上述特點(diǎn)，且：、明顯妨礙社會(huì)功能；、癥狀至少存在兩年，全病程至少四分之三的日子存在抑郁癥狀。如果有相對(duì)正常的間歇期，每次最長(zhǎng)不超過(guò)兩個(gè)月。抑郁焦慮障礙：常見(jiàn)類(lèi)型劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二55抑郁焦慮障礙：常見(jiàn)類(lèi)型軀體形式障礙、以軀體癥狀為主要表現(xiàn)，至少有下列之一、對(duì)軀體健康過(guò)分擔(dān)心；、對(duì)軀體癥狀過(guò)分擔(dān)心；、反復(fù)就醫(yī)或要求醫(yī)學(xué)檢查，但陰性結(jié)果和醫(yī)生的合理解釋均不能消除其疑慮、社會(huì)功能受損、癥狀持續(xù)至少三個(gè)月、類(lèi)型：軀體化障礙，疑病癥等劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二56抑郁焦慮障礙：常見(jiàn)類(lèi)型軀體化障礙以軀體癥狀為主要表現(xiàn)癥狀多樣，反復(fù)出現(xiàn)，

23、經(jīng)常變化無(wú)相應(yīng)軀體疾病的依據(jù)癥狀涉及：消化、呼吸、循環(huán)、泌尿生殖、皮膚及疼痛等患者感到痛苦，反復(fù)求醫(yī)或要求各種檢查，但結(jié)果陰性和醫(yī)生的解釋無(wú)法消除其疑慮癥狀持續(xù)至少兩年劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二57疑病性神經(jīng)癥、表現(xiàn)形式：以疑惑而不是以軀體癥狀為主、過(guò)分擔(dān)心身體健康，其嚴(yán)重程度與實(shí)際情況很不相稱(chēng)。、對(duì)經(jīng)常出現(xiàn)的異常感覺(jué)和/或生理現(xiàn)象作出疑病性解釋。、有牢固的疑病觀念，雖缺乏充分依據(jù)但懷疑身患某種疾病。抑郁焦慮障礙：常見(jiàn)類(lèi)型劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二58、反復(fù)到多家醫(yī)院求醫(yī)，反復(fù)要求進(jìn)行輔助檢查。、陰性檢查及醫(yī)生的解釋難以讓患者信服。、對(duì)輔助檢查表現(xiàn)出病態(tài)的興

24、趣，但往往不愿接受治療。、診斷要求：排除軀體疾病，癥狀至少持續(xù)三個(gè)月抑郁焦慮障礙：常見(jiàn)類(lèi)型劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二59排查軀體疾病心理治療藥物治療抗焦慮藥：苯二氮卓類(lèi)、丁螺環(huán)酮等抗抑郁劑：帕羅西汀、曲唑酮、米氮平等-受體阻滯劑：心得安等 其他：黛力新、中醫(yī)中藥等抑郁焦慮障礙：治療劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二60藥物治療：苯二氮卓類(lèi)、常用藥物：阿普唑侖，氯硝西泮等、優(yōu)點(diǎn)：對(duì)焦慮癥狀療效確實(shí)，起效快主要用于GAD、PD的治療、缺點(diǎn)：對(duì)合并的抑郁癥狀缺乏肯定作用認(rèn)知功能損害：注意、記憶、言語(yǔ)、操作等過(guò)度鎮(zhèn)靜作用交通意外：最初兩周內(nèi)較抗抑郁劑高5-7倍肌肉松弛作用：

25、摔倒（尤其氯硝西泮）促醉作用：功能性軀體癥狀患者易合并酒精依賴(lài)長(zhǎng)期用藥易致依賴(lài)、成癮與戒斷綜合征等劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二61藥物治療：丁螺環(huán)酮1986年作為抗焦慮藥物而問(wèn)世屬5-HT1A部分激動(dòng)劑，主要用于治療GAD作用：治療GAD；減輕焦慮癥狀；抗抑郁（SSRIs/TCAs）增效作用特點(diǎn)（五無(wú)）：無(wú)鎮(zhèn)靜作用，無(wú)認(rèn)知功能損害無(wú)性功能障礙副作用，無(wú)濫用風(fēng)險(xiǎn)與酒精無(wú)相互作用 劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二62藥物治療：-阻滯劑常用藥物：心得安、心得靜、倍他洛克等優(yōu)點(diǎn)：對(duì)植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有效缺點(diǎn)：誘發(fā)支氣管哮喘誘發(fā)心功能衰竭加重房室傳導(dǎo)阻滯需要監(jiān)測(cè)心率血壓藥物相互

26、作用復(fù)雜應(yīng)用：控制焦慮癥狀的輔助藥物劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二63藥物治療：抗抑郁劑、環(huán)類(lèi)抗抑郁藥阿米替林、多慮平、氯丙米嗪、麥普替林、選擇性5HT再攝取抑制劑帕羅西汀等、其他新型抗抑郁藥曲唑酮、萬(wàn)拉法新、米氮平、米安舍林、納發(fā)唑酮等* Finley PR. Ann Pharmacother 1994;28(12):1359-69.2021/7/20 星期二64、叔胺類(lèi)阿米替林、丙米嗪、多慮平、氯丙米嗪、仲胺類(lèi)去甲替林、去甲米嗪、四環(huán)類(lèi)馬普替林、米安舍林藥物治療：環(huán)類(lèi)藥物劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二65PD：丙咪嗪、氯丙咪嗪OCD：氯丙咪嗪SAD：療效尚缺乏足

27、夠資料證實(shí)GAD：療效尚缺乏足夠資料證實(shí)PTSD：療效尚缺乏足夠資料證實(shí)藥物治療：環(huán)類(lèi)藥物劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二66SRINRIM1H1TCAStahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)藥物治療：環(huán)類(lèi)藥物2021/7/20 星期二67藥物治療：環(huán)類(lèi)藥物優(yōu)點(diǎn)：療效確實(shí)，價(jià)格低廉缺點(diǎn)抗膽堿副作用，心臟毒性，過(guò)度鎮(zhèn)靜體位性低血壓，誘發(fā)癲癇劑量滴定過(guò)程復(fù)雜禁忌癥、心血管疾病；、癲癇、急性青光眼；、尿潴留、前列腺肥大；、孕婦劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二68藥物治療：環(huán)類(lèi)藥物低劑量無(wú)治療作用高劑量產(chǎn)生毒副作用致死量?jī)H為治

28、療劑量的3-5倍服毒藥物中排名第四（美國(guó)）70%送到醫(yī)院時(shí)已經(jīng)死亡（Kulig，1986）55%在入院6小時(shí)內(nèi)死亡（Callaham，1985）許多專(zhuān)家建議：將環(huán)類(lèi)藥物列為三線(xiàn)抗抑郁藥劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二69s ：五朵金花百優(yōu)解（氟西?。?美國(guó)禮來(lái)賽樂(lè)特（帕羅西?。└鹛m素史克左洛復(fù)（舍曲林） 大連輝瑞蘭釋?zhuān)ǚ趁鳎┍壤麜r(shí)蘇威西酞普蘭（西酞普蘭）丹麥靈北劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二70s ：共性廣譜性：對(duì)各種抑郁癥均有效高效性：療效相當(dāng)，有效率均在6070緩效性：起效時(shí)間均為23周方便性：每日一次，每次一片為最佳治療量依從性：依從性好，間接提高治療成功率

29、TCA在起效前先出現(xiàn)顯著抗膽堿作用導(dǎo)致不少病人自行停藥或減少劑量不少病人不能加藥到最佳治療劑量安全性：副作用少，耐受性好，安全性高劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二711997年調(diào)查研究的結(jié)果表明專(zhuān)家對(duì)以下疾病一線(xiàn)治療方案的首選藥物為SSRIs抗焦慮治療的最佳選擇SSRIs或SSRIsBZD8. International study of expert judgment on therapeutic use of BZ and other psychotherapeutic medications: VI. Trends in recommendations for the pharmacotherapy of anxiety disorders, 1992-1997. E. H. Uhlenhuth, Mitchell B. Balter, Thomas A. Ban, Kenneth Yang, ECNP, Vienna, Austria, September 13, 19976050403020100人數(shù)百分率(%)任一傳統(tǒng)抗抑郁藥任一SSRI廣場(chǎng)恐怖癥 驚恐障礙 廣泛性焦慮 社交焦慮 單純恐怖 強(qiáng)迫癥2021/7/20 星期二72s：適應(yīng)癥PTSDGADSADOCDPDDEP帕羅西汀舍曲林氟伏沙明氟西汀西酞普蘭劉鐵榜，2005 2021/7/20 星期二73【