1、抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）更新及圍手術期抗菌藥物預防品種選擇近日，國家衛(wèi)計委辦公廳等部門正式發(fā)布 抗菌藥臨床應用指導原則（2015 版）（以下簡稱指導原則）。2004年版的抗菌藥物臨床應用指導原則同 時被廢止。2015版指導原則與2004版具體變更內容如下。表1抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）變更內容項目2015年版2004年版抗菌藥物治療性應用基本原則新增“放射、超聲等影像結果”為細菌、真 菌性感染依據；刪除“門診病人可根據病情 藥開展藥敏工作”。根據患者的癥狀、體征及血、 尿常規(guī)等實驗室檢查結果，初 步診斷細菌性感染?？咕s物經驗性治療增加“對培養(yǎng)結果陰性的患者，應根據經

2、驗治療的效果和患者情況采取進一步治療措施”；刪除舊版中氟唾諾酮類、氨基糖節(jié)類等可一日給藥一次的 “重癥感染者例外” 這個注釋。氟唾諾酮類、氨基糖節(jié)類等可 一日給藥一次（重癥感染者例 外）。非手術預防預防用藥基本原則進一步將預防用藥目的明確為 “預防特定病 原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染” ， 并與預防用藥基本原則區(qū)分開來。僅提出內科、兒科預防用藥的 原則，包括預防用約的對象、 時間、人群等，主要是用于患 者原發(fā)疾病可以治愈或緩解 者，預防一種或兩種特定病原 菌入侵體內在一段時間內發(fā) 生的感染引起的感染，可能有 效。非手術預防用藥指征1.心衰、昏迷和休克等患者，“不應用”預防 類抗菌藥物。2

3、.將不適應的范圍進一步擴大到留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人 工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。3.對某些細菌性感染的預防用藥指征與方案提出明確的預防對象和推薦預防方案。心衰、昏迷和休克等患者，“不宜常規(guī)使用預防類抗菌藥物。圍手術期抗菌藥物的預防性應用強調了預防用藥目的不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染?？紤]預防用約的情況中，增加了感染的高危因 素：糖尿病、免疫功能低下（尤箕是接受器 官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。包括術后可能出現的全身性感染。抗菌藥物在圍手術期預防應用的給藥方案開始給藥改為“在皮膚、粘膜切口前0.51h” 內或麻醉開始時；木中追加一次抗菌藥物的 條件改

4、為“手術時間超過 3h或超過所用藥 物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過 1500ml”；明確提出“過度延長用約時間并 不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48h,耐藥菌感染機會增加”。開始給藥時間為“術前0.52h內給藥，或麻醉開始時給藥。書中追加一次抗菌藥物的條件為“手術時間超過 3h,或是雪亮大于1500ml”抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇在2009年38號文的基礎上的手術類型更加 全面，而且對于同一個外科系統(tǒng)手術類型進行更為詳細的區(qū)分。詳見表1。僅提出需依據手術野污染或 可能的污染菌種類選用，但未 給出詳細具體的推薦。經驗性抗菌約物治療原則相比2004年版，2015年版根據

5、新的臨床指南等詢證醫(yī)學證據更加細化初始 經驗治療的藥物選擇?？咕幬锏穆摵蠎弥刚?.2015年版首次提出多重耐藥菌及泛耐藥菌感染時，需抗生素聯合用藥。2.2015年版同時也將2004年版“單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內 膜炎或敗血癥重癥感染”這一聯合用約的指標刪除?？咕幬锱R床應用管理1.2015年版新增醫(yī)療機構建立抗菌藥物臨床應用管理體系。2.2015年版重新定義了非限制使用級抗菌藥物，其不但是經長期臨床應用 證明安全、有效,對病原菌耐藥性影晌小，價格相對較低的抗菌藥物，而 且應是已經列入基本藥品目錄，國家處方集和國家基本醫(yī)療保險、工商保險和生育保險藥品目錄收錄的抗菌藥物品種。3.2

6、015年版著重突出了特殊使用級抗菌藥物應從嚴控制：特殊使用級抗菌 藥物不得在門診使用；首次指出可以考慮越級應用特殊使用級抗菌藥物的 幾種情況。4.2015年版新增抗菌藥物臨床應用的培訓、評估和監(jiān)督檢查項目：加強各級人員抗菌藥物臨床應用和管理培訓；評估抗菌藥物使用合理性（科學設定控制指標、處方醫(yī)囑專項點評）；反饋與干預（通過監(jiān)測 -反饋-干預-追蹤模式促進抗菌藥物臨床應用的持續(xù)改進）；加強監(jiān)督檢查。表2抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇12手術名稱切口舊可能的污染菌抗菌約物腦外科手術（清潔，無植入物）I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌A、二代頭抱菌素3,MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機 構的高危患者可

7、用（去甲）萬古霉素腦外科手術（經鼻竇、鼻腔、口咽部手術）n金黃色葡萄球菌，鏈 球菌屬，口咽部厭氧 菌（如消化鏈球菌）A、二代頭抱菌素35甲硝陛，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌A、二代頭抱菌素3,MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機 構的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素脊髓手術I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌A、二代頭抱菌素3眼科手術（如白內障、青光眼或有膜移植、淚囊手術、眼穿通傷）I、n金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應用發(fā)布每素或左氧氟沙星等頭頸部手術（惡性腫瘤，不經口咽部粘膜）i金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌A、二代頭抱菌素3頭頸部手術（經口腔黏膜）n金黃

8、色葡萄球菌，鏈 球菌屬，口咽部厭氧 菌（如消化鏈球菌）A、二代頭抱菌素35甲硝陛，或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨切開復位或內固定，面部整形手術有移植物手術，i金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌A、二代頭抱菌素3正頜手術）耳鼻喉科（復雜性鼻中隔成形術，包括移植）n金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌A、二代頭抱菌素3乳腺手術（乳腺癌、乳房成形術，有植物物如乳房重建術）I金黃色葡萄球菌，凝 固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬A、二代頭抱菌素3胸外科手術（食管、肺）n金黃色葡萄球菌，凝 固酶陰性葡萄球菌， 肺炎鏈球菌，格蘭陰 性桿菌A、二代頭抱菌素3心血管手術（腹主動脈重建、下肢手術切口涉及腹股溝、任何

9、血管手 術植入人工假體或異物，心臟手術、 安裝永久性心臟起搏器）i金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌A、二代頭抱菌素3,MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機 構的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術n、m革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）謙L、一代頭抱菌素或頭抱曲松35甲硝陛，或頭莓系失胃、十二指腸、小腸手術n、m革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）A、二代頭抱菌素3,或頭莓系失結腸、直腸、闌尾手術n、m革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）A、二代頭抱菌素35甲硝嚏，或頭霉素類，或頭抱曲松土5甲硝嚏經直腸前列腺活檢n革蘭陰性桿菌氟唾諾酮類4泌尿外科手術：進入泌尿道或經引 道的手

10、術（經尿道膀胱腫瘤或前列 腺切除術、異體植入及取出，切開 造口、支架的植入及取出）及經皮n革蘭陰性桿菌A、二代頭抱菌素3,或氟唾諾酮類4腎鏡手術泌尿外科手術：涉及腸道的手術n革蘭陰性桿菌，厭氧菌A、二代頭抱菌素3,或氨基糖汁類土甲硝陛有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術n葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭抱菌素3+氨基糖節(jié)類，或萬古霉素經引道或經腹腔子宮切除術n革蘭陰性桿菌，腸球 菌屬，B組鏈球菌， 厭氧菌謙L、一代頭抱菌素（經引道手術加用甲硝明3,或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術（使用舉宮器）n革蘭陰性桿菌，腸球 菌屬，B組鏈球菌， 厭氧菌A、二代頭抱菌素35甲硝嚏，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產n革蘭陰性

11、桿菌，腸球 菌屬，B組鏈球菌， 厭氧菌A、二代頭抱菌素3 5甲硝口坐人工流產-刮宮術引產術n革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）A、二代頭抱菌素3 5甲硝口坐,或多西環(huán)素會陰撕裂修補術n、m革蘭陰性桿菌，腸球 菌屬，鏈球菌屬、厭 氧菌（如脆弱擬桿菌）A、二代頭抱菌素3 5甲硝口坐皮瓣轉移術（游離或帶蒂）或植皮術n金黃色葡萄球菌，凝 固酶陰性葡萄球菌， 鏈球菌屬，革蘭陰性菌A、二代頭抱菌素3關節(jié)置換成形術、截骨、骨內固定 術、腔隙植骨術、脊柱術（應用或 不用植入物、內固定物）i金黃色葡萄球菌，凝 固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬A、二代頭抱菌素3, MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機 構的高?；颊呖捎茫?/p>

12、去 甲）萬古霉素外固定架植入術n金黃色葡萄球菌，凝 固酶陰性葡萄球菌， 鏈球菌屬A、二代頭抱菌素3截肢術i、n金黃色葡萄球菌，凝 固酶陰性葡萄球菌， 鏈球菌屬，革蘭陰性 菌，厭氧菌A、二代頭抱菌素35甲硝土開放骨折內固/E/kn金黃色葡萄球菌，凝 固酶陰性葡萄球菌， 鏈球菌屬，革蘭陰性 菌，厭氧菌A、二代頭抱菌素3【5甲硝陛1所有清潔手術通常不需要預防用藥，僅在下列情況時可考慮預防用藥：手術范圍大、手術時間長，污染機會增加；手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感 染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術等；異物植入手術，如人工心瓣 膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節(jié)置換等；有感染高危因素如高齡、 糖尿病、免疫力低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良