1、老年缺血性腸炎的診斷和治療.定義缺血性腸炎是由于各種緣由使腸壁血流灌注不良，引起腸缺血損害的綜合征。該病多見(jiàn)于老年人，臨床表現(xiàn)差別大，輕者表現(xiàn)為急性猛烈腹痛、血便、腹瀉，重者可發(fā)生腸壞疽、穿孔，甚至腸狹窄及中毒性休克。 .分型目前根據(jù)臨床發(fā)病特點(diǎn)，可將缺血性腸炎分為三型 急性腸系膜缺血型慢性腸系膜缺血型缺血性結(jié)腸炎型.病因及發(fā)病機(jī)制 腸系膜動(dòng)脈栓塞 以腸系膜上動(dòng)脈栓塞多見(jiàn) ，其管徑較粗 ，從腹自動(dòng)脈以銳角斜行分出，主要分支有：胰腺十二指腸下動(dòng)脈、回結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈及中結(jié)腸動(dòng)脈 ；栓塞部位常在腸系膜上動(dòng)脈近腹自動(dòng)脈處 。 緣由：二尖瓣狹窄伴房顫、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心肌梗死、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病構(gòu)

2、成的各種栓子 、人工瓣膜置換術(shù)或心臟搭橋術(shù)后 .腸系膜動(dòng)脈血栓構(gòu)成 部位：腸系膜上動(dòng)脈近腹自動(dòng)脈處 ，不僅是栓塞好發(fā)部位，也是腸系膜動(dòng)脈血栓容易構(gòu)成之處 。 如發(fā)生過(guò)程較慢，由于側(cè)枝循環(huán)的建立，可以毫無(wú)病癥。 腸系膜下動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化性閉塞，多見(jiàn)于老年人，由于側(cè)枝供應(yīng)豐富，很少有病癥 腸道粘膜及粘膜下的小血管 ，隨著年齡的增長(zhǎng)而管腔變小，也可因炎性反響導(dǎo)致閉塞，而發(fā)生腸缺血 緣由：動(dòng)脈粥樣硬化、夾層動(dòng)脈瘤、系統(tǒng)性血管炎、口服避孕藥、紅細(xì)胞增多癥或高凝形狀.腸系膜上靜脈血栓構(gòu)成 多為繼發(fā)性 病因：門脈高壓癥呵斥的腸系膜上靜脈血流滯緩，構(gòu)成靜脈血栓；手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔化膿性感染；真性紅細(xì)胞增多癥、夜間

3、陣發(fā)性血紅蛋白尿、某些藥物如可卡因、麥角胺、雌激素、苯丙胺、洋地黃、加壓素以及口服避孕藥等呵斥的高凝形狀均可以導(dǎo)致血栓構(gòu)成 .無(wú)血管阻塞性系膜缺血 腸壁血流灌注是由機(jī)體神經(jīng)、體液及部分本身調(diào)理共同實(shí)現(xiàn)。 1.當(dāng)系統(tǒng)血壓低于4070mmHg時(shí) ，機(jī)體交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺增多，使內(nèi)臟微血管收縮； 2.體液中腎素、血管緊張素、血管加壓素、血栓烷A2、內(nèi)皮素及白三烯類物質(zhì)釋放可以進(jìn)一步引起腸血管收縮； . 3.部分代謝產(chǎn)物腺苷、陽(yáng)離子增多、活化的內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板釋放出血小板活化因子PAF、5羥色胺及緩激肽等使血管通透性增高 4.缺血的腸壁血流再灌注時(shí)，生成大量自在基，可以

4、損傷腸微循環(huán)血管內(nèi)皮細(xì)胞可導(dǎo)致菌血癥或內(nèi)毒素血癥，引起全身炎癥反響綜合征SIRS或急性呼吸窘迫綜合征ARDS、心力衰竭，甚至多器官功能衰竭 .臨床特點(diǎn) 急性腸系膜缺血型 患者通常有嚴(yán)重的腹痛，可為局限性或彌漫性，繼續(xù)23小時(shí) 。發(fā)病早期缺乏相應(yīng)的腹部體征 ，病情開(kāi)展至腸壞死時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱和便血、腸梗阻、血壓下降甚至休克，也可以出現(xiàn)腹水，并有腹膜刺激征 。15患者有血便 ，至少50患者隱血陽(yáng)性 .病因 50是由腸系膜上動(dòng)脈栓子栓塞構(gòu)成所致 25是在原有血管粥樣硬化根底上發(fā)生血栓構(gòu)成 ，患者多有一過(guò)性腸系膜缺血所出現(xiàn)的慢性病癥 2030的患者無(wú)血管阻塞性系膜缺血，主要是由于低心輸出量或桿

5、身疾病所致內(nèi)臟微血管低灌注缺血 .慢性腸系膜缺血型 ，也稱“腸絞痛 通常在進(jìn)食后1015分鐘出現(xiàn)上腹部或臍周痙攣性疼痛，繼續(xù)13小時(shí)，可向背部放射。疼痛開(kāi)場(chǎng)可以很細(xì)微，但在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)可進(jìn)展性加重，患者常畏食，自覺(jué)減少食量，體重減輕，故又稱為“小食量綜合征?？梢圆l(fā)便秘或便秘與腹瀉交替。 . 體檢腹自動(dòng)脈區(qū)可聞及血管雜音，由于豐富的側(cè)枝循環(huán)，許多患者無(wú)病癥，通常23支內(nèi)臟大血管出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄或阻塞，才出現(xiàn)明顯病癥。急性血栓構(gòu)成導(dǎo)致腸壞死是嚴(yán)重并發(fā)癥之一。 門靜脈或脾靜脈血栓構(gòu)成時(shí)，可以出現(xiàn)靜脈曲張出血、脾腫大及腹水。.缺血性結(jié)腸炎型 在缺血性腸炎中發(fā)病率最高。好發(fā)部位在左半結(jié)腸的脾曲、降結(jié)腸和乙

6、狀結(jié)腸 。脾曲為腸系膜上、下動(dòng)脈末梢供血區(qū)域的交界處，對(duì)缺血反響敏感，易發(fā)生供血缺乏。 1966年Marston將缺血性結(jié)腸炎分為一過(guò)型、狹窄型和壞疽型。由于一過(guò)型與狹窄型預(yù)后較好，1986年Marston將其重新歸納為非壞疽型與壞疽型兩類。 .非壞疽型 該型腸壁損害多可逆 ，呈自限性，多發(fā)于老年人，常伴有心血管疾病、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等 。 典型臨床表現(xiàn) ：忽然腹痛，多偏左側(cè)，24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)腹瀉和血便。腹部體征不明顯，部分可在病變部位有壓痛和肌緊張，多數(shù)患者23天內(nèi)病情好轉(zhuǎn)，病癥消逝，不復(fù)發(fā)。 .壞疽型 此型少見(jiàn)，腸壁全層壞死，損害多為不可逆。亦多見(jiàn)于老年人，表現(xiàn)為忽然發(fā)病，腹痛迅速分散

7、至全腹，可出現(xiàn)大量血便，早期即出現(xiàn)休克和毒血癥征狀，有腹膜炎體征者，常需手術(shù)治療，預(yù)后差。 .診斷 腹部X線 結(jié)腸鏡 血管造影及超聲 腹部CT及MRI 熒光檢測(cè) 其他血清標(biāo)志物 .腹部X線 無(wú)特異性 ，但可迅速診斷能否存在腸穿孔或腸梗阻，確定有無(wú)手術(shù)指征。X線鋇灌腸檢查，假設(shè)腸壁粘膜下出血和水腫，75患者可出現(xiàn)“拇指壓痕癥，這對(duì)診斷結(jié)腸缺血具有一定特征性。 .結(jié)腸鏡 是診斷的主要手段。 缺血發(fā)生7天以內(nèi)，可見(jiàn)腸壁粘膜充血、水腫、出血，常伴有縱行潰瘍和多發(fā)性不規(guī)那么潰瘍，有時(shí)可見(jiàn)全周性潰瘍。 814天，一過(guò)型可呈顯著治愈傾向，見(jiàn)輕度發(fā)紅和縱行潰瘍瘢痕或僅存少許活動(dòng)性潰瘍；而狹窄型那么可見(jiàn)明顯發(fā)紅

8、和水腫，活動(dòng)性縱行潰瘍或多發(fā)性小潰瘍。 . 至15天以后，一過(guò)型可完全正常，或僅殘存少許發(fā)紅或接近愈合的縱行潰瘍；而狹窄型患者腸管明顯狹窄，并有出血、水腫和活動(dòng)性縱行潰瘍。如能早期進(jìn)展組織活檢，可有助于診斷 .血管造影及超聲 DSA被以為是診斷小腸缺血的金規(guī)范 。經(jīng)過(guò)選擇性腸系膜動(dòng)脈內(nèi)注射造影劑?？梢燥@示病變部位、缺血程度及側(cè)枝循環(huán)等情況，同時(shí)可以血管內(nèi)運(yùn)用藥物進(jìn)展治療。缺陷是造影劑具有潛在的腎毒性，并不是每個(gè)醫(yī)院都可以進(jìn)展，而且添加了患者X線暴露時(shí)間。 .腹部B超可提示小腸壁彌漫或不規(guī)那么增厚、腸管擴(kuò)張、腹腔積液以及病變腸段的大致部位。多普勒超聲智能、只能顯示腸系膜大血管分支的病變，診斷很大

9、程度上依賴醫(yī)生的臨床閱歷。.腹部CT及MRI 是簡(jiǎn)單易行的診斷手段 。CT顯示無(wú)特異性，可見(jiàn)節(jié)段性腸壁增厚、呈靶征樣粘膜下水腫、腹水，也可見(jiàn)到部分強(qiáng)化不明顯的缺血腸管。腸道感染及腸梗阻時(shí)亦可見(jiàn)上述征象 。 多層螺旋CT進(jìn)展計(jì)算機(jī)斷層血管成像術(shù)CTA可顯示腹自動(dòng)脈扭曲、管壁粥樣斑塊生成及部分腸系膜動(dòng)脈小分支狹窄變細(xì)；亦可見(jiàn)到腸壁內(nèi)氣囊腫或門靜脈積氣，腸氣囊腫表現(xiàn)為腸壁內(nèi)存在有小氣泡或條狀積氣，此征象常在起病1218小時(shí)后出現(xiàn)。 .MRI血管成像特異性和敏感性與CT類似，但無(wú)放射性是其優(yōu)點(diǎn) .熒光檢測(cè) 主要用在手術(shù)中判別缺血腸壁的生存力，從決議切除腸管的范圍 。由于低氧，腸壁微血管浸透性添加，將結(jié)

10、合熒光素的鈉鹽注入靜脈，該熒光素會(huì)漏出血管壁而出如今組織間隙，此時(shí)運(yùn)用一種特殊的螢光鏡可以檢測(cè)到該熒光，根據(jù)漏出程度來(lái)斷定腸壁生存力。此方法較臨床上根據(jù)腸壁顏色、蠕動(dòng)等方法更準(zhǔn)確，但其判別依賴于檢測(cè)醫(yī)生的閱歷程度。 .其他血清標(biāo)志物 血清中淀粉酶、肌酸激酶可以升高，無(wú)特異性?？梢猿霈F(xiàn)代謝性酸中毒，尤以乳酸增多有意義。另有報(bào)道D二聚體、a-谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶升高，亦有助于診斷缺血性腸炎。 .治療 首先積極治療心血管系統(tǒng)疾病如房顫、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心肌梗死、動(dòng)脈粥樣硬化及伴隨疾病是預(yù)防缺血性腸炎的有效措施。一旦確診缺血性腸炎，應(yīng)及早進(jìn)展治療，當(dāng)腸壁血流低灌注改善時(shí)，大部分患者缺血病癥可以緩解?？?/p>

11、采取控制飲食，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，降低腸道耗氧量；在補(bǔ)充血容量的根底上運(yùn)用溶栓劑或擴(kuò)血管藥物改善腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)腸壁血供恢復(fù)。本病易合并腸道感染而加重病情，提倡預(yù)防性運(yùn)用抗生素，需視實(shí)踐情況決議。 .起病12小時(shí)內(nèi) ，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有缺血性腸炎征象，可行供應(yīng)靶動(dòng)脈灌注藥物治療。通常經(jīng)股動(dòng)脈將導(dǎo)管選擇性插入腸系膜上、下動(dòng)脈，向動(dòng)脈內(nèi)灌注溶栓劑(鏈激酶、尿激酶、r-tpA等)或血管擴(kuò)張劑(罌粟堿、硝酸甘油等)以逆轉(zhuǎn)血管痙攣和阻止腸缺血發(fā)生，并在靜脈內(nèi)滴注，以維持藥物濃度。用藥后，多數(shù)患者可在12小時(shí)內(nèi)病癥緩解或消逝。 .如灌注無(wú)效，血管造影證明存在血管閉塞或血栓構(gòu)成的病例，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)取栓、血管重建術(shù)動(dòng)脈旁路移植術(shù)或切除壞死腸段。術(shù)后需求繼續(xù)抗凝治療，以防止血栓再次構(gòu)成。在腸系膜靜脈血栓構(gòu)成性腸缺血，應(yīng)尋覓有無(wú)血液高凝形狀的危險(xiǎn)要素，以阻止缺血性腸病的復(fù)發(fā)。在無(wú)病癥患者中，抗凝治療需求維持36個(gè)月。有研討顯示，快速肝素化及華發(fā)令抗凝治療可提高患者生存率。此外，凝血機(jī)制異常及房顫患者能夠需求終生抗凝治療。 .少數(shù)迸發(fā)性缺血性腸炎出現(xiàn)壞疽或腸穿孔，需求急診手術(shù)探查，切除壞死腸段，在一部分患者中，缺血性結(jié)腸炎不能完全恢復(fù)，而進(jìn)展為慢性節(jié)段性腸炎或狹窄。假設(shè)病癥繼續(xù)23周，那么需求切除部分結(jié)腸；假設(shè)缺血性狹窄無(wú)病癥，由于部分患者可在1224個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，因此需進(jìn)一步察看。 .