1、 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外二病區(qū) 麻 安 秀 2012、2、14 胰腺疾病病人的護(hù)理 1、急性胰腺炎2、胰腺癌主要內(nèi)容： 胰腺的解剖生理.急性胰腺炎的病因與發(fā)病機(jī)制,治療原則與護(hù)理.急性胰腺炎的分類.臨床表現(xiàn).常見護(hù)理問題.護(hù)理措施.腹腔沖洗的方法.慢性胰腺炎的病因,治療與護(hù)理.胰腺癌的臨床表現(xiàn),治療與護(hù)理.肝胰壺腹周圍癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療與護(hù)理.重點(diǎn)與難點(diǎn)： 重點(diǎn)：急性胰腺炎的病因分類.臨床表現(xiàn).治療原則及護(hù)理.胰腺癌的病因.臨床表現(xiàn).治療原則及護(hù)理. 難點(diǎn)：急生胰腺炎的發(fā)病機(jī)制.腹腔灌洗的方法.胰腺癌的病因及治療原則.起步晚、發(fā)展慢、療效差、發(fā)病率上升分析重點(diǎn)：威脅最大的兩大胰腺疾病1

2、. 重癥急性胰腺炎2. 胰腺癌特點(diǎn)急性重癥胰腺炎在內(nèi)外科治療徘徊半個(gè)世紀(jì)肆虐人類五十年 (死亡率9095%)20世紀(jì)90 積極手術(shù)+CT+ICU+營(yíng)養(yǎng)支持 死亡率30%第一節(jié)急性胰腺炎 胰腺解剖生理胰腺是人體僅次于肝的大腺體。橫臥于腹膜后，相當(dāng)于第12腰椎前方，重約60120 g ，長(zhǎng)約1520cm ，厚13 cm ，分頭、頸、體、尾四部。胰管是胰腺的輸出管道。主胰管其近端與膽總管匯合壺腹，共同開口于十二指腸乳頭。 這種共同通道或開口是胰腺疾病和膽道疾病互相關(guān)聯(lián)的解剖學(xué)基礎(chǔ)胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌功能；胰腺外分泌產(chǎn)生胰液。胰腺的血液循環(huán)豐富，外傷、炎癥等所致出血或滲液常可積聚網(wǎng)膜囊局部形成膿腫或

3、假性囊腫。胰腺受交感和副交感神經(jīng)的雙重支配。胰腺解剖生理胰腺的外分泌 胰液由胰腺腺泡和導(dǎo)管管壁細(xì)胞所產(chǎn)生，分泌量7001500ml /日，除水分和碳酸氫鹽外，含多種消化酶.胰消化酶以胰酶、胰蛋白酶、胰脂肪酶、胰淀粉酶為主。胰腺的分泌受體液因素及神經(jīng)因素調(diào)節(jié)，以體液因素為主。胰腺的內(nèi)分泌 由胰島多種細(xì)胞產(chǎn)生，其中B細(xì)胞占75，分泌胰島素，促進(jìn)糖原的合成及碳水化合物氧化分解使血糖降低。概 述是指胰腺分泌的胰酶在胰腺內(nèi)被激活，對(duì)胰腺組織自身“消化”而引起的急性化學(xué)性炎癥。是一種外科常見和重要的急腹癥。居第5位；好發(fā)于中年以上患者。病 因 比較復(fù)雜，尚未明確，一般認(rèn)為主要與胰液排出受阻和胰酶損害胰腺有

4、關(guān)。膽道疾病病 因過(guò)量飲酒暴飲暴食十二指腸液反流其 他急性胰腺炎手術(shù)與損傷病 因 膽道疾?。?是常見的病因。占50以上，膽總管下端的引起的梗阻，可使膽汁向胰管逆流，胰酶活化。由于胰液排出受阻，胰管內(nèi)壓力增高，使胰小管和胰腺泡破裂。病 因 過(guò)量飲酒和暴飲暴食： 約占30，酒精刺激使胰液生成增多。大量的酒精可引起括約肌水腫、痙攣，胰管引流不暢，內(nèi)壓增高破壞腺泡。梗阻時(shí)可導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生。病 因手術(shù)與損傷 ：如上腹部手術(shù)損傷，內(nèi)鏡檢查時(shí)插管損傷或胰腺外傷，引起胰管破裂、水腫，并發(fā)胰腺炎。十二指腸液反流：內(nèi)壓升高，十二指腸液可向胰管內(nèi)逆流，其中的腸激酶等物質(zhì)可激活胰液中各種酶，從而導(dǎo)致急性胰腺炎病 因

5、代謝異常： 如高脂血癥、高鈣血癥，血管硬化結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎，可刺激胰酶分泌和活化，引起胰管內(nèi)鈣鹽沉積，胰管鈣化和形成結(jié)石、堵塞胰管。病 因病 因感染 ： 全身性感染也可導(dǎo)致胰腺組織受損。其他：某些藥物和毒性物質(zhì)可以導(dǎo)致急性胰腺炎，如磺胺、噻嗪類、糖皮質(zhì)激素 分 類發(fā)病原因分類病理變化分類 分 類 根據(jù)病理變化分類急性水腫性胰腺炎急性壞死性胰腺炎（重癥胰腺炎）根據(jù)發(fā)病原因分類膽石性急性胰腺炎酒精性急性胰腺炎手術(shù)后急性胰腺炎藥物性急性胰腺炎特發(fā)性急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制共同通道學(xué)說(shuō)：認(rèn)為急性胰腺炎的發(fā)生主要與肝胰壺腹的膽石嵌頓.肝胰壺腹括約肌痙攣和局部組織水腫,使住胰管和膽總管二者的“共同通路”受阻,膽汁引

6、流不暢,反流入胰管,引起胰腺組織自身溶解自家消化學(xué)說(shuō)：在膽汁十二指腸液逆流胰管或胰液過(guò)多,或胰腺缺血,將激活胰蛋白酶,胰腺出現(xiàn)自身消化病情判斷臨床表現(xiàn)（癥狀與體征）輔助檢查 臨床表現(xiàn)腹痛： 是主要癥狀上腹正中或偏左，突發(fā)性，呈持續(xù)性、刀割樣劇痛；有時(shí)呈束帶狀，并放射至腰背部。腹脹、惡心、嘔吐： 90的患者有惡心嘔吐，嘔吐后腹痛并不減輕。另有不同程度的腹脹，腹膜刺激征。 臨床表現(xiàn)休克： 可突發(fā)休克，表現(xiàn)為脈細(xì)速，血壓下降，呼吸加快，面色蒼白，神志淡漠或四肢濕冷，尿少等。發(fā)熱：提示繼發(fā)胰周感染、胰腺膿腫或肺部感染。體溫常超過(guò)39黃疸：膽道疾病和胰頭水腫壓迫膽總管可引起黃疸。病程長(zhǎng)者可因肝臟損害而致

7、黃疸。 臨床表現(xiàn)皮下出血：僅發(fā)生于嚴(yán)重出血壞死性胰腺炎，在起病數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)。表現(xiàn)為皮膚出血斑點(diǎn)，腰部藍(lán)棕色斑（ GrayTurner征）或臍周圍藍(lán)色改變（ Cullen征）。水、電解質(zhì)紊亂：脫水和代謝性酸中毒，代謝性堿中毒，低血鈣等。血糖升高：早期由于應(yīng)激反應(yīng)、后期可因胰島細(xì)胞破壞所致。體 征：急性病容，腹膜刺激征 ，可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，腰部藍(lán)棕色斑（ GrayTurner征）或臍周圍藍(lán)色改變（ Cullen征）血象：白細(xì)胞記數(shù)一般在10*109/L以上胰酶測(cè)定 ： 胰淀粉酶在發(fā)病6小時(shí)開始升高,24小時(shí)左右達(dá)高峰,48小時(shí)后開始下降,34日恢復(fù)正常。腹腔穿刺： 穿刺液為血性混濁液體，可見脂肪小滴

8、。腹水淀粉酶高示病變嚴(yán)重。輔助檢查 輔助檢查尿淀粉酶：在發(fā)病12小時(shí)后開始升高,2448小時(shí)達(dá)高峰,然后逐漸下降,500u 腹腔滲出液淀粉酶測(cè)定值可高出正常數(shù)倍或數(shù)十倍以上,對(duì)診斷急性胰腺炎具有重要參考價(jià)值影像學(xué)檢查： B超可見胰腺腫大，邊緣不清；CT可示胰腺腫大，有密度減低區(qū)及胰周圍病變。腹部X線平片。常見護(hù)理問題疼痛體液不足的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量潛在的并發(fā)癥知識(shí)缺乏：急性及壞死型胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)急性胰腺炎:1.突發(fā)上腹劇烈持續(xù)性疼痛,向腰背部放射 2.出現(xiàn)腸麻痹和彌漫性腹膜體征 3.增強(qiáng)CT掃描顯示胰腺有壞死病灶和胰外浸潤(rùn) 4.腹腔穿刺為血性腹水,淀粉酶增高 5

9、.血尿淀粉酶升高或升高后降低,而臨床惡化壞死型胰腺炎:1.伴有休克表現(xiàn) 2.伴有呼吸衰竭 3.伴有腎功能衰竭,尿少或無(wú)尿 4.伴有胃腸道等部位出血征象5.伴有精神癥狀 治療原則 急性胰腺炎初期、水腫性胰腺炎及尚無(wú)繼發(fā)感染者均考慮非手術(shù)治療。對(duì)于壞死性胰腺炎則基本上傾向于“個(gè)體化方案”，在病情惡化，感染加重，應(yīng)及早手術(shù)。非手術(shù)治療禁食與胃腸減壓：一般為期23周。通過(guò)胃腸減壓減少胰腺外分泌，并減輕胃潴留和腹脹。 補(bǔ)充血容量：因會(huì)導(dǎo)致局部和腹腔內(nèi)大量的滲出，并可引起嘔吐和腸麻痹，使血容量明顯減少。糾正水.電解質(zhì)和酸堿失衡：因發(fā)病中大量的體液丟失同時(shí)伴有大量電解質(zhì)的丟失。營(yíng)養(yǎng)支持：因長(zhǎng)期禁食，處于高度

10、營(yíng)養(yǎng)消耗狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)支持十分重要。 解痙鎮(zhèn)痛：對(duì)診斷明確、腹痛較重的病人可酌情給予阿托品、6542或度冷丁。勿用嗎啡以免引起Oddi括約肌收縮。抑制胰酶分泌 ：(1)減少胰酶分泌(2)抑制胰液分泌(3)拮抗胰酶活性非手術(shù)治療預(yù)防和控制感染：防治多器官功能障礙：（ 休克、呼吸功能障礙、急性腎衰竭）非手術(shù)治療手術(shù)治療原則清除壞死組織及滲出液，處理膽道病變，去除原發(fā)病灶。 手術(shù)方法清除壞死組織：腹腔灌洗療法 ：用大量液體反復(fù)灌洗腹腔,稀釋并除去腹腔內(nèi)酶性有毒物質(zhì)三造瘺：系指在手術(shù)時(shí)建立胃、空腸和膽囊造瘺。 護(hù)理措施疼痛護(hù)理防治休克，維持水、電解質(zhì)平衡維持有效呼吸型態(tài)維持營(yíng)養(yǎng)需要量引流管的護(hù)理控制感染，

11、降低體溫并發(fā)癥的觀察與護(hù)理心理護(hù)理護(hù)理措施疼痛護(hù)理：禁食、胃腸減壓，以減少對(duì)胰腺的刺激。解痙鎮(zhèn)痛藥物的使用。協(xié)助病人變換體位以緩解疼痛。按摩背部，增加舒適感。防治休克及維持平衡：觀察病人的生命體征、神志、皮膚粘膜溫度及濕度。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，必要時(shí)記錄每小時(shí)尿量。給予休克體位。注意保曖，禁用熱水袋。建立兩條靜脈通路，注意調(diào)節(jié)輸液速度。遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。護(hù)理措施維持有效呼吸型態(tài)：觀察病人呼吸型態(tài)，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?。若無(wú)休克，協(xié)助病人取半臥位，利于肺擴(kuò)張。鼻導(dǎo)管吸氧。保持呼吸道通暢，協(xié)助翻身，鼓勵(lì)有效排痰。給予霧化吸入。氣管插管及呼吸的使用。護(hù)理措施維持營(yíng)養(yǎng)需要量：病情輕者可進(jìn)少量清淡流質(zhì)

12、。TPN營(yíng)養(yǎng)支持。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。（鼻胃腸管及螺旋管的應(yīng)用）護(hù)理措施引流管的護(hù)理：胃管、腹腔雙套管、腹腔引流管、T型管、空腸造瘺管、胰引流管、導(dǎo)尿管等。持續(xù)腹腔灌洗，沖洗液現(xiàn)配現(xiàn)用。標(biāo)記清楚，保持通暢，維持一定負(fù)壓。觀察并記錄。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)引流液的胰淀粉值。保護(hù)引流管周圍皮膚。護(hù)理措施控制感染，降低體溫：觀察體溫的變化，根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素。協(xié)助翻身，有效排痰。加強(qiáng)口腔和尿道護(hù)理。適當(dāng)?shù)奈锢斫禍?。必要時(shí)藥物降溫。及時(shí)更衣，注意保曖。護(hù)理措施并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：急性腎衰竭：詳細(xì)記錄24h出入量，必要時(shí)血透。術(shù)后出血：胰腺或腹腔膿腫（術(shù)手2周）胰瘺（負(fù)壓引流、創(chuàng)口周圍皮膚）腸瘺：（保持引流通暢，水電解質(zhì)平

13、衡，營(yíng)養(yǎng)支持）護(hù)理措施心理護(hù)理：恐懼、悲觀消極情緒提供安靜舒適的環(huán)境。加強(qiáng)交流，解答病人的問題。講解有關(guān)疾病的知識(shí)，幫助樹立信心。護(hù)理措施健康教育幫助病人及家屬正確認(rèn)識(shí)胰腺炎易復(fù)發(fā)的特性，強(qiáng)調(diào)預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性。積極治療膽道結(jié)石，消除誘發(fā)胰腺炎的因素。強(qiáng)調(diào)戒酒的重要性。飲食指導(dǎo)適當(dāng)?shù)男菹?，有情況隨時(shí)就診。健康教育指導(dǎo)用藥注意腹部體征及時(shí)就診出院后46周，避免舉重物和過(guò)度疲勞。避免情緒激動(dòng)，保持良好的精神狀態(tài)。健康教育第 二 節(jié) 胰 腺 癌 病 因高血脂.慢性胰腺炎和糖尿病患者的發(fā)病幾率高 吸 煙長(zhǎng)期高蛋白飲食 臨床表現(xiàn)癥 狀 早期不典型，出現(xiàn)臨床癥狀多已屬晚期，其臨床表現(xiàn)因腫瘤部位的不同而有所不

14、同。70-80%的胰腺癌發(fā)生于胰頭部，其次為胰體癌和胰尾癌，胰頭癌20-30%的患者以黃疸為其最初就診的主要癥狀。 臨床表現(xiàn)腹痛 ：是常見的首發(fā)癥狀。表現(xiàn)出為左中上腹的隱痛或鈍痛，仰臥或夜間加重，后因腹膜神經(jīng)組織受累及可引起腰背痛。消化系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為食欲不振、消化不良、消瘦、乏力、惡心、嘔吐等。 臨床表現(xiàn)黃疸：梗阻性黃疸是胰頭癌的主要癥狀和體征，呈進(jìn)行性加重，伴皮膚瘙癢、茶色尿，大便可呈陶土色。消瘦和乏力：發(fā)熱：可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱。其他：腫大肝臟、上腹包塊或轉(zhuǎn)移癥狀。體 征：早期無(wú)明顯體征，發(fā)生阻塞性黃疸后因膽汁淤積可出現(xiàn)肝臟腫大，70%左右的患者可觸及腫大的膽囊。 晚期病人可有腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥

15、狀。 輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查 胰腺癌患者由于膽道梗阻，使血清膽紅素和堿性磷酸酶明顯增高。血清CA19-9含量增高對(duì)診斷有重要價(jià)值。影像學(xué)檢查：CT掃描檢查對(duì)胰腺癌的診斷有較重要的臨床意義。細(xì)胞學(xué)檢查：是術(shù)前確診的最主要的方法，準(zhǔn)確率在80%左右。 治療原則以手術(shù)治療為主，并輔以化療、放療、免疫治療和中醫(yī)藥的綜合治療。治療方法胰、十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）晚期可行膽總管空腸Roux-Y吻合術(shù)。放射治療是治療胰腺癌的主要手段。一方面可以縮小腫瘤，提高切除率，另一方面對(duì)晚期胰腺癌造成的腰背部疼痛，可緩解和消除癥狀。華山醫(yī)院報(bào)告 19702001年 514例胰腺癌 117例行胰十二指腸切除七十年代八十年代九十年代切除率9.5%16.6%31.0%一年生存率50.0%57.1%84.1%三年生存率 25.0%26.5%39.7%五年生存率0%9.5%10.2%1. 發(fā)展不夠平衡2. 療效不理想 5年生存率 20%3. 早期診斷少 大多數(shù)手術(shù)病例已屬晚期加強(qiáng)外科專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，走多學(xué)科合作，臨床與