1、5個為什么分析法1)案例：大野耐一運用5個“為什么”分析豐田汽車公司前副社長大野耐一先生曾舉了一個例子來找出停機的真正原因。有一次，大野耐一在生產線上的機器總是停轉，雖然修過多次但仍不見好轉。于是，大野耐一與工人進行了以下的問答：一問：“為什么機器停了?”答：“因為超過了負荷，保險絲就斷了?！倍枺骸盀槭裁闯摵赡?”答：“因為軸承的潤滑不夠?！比龁枺骸盀槭裁礉櫥粔?”答：“因為潤滑泵吸不上油來。”四問：“為什么吸不上油來?”答：“因為油泵軸磨損、松動了。”五問：“為什么磨損了呢?”再答：“因為沒有安裝過濾器，混進了鐵屑等雜質。”經過連續(xù)五次不停地問“為什么”,才找到問題的真正原因和解決的方

2、法，在油泵軸上安裝過濾器。如果我們沒有這種追根究底的精神來發(fā)掘問題，我們很可能只是換根保險絲草草了事，真正的問題還是沒有解決。案例一：大野的運用2022/7/183案例二：阿波羅13氧氣艙爆炸氧氣艙內的風扇開啟后氧氣艙爆炸為什么爆炸會發(fā)生？1970年4月13日電線使風扇變成拱形并引燃艙內的氧氣為什么會被電線弄成拱形?導線中心被引爆為什么中心被引爆?絕緣被燒壞為什么絕緣被燒壞?在前導系統(tǒng)測試過程中氧氣艙過熱為什么氧氣艙過熱?氧氣艙中的加熱器通常會維持艙內的壓力，但在艙內被清空后（也就是測試結束后）沒有被關掉為什么加熱器沒有被關掉? 切斷電源的開關可以在艙過熱時自動關掉加熱器，可是它失效了。為什么

3、開關會失效?在測試中它超過了額定電壓。工程師們確信艙內的液氧可以使開關保持冷卻,然而,當艙內被清空時，開關就迅速地變熱從而失效。為什么加熱器首先被啟動？當測試結束時艙內的氧氣并沒有徹底清除干凈(為了安全起見，測試結束后艙內不應留有氧氣)為什么艙內沒有完全被清空?在前導系統(tǒng)測試中插口管被震松了。為什么加熱器沒有被關掉?5個為什么分析【思路】2022/7/1855個為什么分析【定義】5個為什么分析，也被稱作為什么-為什么分析，它是一種診斷性技術，被用來識別和說明因果關系鏈，它的根源會引起：恰當?shù)囟x問題。不斷提問為什么前一個事件會發(fā)生，直到回答“沒有好的理由”或直到一個新的故障模式被發(fā)現(xiàn)時才停止提

4、問。解釋根本原因以防止問題重演。文件中所有帶有“為什么”的語句都會定義真正的根源（通常需要至少5個“為什么”）1 為什么?問題5 根源2 -為什么?1 原因3 -為什么?2 -原因4 -為什么?3 -原因5 -為什么?4 -原因總體5個為什么圖表2022/7/1865個為什么分析【前期分析】5個為什么分析，類似于原因-和-結果圖表以及FMEA的圖表，在不希望得到的結果發(fā)生前可以用它來“集體討論”這種結果的潛在原因在改進品質的努力中被用來使慢性浪費的原因理論化（也就是生成一項新的品質控制“區(qū)”）常用做前期的錯誤驗證其他診斷技術（Juran的品質控制手冊）集體討論 結構樹名義上的集體技術 相互聯(lián)系

5、程度情節(jié)連接板 程序結果過程表表格排列 距陣因果圖表（魚骨） 對照單力場分析 Pareto 分析引力圖表2022/7/187滿足顧客的需求對已確定的問題根源做清晰的溝通對缺乏的能力作出說明以便發(fā)現(xiàn)問題重視潛在的系統(tǒng)性問題格式容易被所有人理解為什么-為什么圖表會把因果路徑簡單地呈現(xiàn)出來因果會被概括成摘要而不需要技術細節(jié)提供一種大眾語言而不必去考慮使用的方法不是所有人都“十分精通” 6個西格馬術語使將來的參考書和問題指南更容易理解5個為什么分析【優(yōu)點】2022/7/1885個為什么分析【問題解決方法】在一些組織里，一個普通的解決問題方法被用來分析和解決質量問題。這個方法有4個主要部分： 把握現(xiàn)狀。

6、 原因調查。 問題糾正。 通過“差錯防止”過程進行預防。 把握現(xiàn)狀 在方法的第一部分里： 識別問題 澄清問題 查找原因要點 (PoC) 2022/7/1895個為什么分析【問題解決方法】原因調查 在方法的第二部分里： 針對明確的問題。 針對為什么沒有發(fā)現(xiàn)問題 針對為什么系統(tǒng)允許問題發(fā)生 問題糾正 在方法的第三部分里： 采取明確的措施來糾正問題。至少要求采取短期臨時措施來保護顧客利益。 通過“差錯防止”過程進行預防 在方法的第四部分里： 采取明確的措施來確保問題不會再發(fā)生，典型的措施是“差錯防止”過程。 銘記吸取到的教訓。 2022/7/18105個為什么分析【漏斗分析】2022/7/18115

7、個為什么分析【解決問題步驟】基本步驟有三階段7步驟，第一階段是了解情況，共3歩；第二階段是原因調查，共1歩；第三階段是尋找對策，共3步：了解情況步驟1: 識別問題 步驟 2: 理清問題 步驟 3: 找出問題原因 調查原因 步驟 4: “5個為什么”查找根本原因 (PoC) 尋找對策步驟 5: 找到對策并改善 步驟 6: 評估對策成效 步驟 7: 把流程方法標準化 2022/7/18125個為什么分析【檢查清單】 為確認已經按照問題解決模型操作，當完成問題解決過程時，使用這個檢查清單。2022/7/18135個為什么分析【案例】問題層次各層次對策為什么？工廠地板上有漏出的油清除地板上的漏油為什么？因為機器漏油修理機器為什么？因