1、靜脈血栓癥的指南解讀靜脈血栓癥的指南解讀病例12010年年2月月15日，日，25歲的八一籃球隊隊歲的八一籃球隊隊員王凡突然去世員王凡突然去世死亡原因：肺栓塞死亡原因：肺栓塞病例22005年，北大教授熊卓之死年，北大教授熊卓之死死亡原因：肺栓塞死亡原因：肺栓塞2022-7-2致死性肺栓塞致死性肺栓塞通常情況下，我們沒有足夠的搶救時間！通常情況下，我們沒有足夠的搶救時間！也是引起醫(yī)療糾紛的常見原因！也是引起醫(yī)療糾紛的常見原因！靜脈血栓栓塞靜脈血栓栓塞VTE 包括深靜脈血栓（包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（）和肺栓塞（PE） 歐美高發(fā)病率歐美高發(fā)病率1/1000，中國缺少相關(guān)流調(diào)，中國缺少相關(guān)流調(diào)

2、 深靜脈血栓和肺栓塞早期死亡率分別為深靜脈血栓和肺栓塞早期死亡率分別為3.8和和38.9 PE是最常見且可預(yù)防的院內(nèi)死亡原因是最常見且可預(yù)防的院內(nèi)死亡原因 高齡為其危險因素，老齡人口增加導(dǎo)致該病發(fā)生率增加高齡為其危險因素，老齡人口增加導(dǎo)致該病發(fā)生率增加 早期發(fā)現(xiàn)、早期規(guī)范治療早期發(fā)現(xiàn)、早期規(guī)范治療常見危險因素常見危險因素 高齡高齡 近期手術(shù)史并制動近期手術(shù)史并制動 腫瘤腫瘤 下肢近端損傷下肢近端損傷 高凝血狀態(tài)高凝血狀態(tài) 長途旅行長途旅行動靜脈血栓的異同點動靜脈血栓的異同點 動脈高流速，血栓形成高動脈高流速，血栓形成高度依賴血小板度依賴血小板 靜脈低流速，對血小板依靜脈低流速，對血小板依賴低，

3、依賴凝血系統(tǒng)賴低，依賴凝血系統(tǒng) 預(yù)防和治療靜脈系統(tǒng)血栓預(yù)防和治療靜脈系統(tǒng)血栓-抗凝治療為主抗凝治療為主 預(yù)防和治療動脈血栓預(yù)防和治療動脈血栓-抗血抗血小板聯(lián)合抗凝治療小板聯(lián)合抗凝治療美國胸科醫(yī)師學(xué)會（美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）靜脈血栓栓塞性疾?。o脈血栓栓塞性疾?。╒TE）的診斷和治療的臨床指南）的診斷和治療的臨床指南第二十二屆國際血管醫(yī)學(xué)聯(lián)盟（第二十二屆國際血管醫(yī)學(xué)聯(lián)盟（IUA）預(yù)防和治預(yù)防和治療靜脈血栓栓塞癥的國際意見聲明療靜脈血栓栓塞癥的國際意見聲明美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）NCCN VTE 臨床臨床治療指南治療指南中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會專家共識中國

4、醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會專家共識靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專家共識靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專家共識關(guān)于靜脈血栓癥的指南關(guān)于靜脈血栓癥的指南2022-7-2指南解讀指南解讀靜脈血栓栓塞性疾?。o脈血栓栓塞性疾?。╒TE） 下肢深靜脈血栓（下肢深靜脈血栓（DVT） 肺栓塞（肺栓塞（PE）指南意義指南意義 （總結(jié)現(xiàn)有證據(jù)）（總結(jié)現(xiàn)有證據(jù)） 針對初級醫(yī)療保健人員針對初級醫(yī)療保健人員 提供治療提供治療DVT和和PE的合理建議的合理建議 幫助理解和應(yīng)用不同的診斷工具如幫助理解和應(yīng)用不同的診斷工具如D-Dimer和超聲和超聲 識別高危臨床特征識別高危臨床特征 2022-7-21.臨床診斷臨床診斷1.1 臨床

5、預(yù)測臨床預(yù)測VTE可能的方法可能的方法-多個臨床研究證實了多個臨床研究證實了Wells預(yù)測法的準(zhǔn)確性預(yù)測法的準(zhǔn)確性WELLS 深靜脈血栓的臨床評分深靜脈血栓的臨床評分臨床特征臨床特征分值分值腫瘤腫瘤癱瘓、不完全癱瘓或下肢石膏固定癱瘓、不完全癱瘓或下肢石膏固定近期臥床近期臥床3d，或，或12周內(nèi)需要全麻或局部麻醉的大手術(shù)周內(nèi)需要全麻或局部麻醉的大手術(shù)沿靜脈走行的局部疼痛沿靜脈走行的局部疼痛全下肢水腫全下肢水腫與無癥狀側(cè)相比，小腿水腫大于與無癥狀側(cè)相比，小腿水腫大于3cm（脛骨粗隆下（脛骨粗隆下10cm處測量）處測量）局限于有癥狀側(cè)腿部的指凹性水腫局限于有癥狀側(cè)腿部的指凹性水腫淺靜脈的側(cè)枝循環(huán)（無

6、靜脈曲張的情況下）淺靜脈的側(cè)枝循環(huán)（無靜脈曲張的情況下）診斷為診斷為DVT和診斷為其他疾病的可能性同樣大和診斷為其他疾病的可能性同樣大11111111-2臨床可能性低度臨床可能性低度0分，中度分，中度1-2分，高度分，高度3分分2022-7-2WELLS 肺栓塞的臨床評分肺栓塞的臨床評分臨床特征臨床特征分值分值既往既往PE或或DVT病史病史心率心率100次次/分分近期外科手術(shù)或制動近期外科手術(shù)或制動DVT的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)診斷為其他疾病的可能性小于診斷為其他疾病的可能性小于PE咯血咯血腫瘤腫瘤1.51.511111臨床可能性：低度臨床可能性：低度0-1分，中度分，中度2-6分，高度分，高度7

7、分分2022-7-21.2 聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用D-Dimer和和Wells評價法評價法DVT風(fēng)險低，風(fēng)險低，D-Dimer陰性的患者在陰性的患者在3個月內(nèi)個月內(nèi)DVT發(fā)生率為發(fā)生率為0.5%，無需進(jìn)一，無需進(jìn)一步影像學(xué)檢查步影像學(xué)檢查DVT可能性為中度和高度，但可能性為中度和高度，但D-Dimer陰性的患者在陰性的患者在3個月內(nèi)個月內(nèi)DVT發(fā)生率為發(fā)生率為3.5%和和21.4%D-Dimer對于無合并癥的、年齡較小的、無對于無合并癥的、年齡較小的、無VET病史的預(yù)測價值高病史的預(yù)測價值高老年高齡合并有其他疾病的患者如果老年高齡合并有其他疾病的患者如果D-Dimer陰性不足以排除陰性不足以排除VE

8、T2022-7-22輔助檢查輔助檢查2.1 下肢靜脈超聲檢查下肢靜脈超聲檢查 建議建議Wells標(biāo)準(zhǔn)判斷為中度和高度可能性的標(biāo)準(zhǔn)判斷為中度和高度可能性的DVT患者接受下肢靜脈超聲檢查患者接受下肢靜脈超聲檢查 超聲檢查小腿時易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，須做靜脈造影超聲檢查小腿時易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，須做靜脈造影 超聲診斷敏感度較高超聲診斷敏感度較高89%-96%，特異性是，特異性是94%-96% 腿部血栓的敏感性有差異腿部血栓的敏感性有差異73%-93% 無癥狀的無癥狀的DVT患者敏感性在患者敏感性在50%左右左右2022-7-22.2影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查中度或高度可能性的PE患者應(yīng)接受影像學(xué)檢查包括通氣灌注

9、掃描（V/Q）、多排螺旋CT 或肺動脈造影系統(tǒng)回顧分析表明，應(yīng)用螺旋CT診斷PE的敏感性為66%-99% ，特異性為89%-98% 對高度可疑可能性的PE患者，單獨應(yīng)用CT不能排除PE，需要單次或序列的超聲評價下肢靜脈或行肺動脈造影3治療治療3.1抗凝治療抗凝治療低分子肝素和普通肝素低分子肝素和普通肝素目前證據(jù)一致表明目前證據(jù)一致表明 低分子肝素低分子肝素 （LWMH）作為）作為DVT的初始治療優(yōu)于普通肝素，的初始治療優(yōu)于普通肝素， 特別是降低死亡率和出血風(fēng)險方面特別是降低死亡率和出血風(fēng)險方面因此建議應(yīng)用因此建議應(yīng)用 LWMH作為作為 DVT患者的初始治療患者的初始治療而對于而對于 PE 患者

10、，患者， 肝素或低分子肝素都可以作為初始治療，肝素或低分子肝素都可以作為初始治療， 因為二者的有效性因為二者的有效性相似相似總體數(shù)據(jù)顯示，兩種藥物均可導(dǎo)致肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，總體數(shù)據(jù)顯示，兩種藥物均可導(dǎo)致肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥， 而而 LMWH引起引起的抗體形成的可能性更小的抗體形成的可能性更小2022-7-23治療治療3.1抗凝治療抗凝治療口服維生素口服維生素K拮抗劑華法林拮抗劑華法林口服使用，初次使用時須與（低分子）肝素交叉，口服使用，初次使用時須與（低分子）肝素交叉，監(jiān)測監(jiān)測INR預(yù)防出血風(fēng)險預(yù)防出血風(fēng)險INR目標(biāo)值目標(biāo)值2.5；INR范圍范圍2.0-3.03治療治療3.1抗凝治療抗

11、凝治療磺達(dá)肝素（磺達(dá)肝癸鈉）人工合成的戊糖，選擇性抑制凝磺達(dá)肝素（磺達(dá)肝癸鈉）人工合成的戊糖，選擇性抑制凝血因子血因子Xa靜脈用藥，出血風(fēng)險低于靜脈用藥，出血風(fēng)險低于LWMH，推薦級別，推薦級別1A口服口服Xa因子抑制劑，如利伐沙班、阿哌沙班等因子抑制劑，如利伐沙班、阿哌沙班等不需監(jiān)測不需監(jiān)測INR療效有待循證醫(yī)學(xué)證據(jù)療效有待循證醫(yī)學(xué)證據(jù)3治療治療3.1 抗凝治療的時間和強度抗凝治療的時間和強度由于一過性的危險因素導(dǎo)致的由于一過性的危險因素導(dǎo)致的 VTE， 抗凝治療應(yīng)堅持抗凝治療應(yīng)堅持3-6個月個月復(fù)發(fā)性的復(fù)發(fā)性的VTE患者的抗凝治療時間應(yīng)在患者的抗凝治療時間應(yīng)在1 年以上年以上雖然目前對于特

12、發(fā)性或復(fù)發(fā)性的雖然目前對于特發(fā)性或復(fù)發(fā)性的 VTE抗凝治療時間尚無明確的定論，抗凝治療時間尚無明確的定論， 但有延長但有延長治療時間有進(jìn)一步獲益的證據(jù)治療時間有進(jìn)一步獲益的證據(jù)目前最長治療時間是目前最長治療時間是4年，年， 更長時間抗凝治療的風(fēng)險更長時間抗凝治療的風(fēng)險/獲益比不詳獲益比不詳臨床應(yīng)充分考慮延長抗凝治療時間的獲益與風(fēng)險和患者的選擇臨床應(yīng)充分考慮延長抗凝治療時間的獲益與風(fēng)險和患者的選擇抗凝強度上，抗凝強度上， 長期常規(guī)抗凝長期常規(guī)抗凝 （INR=2.0-3.0）優(yōu)于低強度抗凝）優(yōu)于低強度抗凝 （ INR=1.5-2.0 ），）， 兩種方法出血的發(fā)生率相似兩種方法出血的發(fā)生率相似但指南

13、也指出，但指南也指出， 在臨床上約在臨床上約19%的患者由于并發(fā)癥、的患者由于并發(fā)癥、 依從性差或其偏好等原因依從性差或其偏好等原因停用了抗凝治療，停用了抗凝治療， 加強宣教、加強宣教、 指導(dǎo)和隨訪很重要指導(dǎo)和隨訪很重要2022-7-23治療治療3.2門診應(yīng)用門診應(yīng)用 LMWH抗凝治療抗凝治療對于門診治療對于門診治療DVT患者或可能的患者或可能的PE患者，患者， 在條件具備的醫(yī)院可以選擇在條件具備的醫(yī)院可以選擇應(yīng)用應(yīng)用 低分子肝素低分子肝素但這一條建議來源于入選試驗的條件很嚴(yán)格的臨床試驗，但這一條建議來源于入選試驗的條件很嚴(yán)格的臨床試驗， 并除外了并除外了高危因素，高危因素， 因此則不具有普遍

14、性因此則不具有普遍性意外發(fā)現(xiàn)的無癥狀意外發(fā)現(xiàn)的無癥狀DVT ，推薦按有癥狀，推薦按有癥狀DVT的早期及長期抗凝治療的早期及長期抗凝治療2022-7-23治療治療3.3彈力加壓襪彈力加壓襪建議常規(guī)應(yīng)用彈力加壓襪預(yù)防血栓后綜合征，建議常規(guī)應(yīng)用彈力加壓襪預(yù)防血栓后綜合征， 在診斷為近端在診斷為近端DVT后的后的1 個個月時應(yīng)用，月時應(yīng)用， 一直用至確診后一直用至確診后1 年年血栓后綜合征一般是指明確靜脈血栓的患者出現(xiàn)與體位有關(guān)的下垂部位血栓后綜合征一般是指明確靜脈血栓的患者出現(xiàn)與體位有關(guān)的下垂部位水腫、水腫、 疼痛和不適疼痛和不適有有4 項隨機研究評價了加壓彈力襪預(yù)防血栓后綜合征的有效性，項隨機研究

15、評價了加壓彈力襪預(yù)防血栓后綜合征的有效性， 有有2項項在診斷后在診斷后 1 個月內(nèi)開始應(yīng)用。隨訪時間都在個月內(nèi)開始應(yīng)用。隨訪時間都在5 年以上，年以上， 均顯示了彈力加均顯示了彈力加壓襪可使血栓后綜合征發(fā)生的相對風(fēng)險降低壓襪可使血栓后綜合征發(fā)生的相對風(fēng)險降低50%以上以上2022-7-23治療治療3.4 妊娠婦女妊娠婦女對于妊娠婦女靜脈血栓癥（對于妊娠婦女靜脈血栓癥（VTE） 的抗凝治療，的抗凝治療， 目前無足夠證據(jù)目前無足夠證據(jù)妊娠時，妊娠時， 發(fā)生發(fā)生VTE的相對風(fēng)險增加的相對風(fēng)險增加 5 倍，倍， 絕對風(fēng)險是絕對風(fēng)險是0.5-3/1000人人由于目前無足夠的證據(jù)指明如何在妊娠期間治療由于

16、目前無足夠的證據(jù)指明如何在妊娠期間治療VTE， 因此指南因此指南建議醫(yī)生應(yīng)注意避免使用維生素建議醫(yī)生應(yīng)注意避免使用維生素K拮抗劑，拮抗劑， 因為該藥可透過胎盤，因為該藥可透過胎盤，與胚胎發(fā)育紊亂或接生時胎兒出血有關(guān)與胚胎發(fā)育紊亂或接生時胎兒出血有關(guān)普通肝素和普通肝素和LMWH不能通過胎盤，不能通過胎盤， 不導(dǎo)致胚胎發(fā)育紊亂或接生時不導(dǎo)致胚胎發(fā)育紊亂或接生時 胎兒出血胎兒出血2022-7-23治療治療3.5急性期靜脈溶栓急性期靜脈溶栓 大多數(shù)大多數(shù)VTE患者不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓患者不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓 下列可考慮應(yīng)用下列可考慮應(yīng)用 新發(fā)大面積高位如髂股血管新發(fā)大面積高位如髂股血管DVT患者患

17、者 急性大面積急性大面積PE、血流動力學(xué)穩(wěn)定，無出血傾向者、血流動力學(xué)穩(wěn)定，無出血傾向者 溶栓時間窗溶栓時間窗-UPET研究研究2天效果好于天效果好于2-5天，天，14天靜脈溶栓仍可天靜脈溶栓仍可獲益，但不做推薦獲益，但不做推薦 溶栓藥物為鏈激酶和尿激酶溶栓藥物為鏈激酶和尿激酶3治療治療3.6 LWMH和口服抗凝藥物的選擇和口服抗凝藥物的選擇在有選擇性的患者中在有選擇性的患者中LWMH安全有效安全有效腫瘤患者應(yīng)用腫瘤患者應(yīng)用 LWMH優(yōu)于口服抗凝藥物優(yōu)于口服抗凝藥物通過口服抗凝藥物調(diào)整通過口服抗凝藥物調(diào)整INR困難的患者應(yīng)選困難的患者應(yīng)選LWMH治療治療2022-7-23治療治療3.7深靜脈濾

18、器深靜脈濾器對對DVT患者，除抗凝外推薦不要常規(guī)應(yīng)用靜脈濾器患者，除抗凝外推薦不要常規(guī)應(yīng)用靜脈濾器(1A)對絕大多數(shù)對絕大多數(shù)PE患者，推薦除了抗凝外不要常規(guī)使用腔靜脈濾器患者，推薦除了抗凝外不要常規(guī)使用腔靜脈濾器(1A)對急性近端對急性近端DVT ，出血風(fēng)險，不能進(jìn)行抗凝治療，推薦下腔靜，出血風(fēng)險，不能進(jìn)行抗凝治療，推薦下腔靜脈放置濾器脈放置濾器(1C)急性急性PE ，擔(dān)心出血而無法抗凝治療者，推薦，擔(dān)心出血而無法抗凝治療者，推薦IVC濾器濾器(1C)以濾器取代抗凝治療，出血危險過后，推薦進(jìn)行常規(guī)抗凝治療以濾器取代抗凝治療，出血危險過后，推薦進(jìn)行常規(guī)抗凝治療(1C)，提示仍需抗凝治療提示仍需

19、抗凝治療2022-7-23治療治療3.8經(jīng)導(dǎo)管溶栓經(jīng)導(dǎo)管溶栓(CDT)治療急性治療急性DVT 廣泛的近端急性廣泛的近端急性DVT(如髂股段，起病如髂股段，起病14d ，全身，全身情況好，壽命超過情況好，壽命超過1年年) ，出血危險性低，在有條，出血危險性低，在有條件的醫(yī)療中心，建議導(dǎo)管介導(dǎo)下的局部溶栓治療件的醫(yī)療中心，建議導(dǎo)管介導(dǎo)下的局部溶栓治療 (CDT) 以減輕癥狀及血栓后遺癥以減輕癥狀及血栓后遺癥(2B) 有待進(jìn)一步多中心試驗提供數(shù)據(jù)以提高推薦級別有待進(jìn)一步多中心試驗提供數(shù)據(jù)以提高推薦級別2022-7-23治療治療 3.9手術(shù)血栓切除手術(shù)血栓切除 對急性髂股段對急性髂股段DVT如病程如病程100次次/分分近期外科手術(shù)或制動近期外科手術(shù)或制動DVT的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)診斷為其他疾病的可能性小于診斷為其他疾病的可能性小于PE咯血咯血腫瘤腫瘤1.51.511111臨床可能性：低度臨床可能性：低度0-1分，中度分，中度2-6分，高度分，高度7分分2022-7-21.2 聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用D-Dimer和和Wells評價法評價法DVT風(fēng)險低，風(fēng)險低，D-Dimer陰性的患者在陰性的患者在3個月內(nèi)個月內(nèi)DVT發(fā)生率為發(fā)生率為0.5%，無需進(jìn)一，無需進(jìn)一步影像學(xué)檢查步影像學(xué)檢查DVT可能性為中度和高度，但可能性為中度和高度，但D-Dimer陰性的患者在陰性的患者在3