1、梁倩倩梁倩倩主要內(nèi)容主要內(nèi)容 護(hù)理不良事件總結(jié)分析護(hù)理不良事件總結(jié)分析 案例分析案例分析 護(hù)理不良事件管理護(hù)理不良事件管理護(hù)理不良事護(hù)理不良事件總結(jié)分析件總結(jié)分析2015年年1-5月不良事件柏拉圖分析月不良事件柏拉圖分析 針對(duì)針對(duì)1-5月發(fā)生最多月發(fā)生最多的管道脫落、標(biāo)本事的管道脫落、標(biāo)本事件，我們加大了監(jiān)控件，我們加大了監(jiān)控力度，利用品管工具力度，利用品管工具分析護(hù)理不良事件，分析護(hù)理不良事件，持續(xù)追蹤整改情況。持續(xù)追蹤整改情況。非計(jì)劃拔管事件回顧非計(jì)劃拔管事件回顧 不配合留管從導(dǎo)管接頭處分離不配合留管從導(dǎo)管接頭處分離2例例 睡夢(mèng)中拔管睡夢(mèng)中拔管1例例 護(hù)理員給病人床上擦浴護(hù)理員給病人床上擦

2、浴 脫管脫管1例例 術(shù)后給病人過床脫管術(shù)后給病人過床脫管 1例例非計(jì)劃拔管原因非計(jì)劃拔管原因護(hù)士因素護(hù)士因素病人因素病人因素護(hù)理員因素護(hù)理員因素用物因素用物因素對(duì)意外脫管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不夠?qū)σ馔饷摴茱L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不夠未協(xié)助生活護(hù)理未協(xié)助生活護(hù)理未交待護(hù)工留置未交待護(hù)工留置管道注意事項(xiàng)管道注意事項(xiàng)責(zé)任心欠缺責(zé)任心欠缺護(hù)士巡視不到位護(hù)士巡視不到位活動(dòng)前未常規(guī)理順管道活動(dòng)前未常規(guī)理順管道不配合不配合意識(shí)障礙意識(shí)障礙置管不耐受置管不耐受對(duì)引流管的護(hù)理認(rèn)識(shí)不足對(duì)引流管的護(hù)理認(rèn)識(shí)不足能力有限能力有限膠布粘性差膠布粘性差未及時(shí)更換膠布未及時(shí)更換膠布病人出汗病人出汗固定不牢固定不牢非計(jì)劃拔管整改措施非計(jì)劃拔管整改措施 組

3、織護(hù)理員學(xué)習(xí)病人留置管組織護(hù)理員學(xué)習(xí)病人留置管道的重要性，培訓(xùn)護(hù)理員給道的重要性，培訓(xùn)護(hù)理員給病人床上擦浴時(shí)管道放置的病人床上擦浴時(shí)管道放置的方法。方法。 責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估病人及家責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估病人及家屬防止管道脫落的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)屬防止管道脫落的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及處理方法。及處理方法。 對(duì)留管依從性差的病人囑家對(duì)留管依從性差的病人囑家屬做好陪護(hù)。屬做好陪護(hù)。 對(duì)護(hù)士進(jìn)行管道固定方法的對(duì)護(hù)士進(jìn)行管道固定方法的培訓(xùn)。培訓(xùn)。 建議設(shè)備部門購(gòu)進(jìn)質(zhì)量好的建議設(shè)備部門購(gòu)進(jìn)質(zhì)量好的膠布。膠布。 護(hù)士長(zhǎng)定時(shí)及不定時(shí)監(jiān)查各護(hù)士長(zhǎng)定時(shí)及不定時(shí)監(jiān)查各項(xiàng)措施的落實(shí)。項(xiàng)措施的落實(shí)。標(biāo)本不良事件回顧標(biāo)本不良事件回顧 遲送標(biāo)本延誤治

4、療遲送標(biāo)本延誤治療1例例 在同側(cè)輸液手臂上方抽在同側(cè)輸液手臂上方抽血致檢驗(yàn)結(jié)果異常血致檢驗(yàn)結(jié)果異常1例例為何會(huì)發(fā)生標(biāo)本不良事件為何會(huì)發(fā)生標(biāo)本不良事件認(rèn)知因素認(rèn)知因素 管理因素管理因素 行為因素行為因素 其他因素其他因素 標(biāo)本采集知識(shí)培訓(xùn)不夠標(biāo)本采集知識(shí)培訓(xùn)不夠風(fēng)險(xiǎn)教育不到位風(fēng)險(xiǎn)教育不到位護(hù)士對(duì)標(biāo)本質(zhì)量欠熟悉護(hù)士對(duì)標(biāo)本質(zhì)量欠熟悉責(zé)任心不強(qiáng)責(zé)任心不強(qiáng) 缺乏搶救整體觀念缺乏搶救整體觀念人力資源不足人力資源不足溝通不到位溝通不到位采血困難采血困難違反操作流程違反操作流程協(xié)作不夠協(xié)作不夠護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督不到位護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督不到位 搶救病人忙亂搶救病人忙亂 臨床經(jīng)驗(yàn)不足臨床經(jīng)驗(yàn)不足 標(biāo)本不良事件整改措施標(biāo)本不良事件

5、整改措施 A辦班將整理好試管及檢驗(yàn)辦班將整理好試管及檢驗(yàn)單送給責(zé)任護(hù)士單送給責(zé)任護(hù)士 責(zé)任護(hù)士抽血后及時(shí)通知送責(zé)任護(hù)士抽血后及時(shí)通知送檢員送檢，遇搶救病人而送檢員送檢，遇搶救病人而送檢員又外出時(shí)，通知內(nèi)勤護(hù)檢員又外出時(shí)，通知內(nèi)勤護(hù)理員送急診標(biāo)本理員送急診標(biāo)本標(biāo)本不良事件整改措施標(biāo)本不良事件整改措施 建議信息系統(tǒng)將需要立即建議信息系統(tǒng)將需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑在電腦屏幕上執(zhí)行的醫(yī)囑在電腦屏幕上顯示顯示 對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行標(biāo)本對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行標(biāo)本采集相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)采集相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn) 護(hù)士長(zhǎng)定時(shí)及不定時(shí)監(jiān)查護(hù)士長(zhǎng)定時(shí)及不定時(shí)監(jiān)查各項(xiàng)措施的落實(shí)。各項(xiàng)措施的落實(shí)。科室對(duì)護(hù)理不良事件管理措施科室對(duì)護(hù)理不良事件

6、管理措施（初稿）（初稿） 上報(bào)上報(bào) 事件事件處理處理事件發(fā)生事件發(fā)生原因原因 整改效果整改效果瞞報(bào)（事發(fā)瞞報(bào)（事發(fā)24h24h后未上后未上報(bào)），視事報(bào)），視事件嚴(yán)重程度件嚴(yán)重程度扣扣2-102-10分分/ /例，由此引例，由此引發(fā)糾紛引起發(fā)糾紛引起的賠償費(fèi)個(gè)的賠償費(fèi)個(gè)人承擔(dān)人承擔(dān)50%50%對(duì)重大事對(duì)重大事件處理件處理不及時(shí)，不及時(shí)，扣扣5-105-10分分/ /例例責(zé)任責(zé)任心心問問題題扣扣1010分分/ /例例技技術(shù)術(shù)扣扣5 5分分/ /例例有疑有疑問問未未正正確確處處理理扣扣1010分分/ /例例因相同原因?qū)е乱蛳嗤驅(qū)е峦愂录鐾愂录霈F(xiàn)，經(jīng)分析現(xiàn)，經(jīng)分析屬不按要求屬不按要求操作，

7、從第操作，從第二件起，一二件起，一般差錯(cuò)般差錯(cuò)5 5分分/ /例，嚴(yán)重差例，嚴(yán)重差錯(cuò)錯(cuò)1010分分/ /例例分享：分享：袋鼠與籠子袋鼠與籠子的故事的故事 一天動(dòng)物園管理員發(fā)現(xiàn)袋鼠從籠子一天動(dòng)物園管理員發(fā)現(xiàn)袋鼠從籠子里跑出來了，于是開會(huì)討論，一致里跑出來了，于是開會(huì)討論，一致 認(rèn)為是籠子的高度過低。所以他們認(rèn)為是籠子的高度過低。所以他們決定將籠子的高度由原來的決定將籠子的高度由原來的10米加米加高到高到20米。結(jié)果第二天他們發(fā)現(xiàn)袋米。結(jié)果第二天他們發(fā)現(xiàn)袋鼠還是跑到外面來，所以他們又決鼠還是跑到外面來，所以他們又決定再將高度加高到定再將高度加高到30米。米。 沒想到隔天居然又看到袋鼠全跑沒想到隔天

8、居然又看到袋鼠全跑到外面，于是管理員們大為緊張，到外面，于是管理員們大為緊張，決定一不做二不休，將籠子的高決定一不做二不休，將籠子的高度加高到度加高到100米。米。 一天長(zhǎng)頸鹿和幾只袋鼠一天長(zhǎng)頸鹿和幾只袋鼠們?cè)陂e聊，們?cè)陂e聊， “你們看，這你們看，這些人會(huì)不會(huì)再繼續(xù)加高你們些人會(huì)不會(huì)再繼續(xù)加高你們的籠子？的籠子？”長(zhǎng)頸鹿問。長(zhǎng)頸鹿問?！昂芎茈y說。難說?！贝笳f：袋鼠說：“ 如果如果他們?cè)倮^續(xù)忘記關(guān)門的話他們?cè)倮^續(xù)忘記關(guān)門的話”。寓寓 意意 啟示：?jiǎn)⑹荆菏掠惺掠小氨灸┍灸?、“輕重輕重”、“緩急緩急”，關(guān)門是本，加高籠子，關(guān)門是本，加高籠子是末，舍本而逐末，當(dāng)然就不得是末，舍本而逐末，當(dāng)然就不得要領(lǐng)了。管理是什么？管理就是要領(lǐng)了。管理是什么？管理就是先分析事情的主要矛盾和次要矛先分析事情的主要矛盾和次要矛盾，認(rèn)清事情的盾，認(rèn)清事情的“本末本末”、“輕輕重重”、“緩急緩急”，然后從重要的