1、冠心病的社區(qū)防治北京安貞醫(yī)院 史冬梅冠心病的預(yù)防心血管疾病死亡位居首位全球1700萬人/年死于動脈粥樣硬化性疾病，占死亡總數(shù)的1/3，排名第一位， 80分布在低中等收入國家我國每年死于心血管病的人數(shù)達(dá)250萬，每年新發(fā)心肌梗死50萬人，現(xiàn)患心肌梗死200萬人北京地區(qū)男性急性冠心病事件發(fā)病率平均每年上升2.3%冠心病的危險(xiǎn)因素可糾正的血脂異常高血壓糖尿病肥胖吸煙 飲食因素缺乏運(yùn)動不可糾正的年齡性別早發(fā)冠心病家族史基因Wood D, et al. Atherosclerosis. 1998;140:199-270.重視冠心病高危人群對以下個體進(jìn)行積極的有針對性的教育和指導(dǎo)年齡 男性55歲，女性65

2、歲性別 男性危險(xiǎn)女性，女性絕經(jīng)后危險(xiǎn)增加早發(fā)冠心病家族史已患高血壓、動脈粥樣硬化疾病、糖尿病吸煙TC5.72mmol/L或220mg/dL，LDL-C3.64mmol/L或140mg/dL，HDL-C 1.0mmol/L或40mg/dL超重(BMI24Kg/m2 ) ，肥胖(BMI28Kg/m2 )，腹型肥胖(男性腰圍85cm，女性80cm)體力活動每天少于30分鐘，每周少于3-5天冠心病的檢出與診斷冠狀動脈性心臟病 定義： 由于冠狀循環(huán)改變引起冠狀動脈血流和心肌需求之間不平衡而致的心肌損害 冠狀動脈及冠脈供血 病 因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病:占90左右非冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈栓塞夾

3、層動脈瘤冠狀動脈炎先天性冠狀動脈畸形代謝性疾病 梅毒性主動脈炎累及冠狀動脈開口冠狀動脈粥樣硬化性心臟病定義 指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或堵塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病分型心絞痛心肌梗死無癥狀性心肌缺血缺血性心肌病猝死冠狀動脈粥樣硬化的進(jìn)展過程泡沫細(xì)胞 脂紋 輕度病變 動脈瘤纖維斑塊復(fù)合病變/破裂Adapted from Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 104).從十歲起從三十歲起從四十歲起內(nèi)皮功能損傷心絞痛的臨床表現(xiàn)心絞痛定義心絞痛是由于暫時性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠心病的最常見表現(xiàn)通常見于冠狀

4、動脈至少一支主要分支管腔直徑狹窄在50以上的患者，當(dāng)體力或精神應(yīng)激時，冠狀動脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌缺血，而引起心絞痛發(fā)作，休息或含服硝酸甘油可緩解穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化有關(guān)病史采集既往病史 是否確診CAD、心絞痛、OMI，有無介入、 搭橋史,相關(guān)危險(xiǎn)因素 吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病、肥胖、腦血管病家族史 早發(fā)、多發(fā)冠心病家族史胸痛特點(diǎn)詳細(xì)了解胸痛特征部位 胸骨后或左前胸，放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂，還可以發(fā)生在胸部以外性質(zhì) 緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸憋、胸悶，一般不會是針刺樣疼痛持續(xù)時間 陣發(fā)性，持

5、續(xù)數(shù)分鐘，一般不超過10分鐘誘發(fā)因素及緩解方式 發(fā)作與勞力或情緒變化有關(guān)，休息即可緩解，舌下含服硝酸甘油可迅速緩解癥狀胸痛的臨床分類（ACC/AHA慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南）典型心絞痛（明確的）性質(zhì)和持續(xù)時間典型的胸骨后不適勞力或情緒激動可以誘發(fā)休息或含硝酸甘油后可以緩解不典型胸痛（可疑的）具備上述特征中的兩項(xiàng)非心臟性胸痛僅具備上述特征中的一項(xiàng)或沒有J Am Coll Cardiol. 1983;1:574, Letter加拿大心臟病學(xué)會勞力型心絞痛分級(CCSC)級 一般日?；顒硬灰鹦慕g痛，例如行走和上樓,但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛的發(fā)作級 日常活動稍受限，快步行走、上樓、飯后行走

6、、風(fēng)中行走、情緒激動可引起心絞痛發(fā)作級 日?；顒用黠@受限，平地一般速度步行100m 200m或登一層樓梯時可引起心絞痛發(fā)作級 輕微活動可引起心絞痛發(fā)作，休息時無發(fā)作體格檢查緩解期常無明顯異常心絞痛發(fā)作時有心率增快、血壓升高、出汗偶聞雙肺底啰音胸痛的鑒別診斷非冠心病的心臟性疾病冠狀動脈痙攣、X綜合征主動脈夾層、主動脈瓣狹窄心包炎、心肌病快速心律失常胸痛的鑒別診斷非心臟性疾病反流性食道炎、膽石癥、膽囊炎、 潰瘍病肋骨炎、肋軟骨炎、頸胸椎病帶狀皰疹肺栓塞、肺炎、氣胸、胸膜炎過度換氣、焦慮癥、抑郁癥重度貧血（Hb70gL）、低氧血癥冠心病的輔助檢查基本實(shí)驗(yàn)室檢查了解冠心病危險(xiǎn)因素：空腹血糖、血脂(TC

7、、HDLC、LDL C、TG)了解有無貧血：血紅蛋白胸痛較嚴(yán)重患者，需查血肌鈣蛋白(cTnT或cTnI)、肌酸激酶 (CK) 及同工酶 (CK MB)心電圖胸痛患者均應(yīng)行心電圖檢查初始評價平時心電圖正常不能除外冠心病心絞痛，穩(wěn)定期冠心病50%以上ECG正常胸痛發(fā)作時心電圖有ST-T動態(tài)改變提示心肌缺血，約50%冠心病患者胸痛發(fā)作時出現(xiàn)ST-T改變胸痛時心電圖出現(xiàn)心律失常（房早、室早、房顫、傳導(dǎo)阻滯、室速等），提示有冠心病的可能心電圖ST-T改變要注意鑒別診斷靜息心電圖無明顯異常者需進(jìn)行心電圖負(fù)荷試驗(yàn) 胸部X線在穩(wěn)定性心絞痛的患者中通常是正常的可發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)的證據(jù)心臟擴(kuò)大肺淤血主動脈鈣化、冠狀動

8、脈鈣化超聲心電圖常規(guī)超聲心電圖對幫助確診冠心病作用不大，但能提供某些鑒別診斷信息（瓣膜病變、心肌病變）嚴(yán)重心肌缺血時超聲心動圖可表現(xiàn)為：局限性室壁運(yùn)動減弱、消失、矛盾運(yùn)動、室壁瘤負(fù)荷試驗(yàn) 活動平板運(yùn)動試驗(yàn)心電圖運(yùn)動試驗(yàn)適應(yīng)證：有心絞痛癥狀懷疑冠心病，靜息心電圖無明顯異常，為診斷目的確診的穩(wěn)定性冠心病患者用于危險(xiǎn)分層，預(yù)測預(yù)后藥物治療或血管重建術(shù)后評價治療效果負(fù)荷試驗(yàn) 活動平板運(yùn)動試驗(yàn)心電圖運(yùn)動試驗(yàn)禁忌證：急性心肌梗死、急性冠狀動脈綜合征、左主干狹窄嚴(yán)重心律失常、高度房室傳導(dǎo)阻滯、心衰心電圖ST段壓低1mm主動脈夾層、主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴(yán)重高血壓、活動性心肌炎、心包炎負(fù)荷試驗(yàn) 活

9、動平板運(yùn)動試驗(yàn)試驗(yàn)方案：Bruce方案試驗(yàn)的陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動中出現(xiàn)典型心絞痛運(yùn)動中或運(yùn)動后ST段水平或下斜型下降1mm（J點(diǎn)后6080ms）ST段在原有壓低基礎(chǔ)上再下降1mm（J點(diǎn)后6080ms）運(yùn)動中收縮壓持續(xù)降低10 mm Hg無Q波導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高1mm負(fù)荷超聲心動圖、負(fù)荷核素心肌顯像不能運(yùn)動的患者可行藥物負(fù)荷試驗(yàn)下列情況會影響運(yùn)動后心電圖的評估，可考慮負(fù)荷超聲或核素負(fù)荷試驗(yàn)：靜息心電圖ST段下降lmm CLBBB 預(yù)激綜合征 起搏心律 服用地高辛負(fù)荷試驗(yàn) 負(fù)荷超聲心動圖通過運(yùn)動或藥物（潘生丁、多巴酚丁胺）增加心肌耗氧量，誘發(fā)心肌缺血提示心肌缺血的負(fù)荷超聲心動圖表現(xiàn)負(fù)荷時1個左心室節(jié)段

10、的室壁運(yùn)動減低負(fù)荷時1個左心室節(jié)段室壁增厚率下降其他無心肌缺血室壁節(jié)段代償性運(yùn)動增強(qiáng)運(yùn)動中出現(xiàn)灌注缺損而靜息時無缺損提示心肌缺血運(yùn)動中出現(xiàn)灌注缺損而靜息時仍然缺損提示先前有心肌梗死負(fù)荷試驗(yàn) 負(fù)荷核素心肌顯像核素心肌顯像（SPECT）負(fù)荷試驗(yàn)的比較 匯粹分析44篇文章（發(fā)表于1990-1997之間） Sensitivity Specificity運(yùn)動心電圖 52% 71%負(fù)荷超聲心動圖 85% 77%負(fù)荷心肌顯像 87% 64%JAMA 1998;280:913-20冠脈CT檢查電子束CT平掃可檢出冠脈鈣化并進(jìn)行積分，鈣化與冠脈病變高危人群相關(guān)，但鈣化程度與冠脈狹窄程度不相關(guān)多層螺旋CT冠脈造影

11、可顯示冠脈病變及形態(tài)，有較高陰性預(yù)測價值，但對狹窄病變的部位及程度的判斷準(zhǔn)確性約70%80%可發(fā)現(xiàn)狹窄之外的其它病變,如冠脈肌橋、冠脈解剖異常等核磁冠脈成像（MRCA） 可判斷冠脈近、中段的中-重度狹窄和阻塞，難以顯示遠(yuǎn)段分支和側(cè)支是檢查冠脈先天畸形的方法之一 正常右冠狀動脈MR冠狀動脈造影目的明確冠脈病變的部位和狹窄程度，是診斷冠心病的不可替代的金標(biāo)準(zhǔn) 評價不同治療方法（PCI，CABG）的可行性與適應(yīng)癥，決定治療策略，判斷預(yù)后 評價治療效果與冠脈粥樣硬化的進(jìn)展冠狀動脈造影適應(yīng)癥適應(yīng)癥：嚴(yán)重穩(wěn)定性心絞痛（CCS3級以上），特別是藥物治療不能控制癥狀者急性心肌梗死急診或擇期血管重建術(shù)(PCI，

12、CABG)前不穩(wěn)定性心絞痛可疑心絞痛，無創(chuàng)檢查不能確診者血管重建術(shù)(PCI，CABG)前方案制定和術(shù)后復(fù)查血管重建術(shù)(PCI，CABG)后患者心絞痛復(fù)發(fā) 評價治療效果與冠脈粥樣硬化的進(jìn)展穩(wěn)定性心絞痛的危險(xiǎn)分層臨床評估 典型心絞痛對負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng) 運(yùn)動早期ST段壓低 lmm心室功能 LVEF0.1mv平板運(yùn)動試驗(yàn) 運(yùn)動6分30秒后出現(xiàn)陣發(fā)性室性心動過速輔助檢查cTnI 0.1ug/ml CK-MB 1U/L CK 36U/L超聲心動圖：未見明顯異常問 題診斷勞力型心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛急性心肌梗死危險(xiǎn)度分層低危中危高危冠脈造影左前降支中段狹窄95%于左前降支中段植入Mustang3.0*23mm支

13、架1只，擴(kuò)張后左前降支狹窄消失，TIMI血流3級 介入治療后冠心病的轉(zhuǎn)診達(dá)到下列轉(zhuǎn)診條件者應(yīng)及時轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院?？浦委熓状伟l(fā)生心絞痛無典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T有動態(tài)改變首次發(fā)現(xiàn)的陳舊性心肌梗死可疑心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛新近發(fā)生的心力衰竭正在惡化的慢性心力衰竭需要調(diào)整治療方案者心律失常治療藥物的調(diào)整經(jīng)強(qiáng)化藥物治療但仍有一般活動明顯受限需要藥物治療的危險(xiǎn)因素控制不理想需要介入治療或外科搭橋手術(shù)治療抗凝藥物調(diào)整需要做進(jìn)一步檢查者：做運(yùn)動試驗(yàn)、核素成像、超聲心動圖、多排螺旋CT或冠脈造影病情穩(wěn)定的患者，定期到專科醫(yī)院隨訪病人要求轉(zhuǎn)診達(dá)到下列轉(zhuǎn)診條件者應(yīng)及時轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院?？浦委煿谛牟』颊叩碾S訪管理慢性

14、穩(wěn)定性心絞痛患者的隨訪慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的隨訪心肌梗死患者出院后隨訪PCI術(shù)后患者的隨訪冠脈搭橋術(shù)后患者的管理和隨訪冠心病的治療北京安貞醫(yī)院 冠心病治療的主要目的防心肌梗死和猝死，改善生存減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量 治療性生活方式改變藥物治療血運(yùn)重建藥物治療改善預(yù)后抗血小板藥物阿司匹林氯吡格雷-阻滯劑他汀類ACEI合并疾病治療緩解癥狀硝酸酯類-阻滯劑鈣拮抗劑代謝類藥物阿司匹林 大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，小劑量阿司匹林可降低MI、腦卒中和心血管性死亡的危險(xiǎn)，無禁忌證的患者均應(yīng)服用抑制環(huán)氧化酶和血栓烷（TXA）的合成達(dá)到抗血小板聚集的作用最佳劑量：75150 mg/d主要不良反應(yīng)：阿司匹林過敏

15、、胃腸道出血（制酸藥和質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防）氯吡格雷 主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者選擇性的不可逆的抑制血小板ADP受體，有效減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集起效快，頓服300 mg后2小時即能達(dá)到有效血藥濃度常用維持劑量為75 mg/d受體阻滯劑 受體阻滯劑是改善心肌缺血的最主要的藥物，對MI后患者可降低病死率受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個體化，從較小劑量開始，逐步增加到最大耐受劑量，心率不低于50次min為宜禁忌癥：嚴(yán)重心動過緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘、外周血管疾病、嚴(yán)重抑郁、變異性心絞痛不能耐受受體阻滯劑或療效不滿意時可換用鈣阻滯劑或長效硝酸酯藥物 硝酸酯類 為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)

16、張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心絞痛癥狀硝酸甘油舌下含服或噴霧僅作為臨時緩解癥狀用藥，長效硝酸酯制劑適宜慢性長期治療聯(lián)合受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，抗心絞痛作用更佳注意偏心性給藥，每天有無藥間期，以減少耐藥性不良反應(yīng)：頭痛、面色潮紅、心率加快、低血壓由嚴(yán)重主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜用硝酸酯制劑藥品名稱使用方法/劑型常用劑量服用方法硝酸甘油舌下含服0.50.6mg 一般連用不超過3次每次相隔5min噴霧劑0.4mg15min內(nèi)不超過1.2mg皮膚貼片5mg每日1次注意要定時揭去二硝酸異山梨酯普通片1030mg每日34次口服緩釋片或膠囊2040mg每日12次

17、口服單硝酸異山梨酯普通片20mg每日2次口服緩釋片或膠囊4060mg每日1次口服常用硝酸酯類藥物劑量ACEI合并糖尿病、心力衰竭、左心室功能不全、高血壓、心肌梗死的高危患者均應(yīng)該使用ACEI 降壓作用與非降壓作用所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，低?；颊攉@益可能較小藥品名稱常用劑量服用方法分類卡托普利12.550mg每日3次口服巰基伊那普利510mg每日2次口服羧基培哚普利48mg每日1次口服羧基雷米普利510mg每日1次口服羧基貝那普利1020mg每日1次口服羧基西那普利2.55mg每日1次口服羧基賴諾普利1020mg每日1次口服羧基福辛普利1020mg每日1次口服磷酸基臨床常用的AC

18、EI劑量 *可信限未報(bào)告95% CI, 14%-41%.95% CI, 16%-37%.95% CI, 12%-31%.Hebert PR et al. JAMA. 1997;278:313-321.-30-33-29-28-22-40-30-20-100LDL-C腦卒中總死亡率% *非致死性/致死性冠心病心血管病死亡16項(xiàng)試驗(yàn)，29000名患者，隨訪3.3年的結(jié)果降低 LDL-C對冠心病事件和總死亡率的影響他汀類藥物從TC4.68 mmol/L（180 mg/dl）開始，TC水平與發(fā)生冠心病事件呈連續(xù)的分級關(guān)系，最重要的危險(xiǎn)因素是LDLC多個隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)表明，他汀類藥物能有效降低TC和L

19、DL C，并因此降低心血管事件他汀類藥物治療還有延緩斑塊進(jìn)展，使斑塊穩(wěn)定和抗炎等有益作用冠心病患者都應(yīng)服用他汀類藥物他汀類藥物L(fēng)DLC目標(biāo)值： 冠心病患者 2.60 mmol/L（100 mg/dl） 極高危患者 2.07 mmol/L（80 mg/dl）為達(dá)到更好的降脂效果，可加用膽固醇吸收抑制劑依扎麥布（ezetimibe）10 mg/d高TG或低HDL-C的高危患者可聯(lián)合服用他汀類和貝特類藥物（非諾貝特）或煙酸高?；蛑卸雀呶Ｕ呓邮芩☆愃幬镏委煹膹?qiáng)度應(yīng)足以使LDLC水平至少降低3040他汀類藥物應(yīng)用他汀類藥物時，須嚴(yán)密監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病采

20、用強(qiáng)化降脂治療時，更應(yīng)注意監(jiān)測藥物的安全性 藥品名稱常用劑量服用方法洛伐他汀2540mg晚上1次口服辛伐他汀2040mg晚上1次口服阿托伐他汀1020mg每日1次口服普伐他汀2040mg晚上1次口服氟伐他汀4080mg晚上1次口服舒瑞伐他汀510mg晚上1次口服血脂康600mg每日2次口服臨床常用他汀類藥物鈣拮抗劑通過改善冠脈血流和減少心肌耗氧起緩解心絞痛作用短效CCB沒有益處，必須應(yīng)用長效鈣拮抗劑對變異性心絞痛是一線藥物 受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑聯(lián)合用藥比單用一種藥物更有效 地爾硫卓或維拉帕米可作為對受體阻滯劑有禁忌的患者的替代治療 藥品名稱常用劑量服用方法硝苯地平控釋片3060mg每日1次

21、口服氨氯地平510mg每日1次口服非洛地平510mg每日1次口服尼卡地平40mg每日2次口服貝尼地平28mg每日1次口服地爾硫卓普通片3090mg每日3次口服地爾硫卓緩釋片或膠囊90180mg每日1次口服維拉帕米普通片4080mg每日3次口服維拉帕米緩釋片120240mg每日1次口服 臨床常用鈣拮抗劑劑量曲美他嗪通過調(diào)節(jié)心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，增加葡萄糖代謝，優(yōu)化心肌能量代謝，改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛可與其他抗心肌缺血藥物聯(lián)用，也可作為其他藥物不能耐受時的替代治療常用劑量為20mg tid血管重建治療 CABG 近40年來，CABG逐漸成為治療冠心病的最普通手術(shù) CABG對低?；颊撸晁劳雎?%）并不比藥物治療有更多預(yù)后獲益，對中、高?；颊呖筛纳祁A(yù)后CABG對以下的冠脈病變的預(yù)后優(yōu)于藥物治療： 左主干