1、合肥市包河區(qū)淝河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心王明玉 副主任醫(yī)師慢性病高危人群篩查和干預(yù)的慢性病高危人群篩查和干預(yù)的慢性病高危人群篩查和干預(yù)的具體做法和效果評價具體做法和效果評價具體做法和效果評價2022-6-21 問題一：多次監(jiān)測的血壓、血糖指標(biāo)控制尚可，但其中有一至二次控制不滿意，你會記錄嗎？ 問題二：病人出院后，你會索取他的出院小結(jié)嗎？ 問題三：慢病居民的自我監(jiān)測血壓指標(biāo)、血糖指標(biāo)，你會幫他評估嗎？ 問題四：慢病居民達(dá)到特種病門診條件后，你會主動幫著指導(dǎo)他怎樣申請?zhí)胤N病嗎？一 篩查方式的具體做法 篩查方式的具體做法 （一）（一） 注重細(xì)節(jié)注重細(xì)節(jié) 利用居民就診時的問診和體檢環(huán)節(jié)了解有無高血壓病和糖尿病

2、及其它慢病，尤其有肥胖、超體重、高脂血癥等就診者，要多次隨訪，對血壓、血糖波動的人，囑其一周內(nèi)或半月內(nèi)不同時段進(jìn)行監(jiān)測。以確定有無慢病。 篩查方式的具體做法 （二）既往史最不能忽略（二）既往史最不能忽略 目前通用的年體檢表格未設(shè)置既往史一欄，這樣，往往漏掉一些已在服藥，當(dāng)時體檢血壓或血糖指標(biāo)正常的人。我以此常常篩選出幾十個新發(fā)現(xiàn)的慢病居民。 篩查方式的具體做法 （三）（三） 創(chuàng)新慢病線索發(fā)現(xiàn)方式創(chuàng)新慢病線索發(fā)現(xiàn)方式 在社區(qū)醫(yī)院門診時或慢病隨訪時，不忘詢問就診者或隨訪者。從其本人到在一起生活的親屬的慢病史。有，則約定他們近期建檔，納入管理。此方法在平時門診，尤其年度體檢時及婦科免費(fèi)體檢時更顯價值

3、。這個方法值得向大家推廣。篩查方式的具體做法 去年婦科體檢時，我從其本人問起，又問其丈夫，公公婆婆，然后再問其娘家父母、兄弟姐妹。同事很奇怪，體檢對象更奇怪，說道：慢病有家族遺傳可能，與公公婆婆有啥關(guān)系？其實，全科培訓(xùn)時，社會學(xué)家對社區(qū)的定義及內(nèi)涵就已經(jīng)表明，我國的社會結(jié)構(gòu)有家族為紐帶的生活聚居區(qū)，公公婆婆往往與兒子一家生活在一起，或住在同村的不遠(yuǎn)處。在淝河鎮(zhèn)和包河花園小區(qū)原住民幾乎都是當(dāng)?shù)剞r(nóng)民，同姓的家族聚居較多。另外，還有很多娘家離她那兒也不遠(yuǎn)。僅僅去年9月份，我中心為婦科體檢時，我通過這個方式，發(fā)現(xiàn)了約300多個新的慢病線索。篩查方式的具體做法 通常，這些新發(fā)現(xiàn)的慢病居民群體為一些行動不

4、便的老人、有公職的退休人員、或只在單位體檢、只在大醫(yī)院就診隨訪，持有特種病門診的人。還有一些沒有明顯癥狀，不服藥或服藥不規(guī)范的年輕人，將這些人及早納入慢病管理，則對他們終身受益。篩查方式的具體做法 （四）品牌服務(wù)效應(yīng)（四）品牌服務(wù)效應(yīng) 建檔案，與看門診一樣，我常常要花半個小時以上，從詢問開始到體檢數(shù)據(jù)采集，以真實為準(zhǔn)，量身高必須脫去鞋子，測雙臂血壓，認(rèn)真聽心肺，檢查有無脛前水腫、脫去襪子摸足背動脈搏動。在評估時，就進(jìn)行一對一地針對性健康教育，指出他的不良生活方式和行為，指導(dǎo)他怎樣做，如何去做，干預(yù)方案也讓他們參與進(jìn)來。篩查方式的具體做法 不識字的居民，我要求他們帶上藥盒或既往病歷。對三甲醫(yī)院的

5、方案，我常常解析給他們聽，又盡可能地用社區(qū)醫(yī)院便宜、性價比高的基本藥物目錄內(nèi)藥物的藥物進(jìn)行對接或替代。當(dāng)他們知道我是專家后，心血管疾病和糖尿病方面講的非常透徹后，他們就很愿意接受隨訪，獲得了他們的信賴，他們就會不斷為你傳名。不斷帶些有慢病的親人、鄰居或轄區(qū)內(nèi)熟人來我這兒建檔。二 干預(yù)的具體做法干預(yù)的具體做法對于慢病，不同的人有不同的認(rèn)識。一些確診后的人，緊張得要命，常問，有沒有搞錯，要不要服藥、終生服藥嗎？而一些年輕人截然相反，認(rèn)為我沒有任何感覺，服藥太麻煩，血壓高一點，血糖高一點有啥關(guān)系！我的干預(yù)對策很有作用。能夠改變他們的看法，讓他們正視自己的慢病。干預(yù)的具體做法 （一）一對一地進(jìn)行針對性

6、健康教育（一）一對一地進(jìn)行針對性健康教育 慢病管理從初診、約定建檔到建檔管理起，第一次評估，就開始進(jìn)行健康教育，先講些淺顯的道理，再講些專業(yè)性強(qiáng)的問題，輔以較多的心腦血管事件的案例。讓他們聽得懂，又有一定的權(quán)威性，同時認(rèn)識到自身問題需要社區(qū)醫(yī)生幫助他，他就很配合，多次隨訪后，服藥依從性大大提高，他們的家人也成為協(xié)助進(jìn)行干預(yù)的助手。一些難以干預(yù)的，如控?zé)?、過量飲酒、缺少運(yùn)動等不良生活方式和不良行為得到了很好的改變，他們的家屬常常對我豎起大拇指。干預(yù)的具體做法（二）（二） 以體驗為載體，引入服藥的重要性和規(guī)以體驗為載體，引入服藥的重要性和規(guī)范服藥的重要性的論點范服藥的重要性的論點干預(yù)的具體做法 1

7、 、負(fù)重說、負(fù)重說 拎東西重的話，或時間長一點，胳膊就酸了、痛了；挑擔(dān)子重了，時間長了，肩膀也會累。同樣，高血壓病的血壓較高的話，它對內(nèi)臟、對心腦血管的壓力、沖擊力始終存在，內(nèi)臟、心腦血管會喊累嗎？你會感覺到嗎？ 而服藥就像有人幫你拎東西，替你挑擔(dān)子，減輕重量，內(nèi)臟和心腦血管損傷就少了。何樂不為呢。這種他們聽得懂的道理，讓他們服藥率和依從性得到了很大提高。干預(yù)的具體做法 2 替代說替代說 胰島素應(yīng)用的難點解決方案胰島素應(yīng)用的難點解決方案 糖尿病出院后，一些帶了胰島素治療方案回來后，往往監(jiān)測不規(guī)范、用藥不規(guī)范、甚至停藥，改用口服降糖藥。血糖控制不滿意。連很多社區(qū)醫(yī)生都難以解決。我可以將經(jīng)驗介紹一

8、下。干預(yù)的具體做法一個人，在很累很累的情況下，你再催促他去干事情，他不會去干的，或者去了也是走走過場，如果天天催促他，他就更加反感了。而磺脲類或其它降糖藥恰恰扮演了這樣的角色。他會讓受損傷的胰島細(xì)胞不斷接受刺激，及時分泌較多的胰島素，加大了胰島細(xì)胞的負(fù)擔(dān)和損傷。而胰島素的應(yīng)用，則類似于幫手角色，胰島細(xì)胞累了，我去幫他干活，讓他休息休息。如果胰島細(xì)胞確實無功能了，我就幫忙到底！終生用胰島素。其用胰島素的依從性和規(guī)范性大大提高。當(dāng)然，我還幫他們進(jìn)行隨訪和指導(dǎo)，讓他的血糖控制逐步滿意。干預(yù)的具體做法 （三）（三） 解析三甲醫(yī)院的慢病干預(yù)方案，盡可能解析三甲醫(yī)院的慢病干預(yù)方案，盡可能用社區(qū)醫(yī)院基本藥物

9、目錄內(nèi)藥物進(jìn)行對接用社區(qū)醫(yī)院基本藥物目錄內(nèi)藥物進(jìn)行對接 三甲醫(yī)院干預(yù)方案基本上按照“指南”進(jìn)行，我在社區(qū)醫(yī)院慢病管理中，也盡可能讓一些經(jīng)濟(jì)能力還好的人盡早用上指南上的藥物。如長效降壓藥：非洛地平緩釋片，（基本藥物目錄內(nèi)藥物）代替波依啶、施慧達(dá)、拜新同（非基本藥物目錄內(nèi)藥物）以減少血壓變異性、峰谷比值大、晨高影響，減少心血管事件的發(fā)生。尤其那些合并有糖尿病、冠心病、心功能不全的人。干預(yù)的具體做法（四）（四） 按照指南要求用藥，并率先用上他汀類按照指南要求用藥，并率先用上他汀類調(diào)脂藥、阿司匹林腸溶緩釋片、美托洛爾等心血調(diào)脂藥、阿司匹林腸溶緩釋片、美托洛爾等心血管病管病“基石基石”之藥之藥 （1）

10、長效降壓藥，是盡可能不影響血壓整體的波動曲線，只是將血壓控制在合理范圍內(nèi)（70歲以上老人）和達(dá)標(biāo)范圍。 （2）他汀類調(diào)脂藥的干預(yù)引入社區(qū)慢病管理 對有血脂高的或有心腦血管病的人盡早用上辛伐他汀進(jìn)行干預(yù)（代替阿托伐他汀鈣等） （3）阿司匹林和美托洛爾的干預(yù)應(yīng)用 除了與三甲醫(yī)院方案對接外，我也主動在慢病管理中選擇應(yīng)用這些基石之藥。干預(yù)的具體做法（五）規(guī)范管理，我直接管理的慢病檔案是在三（五）規(guī)范管理，我直接管理的慢病檔案是在三月內(nèi)實時隨訪，不達(dá)標(biāo)則半月內(nèi)隨訪月內(nèi)實時隨訪，不達(dá)標(biāo)則半月內(nèi)隨訪 很多醫(yī)生，慢病隨訪都是三個月隨訪一次，這意味著達(dá)標(biāo)的太多，我不怕麻煩，堅持實時隨訪，所以血壓血糖可能有波動或不達(dá)標(biāo)，但我對他進(jìn)行原因詢查時，往往能發(fā)現(xiàn)癥結(jié)所在，干預(yù)和指導(dǎo)也就有了針對性。他們也會更加配合了。 三 效果評價效果評價（一）服藥率提高，很多慢病居民尤其是年輕人經(jīng)過干預(yù)，服藥率提高明顯。（二）依從性提高，服藥規(guī)范性和管理