1、1絕經(jīng)綜合征 2教學要求:掌握圍絕經(jīng)期綜合征的臨床表現(xiàn)及治療原則。教學內(nèi)容:圍絕經(jīng)期綜合征的臨床癥狀及其出現(xiàn)原因。圍絕經(jīng)期綜合征的臨床處理原則。3圍絕經(jīng)期概念圍絕經(jīng)期 12個月絕經(jīng)過渡期 絕經(jīng)后期FMP回顧性概念起始日期與絕經(jīng)過渡期相同結(jié)束日期為最后一次月經(jīng)后一年但如11個月又來月經(jīng)仍屬絕經(jīng)過渡期回顧性概念起始日期與圍絕經(jīng)期相同，但如11個月又來月經(jīng)屬絕經(jīng)過渡期雖然概念不同，實際上與圍絕經(jīng)期基本重疊圍絕經(jīng)期開始的標志：發(fā)生兩次月經(jīng)周期長度改變（與以前月經(jīng)周期長度相比7天）4平均絕經(jīng)年齡國外：48-51歲北京：49.43.4歲Ying Li, Qi Yu, Liangkun Ma, et al.

2、 Prevalence of depression and anxiety symptoms and their influence factorsduring menopausal transition and postmenopause in Beijing city. Maturitas 61 (2008) 2382425絕經(jīng)方式自然絕經(jīng) (natural menopause)人工絕經(jīng) (induced menopause)6自然絕經(jīng) 指由于喪失卵泡功能而導(dǎo)致月經(jīng)永久性停止。無其他明顯的病理性和生理性原因，連續(xù)閉經(jīng)12個月。7人工絕經(jīng) 指手術(shù)切除雙側(cè)卵巢 (切除或保留子宮或因醫(yī)源性喪失卵

3、巢功能 (如化學治療或放射治療)后月經(jīng)終止。8單純子宮切除 (simple hysterectomy) 手術(shù)切除子宮但至少保留一側(cè)卵巢的情況。雖然術(shù)后永遠無月經(jīng)，但不是絕經(jīng)，因術(shù)后卵巢功能仍可維持一段時間。9早絕經(jīng) (Premature menopause)理論上定義：絕經(jīng)的年齡低于由參照人群估算的絕經(jīng)年齡均值的2個標準差臨床應(yīng)用定義：45歲以前絕經(jīng)稱為早絕經(jīng)。10絕經(jīng)的生理變化內(nèi)分泌變化絕經(jīng)過渡期絕經(jīng)后相關(guān)系統(tǒng)與器官的變化 雌激素低下的影響11臨近絕經(jīng)時，卵巢功能衰退，雌激素分泌減少雌激素活性年齡（歲）絕經(jīng)前期圍絕經(jīng)期絕經(jīng)后期更年期急性癥狀長期健康問題12更年期婦女體內(nèi)激素水平明顯波動雌激素

4、的活性年齡（歲）絕經(jīng)前期圍絕經(jīng)期絕經(jīng)后期更年期急性癥狀長期健康問題13絕經(jīng)后期婦女激素水平持續(xù)降低急性癥狀減少，長期健康問題危險性增加 年齡（歲）絕經(jīng)前期圍絕經(jīng)期絕經(jīng)后期更年期急性癥狀長期健康問題14絕經(jīng)后的內(nèi)分泌變化 雌激素雌激素水平明顯降低循環(huán)中主要的雌激素主要來自腎上腺皮質(zhì)和來自卵巢的雄烯二酮經(jīng)周圍組織中芳香化酶轉(zhuǎn)化的雌酮絕經(jīng)前：E1E2 絕經(jīng)后：E1E215絕經(jīng)后的內(nèi)分泌變化 孕激素絕經(jīng)過渡期，偶有排卵，有孕激素分泌絕經(jīng)后，無排卵，無孕激素分泌16絕經(jīng)后的內(nèi)分泌變化 雄激素絕經(jīng)后雄激素來源于卵巢間質(zhì)細胞及腎上腺總體雄激素水平下降17絕經(jīng)后的內(nèi)分泌變化 促性腺激素絕經(jīng)過渡期，F(xiàn)SH升高，

5、呈波動狀態(tài)，LH在正常范圍絕經(jīng)后，F(xiàn)SH、LH明顯升高18絕經(jīng)后的內(nèi)分泌變化 促性腺激素釋放激素及抑制素促性腺激素釋放激素 絕經(jīng)后GnRH增加抑制素 絕經(jīng)后抑制素下降19“圍絕經(jīng)期應(yīng)該被看成是一種激素缺乏狀態(tài)”Kim W. Endocninolgy of menopauseEditor Ratnam SS, Campana A. Medical Forum Intermational(1998) 33-36Klinga K et al. Matioitas 4 (1982) 9-17Notelovitz M. Gynecol Endocrinol 12 (1998) 249-258140130

6、1201008060402032282420161284444650485254565860FSH, 雌二醇+雌酮不同年齡的變化 (n=257) (pg/ml)(ng/ml)圍絕經(jīng)期雌二醇絕經(jīng)后期FSH雌酮20發(fā)達國家多數(shù)婦女壽命超過70歲半數(shù)婦女30年以上的時間在絕經(jīng)后渡過許多西方國家，45歲以上婦女約占人口20%大多數(shù)婦女生命的1/3在絕經(jīng)后渡過21清史稿公主表順治以后七個皇帝，共封31位格格50歲前去世24人，占77%未滿20歲的兩人2029歲的13人3039歲的4人余下的5人去世時未滿50歲22圍絕經(jīng)期常見癥狀圍絕經(jīng)期體內(nèi)雌激素缺乏常引起一系列令人不快的癥狀癥狀最早可能出現(xiàn)在絕經(jīng)前，并

7、維持數(shù)年之久常見癥狀包括：潮熱、盜汗、心悸、頭痛、疲乏、陰道干燥和性欲減退部分婦女可能出現(xiàn)心境的改變，如易激惹、抑郁和焦慮 23潮熱和多汗（血管舒縮癥狀）更年期最典型的癥狀是臨床試驗中主要的療效考察指標上半身常突然感到燥熱皮膚溫度升高、心跳加快大汗淋漓且經(jīng)常在夜間出現(xiàn)，導(dǎo)致患者驚醒，甚至需要更換床單24下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞在下丘腦附近 更年期婦女的促性腺激素釋放激素水平不穩(wěn)定，從而影響體溫調(diào)節(jié)中樞，引起潮熱 25泌尿、生殖道改變 陰道、子宮頸、子宮及膀胱均由同一胚胎組織發(fā)育而成。在雌激素作用下，逐漸分化、發(fā)育成女性正常的生殖和泌尿系統(tǒng)更年期婦女體內(nèi)的雌激素水平降低，這些器官及組織發(fā)生萎縮性變陰道

8、、子宮及膀胱的上皮組織變薄組織失去正常的張力粘膜的潤滑功能喪失反復(fù)尿路感染26陰道的變化潤滑功能喪失（性交疼痛）陰道PH值改變（容易發(fā)生細菌性或真菌性感染）27皮膚的萎縮皮膚膠原纖維的喪失（皮膚變薄、鄒紋增多）干燥（皮膚“變老”）28精神癥狀過去極少出現(xiàn)精神癥狀的婦女也可能出現(xiàn)精神癥狀，包括：易激惹焦慮應(yīng)對能力減退（無法應(yīng)對）易傷心流淚注意力不集中失眠緊張自信心不足記憶力減退情緒低落29圍絕經(jīng)期抑郁癥狀發(fā)生率23.8Ying Li, Qi Yu, Liangkun Ma, et al. Prevalence of depression and anxiety symptoms and thei

9、r influence factorsduring menopausal transition and postmenopause in Beijing city. Maturitas 61 (2008) 23824230許多急性癥狀會逐漸消失絕經(jīng)后婦女雌激素的缺乏會導(dǎo)致一些遠期并發(fā)癥，特別是：骨質(zhì)疏松癥 心血管疾病也可能與中風和Alzheimer病有關(guān)但是31骨、關(guān)節(jié)癥狀與骨量減少Haq Nawaz, et al. Am J Prev Med. 1999;17(3):250254.從圍絕經(jīng)期開始，骨吸收大大增加，成骨作用和骨礦物質(zhì)密度顯著減少50歲以后女性發(fā)生髖關(guān)節(jié)、脊椎、四肢關(guān)節(jié)等骨折的幾

10、率接近40%，特別是脊椎和髖關(guān)節(jié)骨折常會導(dǎo)致癱瘓，引起殘疾32女性的骨密度峰值較低，圍絕經(jīng)期明顯的骨丟失按照性別和年齡繪制的皮質(zhì)骨丟失量骨骼質(zhì)量年齡（歲）Finkelstein JS. Cecil 主編的醫(yī)學教材，第21版，第1366頁，1999年出版男性女性絕經(jīng)后伴隨的骨丟失33正常骨量減少骨質(zhì)疏松20歲50歲80歲Modified from Mosekilde L, et al. In: Takahashi HE, ed. Bone Morphometry. London, England:Nishimura/Smith Gordon, Niigata;1990:367-370.最終導(dǎo)致絕

11、經(jīng)后骨質(zhì)疏松34絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松骨丟失35圍絕經(jīng)期激素變化對全身各系統(tǒng)的影響異常子宮出血血管舒縮癥狀自主神經(jīng)失調(diào)癥狀精神神經(jīng)癥狀泌尿生殖道癥狀骨質(zhì)疏松和骨折血脂升高和心腦血管疾病老年癡呆近期后果遠期危害World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report series 866;1996診 斷血清FSH值及E2FSH10U/L 卵巢儲備功能衰退閉經(jīng)、FSH40U/L、E210-20pg/ml

12、，卵巢功能衰竭氯米芬興奮試驗D5 CC50mg 5d停藥第一天測FSH12U/L，卵巢功能衰退3637我們?nèi)绾稳ブ委?？白雪公主與七個小矮人42目前現(xiàn)狀認為是生理現(xiàn)象不太嚴重，可以忍耐，不需要治療不好意思給醫(yī)生講43絕經(jīng)期綜合征的治療知識教育、自我調(diào)整、社會支持性激素補充治療配合鎮(zhèn)靜劑或中藥治療44一般治療加強宣教，提高婦女對更年期這一生理過程的了解，解除不必要的顧慮輕癥者一般不必服藥治療必要時可選用適量的鎮(zhèn)靜藥品以助睡眠45激素補充治療HRT對改善絕經(jīng)后婦女的絕經(jīng)期癥狀是其他藥物無法替代的 應(yīng)在嚴格掌握適應(yīng)證及禁忌證下應(yīng)用46激素補充治療的益處緩解絕經(jīng)期癥狀緩解泌尿生殖系統(tǒng)萎縮癥狀預(yù)防和治療骨

13、質(zhì)疏松不增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率降低結(jié)腸礙的發(fā)生率47激素補充治療的應(yīng)用對改善絕經(jīng)期癥狀是其他藥物無法替代的應(yīng)在嚴格掌握適應(yīng)證及禁忌證下應(yīng)用使用任何HRT的藥物都應(yīng)堅持規(guī)范化的監(jiān)測。 HRT應(yīng)用要個體化。包括劑量，配伍方案，使用時間等需根據(jù)個體的具體情況進行調(diào)整。48激素治療的利弊分析國際絕經(jīng)學會認為，激素治療的安全性在很大程度上取決于年齡，小于60歲的婦女采用激素治療時基本不用考慮安全性問題對于大多數(shù)婦女來說，如果在圍絕經(jīng)期便開始激素治療，那么，在有明確指征的情況下使用：潛在益處很多，風險很小IMS Updated Recommendations on postmenopausal hormo

14、ne therapy.CLIMACTERIC2007;10:18119449HRT的益處和風險肯定有益更年期癥狀骨折早期應(yīng)用有好處，晚期有害心血管事件（CAD）認知/癡呆使用5年以上可能有小風險乳腺癌小風險，經(jīng)皮可以避免中風血栓栓塞性疾病50HRT的適應(yīng)證HT/HRT是緩解絕經(jīng)癥狀的最有效的治療，以下首選：血管舒縮癥狀、神經(jīng)精神癥狀（包括睡眠障礙、情緒不振、易激動、輕度抑郁）泌尿生殖道萎縮癥狀預(yù)防骨質(zhì)疏松的有效手段51HRT的禁忌證已知或懷疑妊娠原因不明的陰道流血或子宮內(nèi)膜增生已知或懷疑患有乳腺癌已知或懷疑患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤患有活動性靜脈或動脈血栓性疾?。ㄗ罱?個月內(nèi)）嚴重肝腎功能障礙

15、血卟啉癥、耳硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦膜瘤（禁用孕激素）52HRT的慎用情況子宮肌瘤子宮內(nèi)膜異位癥尚未控制的糖尿病及嚴重高血壓有血栓栓塞性疾病史或血栓形成傾向膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥乳腺良性疾病乳腺癌家族史53性激素補充療法的原則天然制劑：絕經(jīng)后性激素補充療法（HRT）使用時間長，選擇與人自身分泌一樣的天然制劑。短效制劑：國際市場上推薦的均為短效制劑，若出血或需暫停使用時，可隨時停藥而停止激素的作用最小有效劑量：由于治療是長期的，為減少副作用，建議以最小有效劑量為宜。個體化用藥：絕經(jīng)對每個患者影響不同，而各種藥物作用各不相同，需根據(jù)個人具體情況選用較適宜的藥物。54性激素補充療

16、法前的常規(guī)檢查詳細詢問病史、全身與婦科檢查肝功、腎功及血脂B超盆腔子宮內(nèi)膜厚度5mm者可采用HRT 子宮肌瘤3cm可采用HRT仍應(yīng)說明HRT能使肌瘤增大需手術(shù)切除子宮的可能乳腺彩超檢查乳腺有腫塊或嚴重增生時應(yīng)請乳腺專家會診能否使用HRT用藥期間定期隨診55單用孕激素單用雌激素雌孕激素周期治療圍絕經(jīng)期治療方案選擇原則雌孕激素連續(xù)治療56治療方案選擇原則圍絕經(jīng)期：用于調(diào)整圍絕經(jīng)早期卵巢衰退過程中出現(xiàn)的月經(jīng)問題單用孕激素57治療方案選擇原則戊酸雌二醇片(補佳樂) 12 mg/d結(jié)合雌激素0.3mg/d、0.625mg/d連續(xù)或間斷應(yīng)用適用于已切除子宮，有雌激素缺乏不需要保護子宮內(nèi)膜的婦女單用雌激素5

17、8治療方案選擇原則適用于有子宮，有雌激素缺乏癥狀，希望來月經(jīng)雌孕激素周期治療復(fù)方制劑雌孕激素周期治療雌孕激素周期治療59周期用藥方案周期復(fù)方制劑芬嗎通：每片含17雌二醇1或2mg，共28片，后14片含地屈孕酮10mg雌孕激素周期應(yīng)用 補佳樂12mg/日，連續(xù)2128天 后1014天加用地屈孕酮1020mg /日， 或微粒化黃體酮200mg /日， 或安宮黃體酮4mg /日60治療方案選擇原則適用于有子宮，有雌激素缺乏癥狀，已經(jīng)絕經(jīng)，且不希望來月經(jīng)雌孕激素連續(xù)治療61連續(xù)聯(lián)合用藥方案補佳樂12mg /日 或結(jié)合雌激素0.30.625mg/日 同時加用地屈孕酮5mg /日 或微粒化黃體酮50100mg /日 或安宮黃體酮2mg/日替勃龍1.25mg/日62性激素補充療法的使用途徑口服：一般以片劑為主，口服方便，可長期堅持經(jīng)皮吸收：不經(jīng)過肝臟代謝而直接從皮膚吸收進入循環(huán)經(jīng)陰道吸收：適用于老年陰道炎，對陰道粘膜起直接的作用63絕經(jīng)后的處理絕經(jīng)早期應(yīng)用可能收益更大長期應(yīng)用要每年評估利弊HRT不應(yīng)隨意使用，應(yīng)用前應(yīng)