1、第二單元骨質(zhì)疏松與骨骼的危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松可能幾十年也沒有任何癥狀。因?yàn)槌枪钦?，它不?huì)引起任何癥狀。有些骨質(zhì)疏松性骨折數(shù)年后才能診斷出來。因此，只有發(fā)生帶來痛苦的骨折時(shí)，患者才能意識到自己的骨質(zhì)疏松。而骨質(zhì)疏松癥狀和骨折部位有關(guān)。脊椎骨折可引起嚴(yán)重的帶狀疼痛，疼痛從后背擴(kuò)散到身體的兩側(cè)。幾年時(shí)間，反復(fù)的脊椎骨折可引起身高變矮，脊椎彎曲和后背下端長期疼痛。脊椎彎曲使得患者出現(xiàn)駝背現(xiàn)象，通常稱為“羅鍋”。 日常生活中發(fā)生的骨折叫做壓迫性骨折。例如：有些骨質(zhì)疏松患者走路或下臺(tái)階時(shí)，腳部會(huì)出現(xiàn)壓迫性骨折。 跌倒時(shí)通常發(fā)生髖部骨折。如果患有骨質(zhì)疏松，非常輕微的磕碰都能造成髖部骨折。由于骨骼的質(zhì)量較差，即

2、使行外科手術(shù)治療，髖部骨折也很難治愈。 根據(jù)國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)今天在世界骨質(zhì)疏松日公布的報(bào)告披露，如果吸煙，每天飲酒兩杯以上，不鍛煉身體或飲食不佳，晚年就會(huì)患骨質(zhì)疏松。 國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)主席Daniel Navid在迪拜召開的記者招待會(huì)上說：“預(yù)計(jì)到2050年，因骨質(zhì)疏松造成的髖部骨折發(fā)生率，男性將增至310%，女性將增至240%。骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨折通常意味著疼痛，功能喪失，嚴(yán)重病例會(huì)導(dǎo)致死亡?！薄皯?zhàn)勝骨折”報(bào)告作者及國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)成員Cyrus Cooper教授說：“世界范圍內(nèi)，骨質(zhì)疏松發(fā)病率正以流行病的發(fā)病增長50歲以上,有1/3的女性和1/5的男性患骨質(zhì)疏松性骨折。但是，如果人們年

3、輕時(shí)就認(rèn)識到骨質(zhì)疏松的危害并采取適當(dāng)措施，將對晚年時(shí)期的骨骼健康有著巨大的積極影響?！?國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)敦促人們接受國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)一分鐘骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素檢查。此外，采取對骨骼有益的生活方式，如營養(yǎng)飲食，定期鍛煉，不吸煙，不酗酒，這些都會(huì)有助于形成健壯的骨骼，防止骨折。 危險(xiǎn)因素主要分為兩大類：可修正的和不可修正的危險(xiǎn)因素。盡管我們無法控制危險(xiǎn)因素，如年齡，性別，家族史，但還是有些能減輕其影響的辦法?？尚拚奈ｋU(xiǎn)因素 可修正的危險(xiǎn)因素主要源于不健康的飲食或生活方式的選擇，包括營養(yǎng)不良，身高體重比偏低,飲食失調(diào)，喝酒，吸煙和缺乏鍛煉。這些危險(xiǎn)因素大部分直接影響骨骼健康，導(dǎo)致骨密度降低。（BM

4、D）喝酒 歐洲,北美洲及澳大利亞的研究表明，無論男性還是女性，每天飲酒量超過兩杯會(huì)就加大骨質(zhì)疏松和髖關(guān)節(jié)骨折的危險(xiǎn)。吸煙 吸煙同樣增加人的骨折危險(xiǎn)。國際研究已經(jīng)表明，吸煙使髖關(guān)節(jié)骨折的危險(xiǎn)增加1.5倍。在瑞典進(jìn)行的研究表明，18到20歲的男性吸煙者，其骨密度降低。這項(xiàng)研究結(jié)果尤其令人擔(dān)憂。因?yàn)樗砻?，年輕人吸煙可以降低骨質(zhì)峰值而骨質(zhì)在20歲到25歲形成因此增加他得晚年患骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)。身高體重比偏低 身高體重比（BMI）偏低是檢測人瘦的尺度，也可以用來提示患骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)度。醫(yī)生認(rèn)為，BMI在20到25之間是理想值。19以下表明BMI太低，有患骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)。營養(yǎng)不良、飲食鈣攝取量低 營養(yǎng)不良

5、與BMI低緊密相連，它能影響骨骼健康。當(dāng)飲食中鈣的攝取量不足時(shí)尤其如此。鈣是骨礦物質(zhì)的基本成分，對肌肉，神經(jīng)和人體的其它細(xì)胞也是十分重要的。維生素D缺乏 主要通過皮膚暴露在陽光下獲得的維生素D十分重要，因?yàn)樗鼛椭鷱哪c中吸收的鈣進(jìn)入到血液中。通常，兒童和成人每天把面部、手和胳膊暴露在陽光下10到15分鐘就足夠了。飲食失調(diào) 飲食失調(diào)，如神經(jīng)性厭食、貪食，也能引起骨質(zhì)疏松。這些情況都能大大降低鈣攝取量，加速骨礦物質(zhì)流失。運(yùn)動(dòng)量不足 久坐的人比經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的人更容易發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨折。例如：每天坐9個(gè)小時(shí)以上的女性，其髖關(guān)節(jié)骨折的機(jī)率比坐6個(gè)小時(shí)以下的女性高50%。經(jīng)常跌跤 90%的髖關(guān)節(jié)骨折都源于跌跤。視力

6、障礙、喪失平衡、肌肉神經(jīng)紊亂，癡呆、臥床及老年人中常見的服用安眠藥等都大大增加了跌跤和骨折的危險(xiǎn)。無法修正的危險(xiǎn)因素 無法修正的危險(xiǎn)因素是與生俱來的，而且不能改變，包括年齡、性別、骨折家族史，以前發(fā)生骨折，種族、絕經(jīng)較早。認(rèn)識到這些危險(xiǎn)因素并采取措施防止骨礦物質(zhì)降低是很重要的。年齡 年齡是骨質(zhì)疏松無法改變的主要危險(xiǎn)因素之一。 90%的骨折患者屬于50歲和50歲以上人群。部分原因是骨密度降低從中年開始，人流失骨礦物質(zhì)的速度比補(bǔ)充的快。性別 性別是另一個(gè)主要的不可修正的危險(xiǎn)因素。婦女，尤其是絕經(jīng)后婦女，因其身體產(chǎn)生的雌激素減少，與男性相比，她們更容易骨損失。家族史 基因在骨質(zhì)疏松疾病中也起重要作用

7、。由于基因因素，一些人更容易患骨質(zhì)疏松。以前發(fā)生過骨折 發(fā)生過骨折的人與從未骨折過的人相比，他們在任何部位骨折的危險(xiǎn)都要高得多。不論男性還是女性，與未骨折的人相比，他們再次骨折的可能性幾乎是后者的2倍（1.86倍）。種族 骨質(zhì)疏松在高加索人和亞洲人中更常見。黑人骨質(zhì)疏松、髖關(guān)節(jié)及脊椎骨折的發(fā)病率比白人低。絕經(jīng)子宮切除，如果同時(shí)有卵巢摘除，也能因雌激素的喪失而增加骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)。絕經(jīng)后的婦女尤其應(yīng)該關(guān)注自己的骨骼健康。長期接受糖(腎上腺)皮質(zhì)激素治療長期服用導(dǎo)致骨骼顛覆增加的皮質(zhì)類固醇是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的常見原因，與骨折危險(xiǎn)性增加相關(guān)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎對骨骼造成極大損害。男性原發(fā)性/繼

8、發(fā)性性腺發(fā)育不足像女性雌激素不足一樣，男性雄激素不足（男性原發(fā)性/繼發(fā)性性腺發(fā)育不足）加速骨折危險(xiǎn)。其它病癥和藥物治療 有些病癥，如胃腸和內(nèi)分泌失調(diào)，可以直接或間接影響骨骼健康。一些藥物的副作用也能直接削弱骨骼或增加由于跌跤而發(fā)生骨折的危險(xiǎn)。第三單元論基因與基因治療染色體攜帶的基因是遺傳的基本物理和功能單位。基因是一種編制制造蛋白質(zhì)指令的特殊基礎(chǔ)序列。盡管基因引起人們很大的關(guān)注，但真正起生命功能作用的是蛋白質(zhì)，而且細(xì)胞的主要結(jié)構(gòu)也是也是由蛋白質(zhì)構(gòu)成的。基因改變時(shí)被編碼的蛋白質(zhì)就無法發(fā)揮其正常功能，遺傳疾病便由此產(chǎn)生。 基因療法是一種修正引發(fā)疾病的有缺陷基因的技術(shù)。研究人員可利用下列若干方法中的

9、一種來修正有缺陷基因：正?；蚩刹迦牖蚪M范圍內(nèi)的一個(gè)非特異性位置取代失去功能的基因。 該方法是最常見的。 異常基因可通過同源重組換為正?；颉?異?；蚩赏ㄟ^選擇性逆轉(zhuǎn)突變進(jìn)行修復(fù)，使基因正常功能恢復(fù)。特殊基因的調(diào)控（基因被開通或關(guān)閉的程度）可以改變。 基因療發(fā)如何發(fā)揮作用？ 多數(shù)基因療法，都是把“正?！被虿迦牖蚪M取代“異?！敝虏』颉１仨毎岩环N叫做媒介物的載體分子將治療用基因?qū)牖颊甙屑?xì)胞。目前，最常見的載體是一種攜帶正常人類DNA的轉(zhuǎn)基因病毒。病毒已經(jīng)具備以致病方式將其基因封裝并導(dǎo)入人體細(xì)胞的途徑。科學(xué)家一直在嘗試?yán)貌《镜倪@一性能并利用病毒基因組，去除致病基因，置入治療基因。患者的

10、肝細(xì)胞或肺細(xì)胞這類的靶細(xì)胞常被病毒載體感染，后者繼而又將帶有治療用人體基因的遺傳材料釋放到靶細(xì)胞中。治療性基因生成新一代功能性蛋白質(zhì)使靶細(xì)胞恢復(fù)到正常狀態(tài)。用作基因治療載體的幾種不同類型的病毒： 逆轉(zhuǎn)錄酶病毒 一類能從RNA 基因組產(chǎn)生雙鏈DNA副本的病毒。該基 因組的這些副本能被整合到宿主細(xì)胞的染色體中。人體免疫缺陷病毒，也叫艾滋病病毒（HIV），就是一種逆轉(zhuǎn)錄酶病毒。腺病毒一類帶有雙鏈DNA基因組的病毒，它會(huì)引起人的呼吸道，腸道及眼部的感染。引起普通感冒的病毒就是一種腺病毒。腺伴隨病毒一類小的單鏈DNA病毒，它能將遺傳物質(zhì)插入19號染色體的特定部位。單純皰疹病毒 一類能感染一種特殊細(xì)胞類型

11、即神經(jīng)元（細(xì)胞）的雙鏈DNA病毒。1型單純皰疹是一種引起唇皰疹（感冒瘡）的常見人體病原體。 除了病毒媒介性基因?qū)胂到y(tǒng)，還有幾種非病毒選擇基因?qū)敕椒?。最簡單的方法是治療用DNA直接導(dǎo)入靶細(xì)胞。這種方法之應(yīng)用常受限制，因?yàn)樗荒苡糜谀承┙M織并需要大量的DNA。另一種非病毒途徑是創(chuàng)建一種帶有水質(zhì)核的人工脂質(zhì)球。這種攜帶治療用DNA的脂質(zhì)體能夠使DNA通過靶細(xì)胞膜。治療用DNA也可通過以化學(xué)方法把DNA連接將與特殊細(xì)胞受體結(jié)合的分子上。一旦與這些受體結(jié)合，治療性DNA結(jié)構(gòu)便被細(xì)胞膜吞噬并送入靶細(xì)胞內(nèi)部。這一導(dǎo)入系統(tǒng)往往不如其它系統(tǒng)有效。研究人員還在實(shí)驗(yàn)將第47（人造）染色體導(dǎo)入靶細(xì)胞中。該染色體與

12、標(biāo)準(zhǔn)的46號染色體自主并存不影響作用機(jī)制，也不會(huì)引起任何突變。科學(xué)家估計(jì)，由于其結(jié)構(gòu)和自主性，人體免疫系統(tǒng)不會(huì)對它攻擊。它有可能是一種能夠攜帶大量遺傳密碼的大載體。隨著這一具有應(yīng)用前景的方法而同時(shí)出現(xiàn)的問題是，將這樣一個(gè)大分子導(dǎo)入靶細(xì)胞核的難度很大。 基因療法研究的當(dāng)前狀況如何？美國食品和藥物管理局尚未銷售批準(zhǔn)任何人類基因治療產(chǎn)品。目前，基因治療仍處于試驗(yàn)階段，尚未在臨床試驗(yàn)中取得成功。從1990年首次基因治療試驗(yàn)以來，幾乎未見進(jìn)展。1999年，基因治療因18歲的杰西.蓋爾辛格死亡而受到重創(chuàng)。當(dāng)時(shí)，杰西正參與一項(xiàng)針對鳥氨酸轉(zhuǎn)羧基酶缺乏（OTCD）的基因治療試驗(yàn)。治療開始4天后，他死于多發(fā)性器官

13、衰竭。杰西之死被認(rèn)為是對腺病毒載體的免疫反應(yīng)過度所致。另一次重大打擊是在2003年1月，當(dāng)時(shí)FDA 暫停了所有在造血干細(xì)胞中使用逆轉(zhuǎn)錄酶病毒載體的基因治療試驗(yàn)。在得知又一個(gè)小孩在法國接受基因治療試驗(yàn)時(shí)患疑似白血病的病癥后，F(xiàn)DA 便采取了制止行動(dòng)。這個(gè)孩子與另一個(gè)在2002年8月患類似病的孩子，都曾經(jīng)在針對由染色體X基因傳導(dǎo)的重癥聯(lián)合免疫缺陷(X-SCID)的基因治療中接受了成功的治療，該病又叫做“罩中寶寶綜合征”。FDA生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑咨詢委員會(huì)于2003年2月底召開會(huì)議，討論了若干可行性措施，以允許某些逆轉(zhuǎn)錄酶病毒基因療法試驗(yàn)用于治療危及生命的疾病，以便對患者繼續(xù)提供保護(hù)性救助。FDA必需根

14、據(jù)生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑咨詢委員會(huì)會(huì)議的討論意見作出決定。什么因素阻礙了基因療法成為遺傳病的有效治療段？基因療法的短暫性在基因療法成為疾病的根治良方之前，導(dǎo)入靶細(xì)胞的治療用DNA必須保持功能，而含有治療用DNA的細(xì)胞必須是長壽和穩(wěn)定的。將治療用DNA整合到基因組以及許多細(xì)胞的迅速分裂性質(zhì)所引發(fā)的問題使基因療法沒有長期作用。患者將不得不歷經(jīng)多輪的基因治療。免疫反應(yīng) 任何異物進(jìn)入人體組織，免疫系統(tǒng)必定進(jìn)行攻擊。以某種方式刺激免役系統(tǒng)降低基因療法療效所帶來的風(fēng)險(xiǎn)總是具有潛在性的。此外，免疫系統(tǒng)加強(qiáng)了對其入侵者的反應(yīng)，使基因治療難以在患者身上重復(fù)下去。病毒載體引發(fā)的問題盡管病毒是多數(shù)基因療法研究的首選載體，但

15、它也給患者帶來了各種憂患問題 毒性，免疫及炎性反應(yīng)，還有基因調(diào)控和靶向問題。此外，一直令人擔(dān)憂的是，病毒載體一旦導(dǎo)入患者體內(nèi)，它就有恢復(fù)致病力的可能。多基因病 起因于單基因突變的任何疾病是基因療法最佳適應(yīng)癥。遺憾的是，一些最常見的疾病，如心臟病，高血壓，阿爾茨海默病（老年性癡呆），關(guān)節(jié)炎及糖尿病，都是由多基因變異的組合效應(yīng)引發(fā)的。像上述這類的多基因病，或多因素病，用基因療法來有效治療尤為困難。基因療法研究的有哪些新進(jìn)展？設(shè)在洛杉磯的加州大學(xué)研究小組用稱為聚乙二醇（PEG）的聚合物把脂質(zhì)體包膜，然后將基因置入大腦。基因轉(zhuǎn)送到大腦是一項(xiàng)具有重大意義的成就，因?yàn)椴《据d體太大而無法穿越“血液腦屏障”。

16、該方法對治療帕金森病有很大潛力。核糖核酸干擾，也叫基因沉默，可能是治療亨廷頓?。ㄎ璧覆。┑囊环N新方法。小塊雙鏈RNA（短小的干擾核糖核酸，或siRNAs）被細(xì)胞用來退化個(gè)別序列的RNA。如果siRNA是設(shè)計(jì)用于從有缺陷基因復(fù)制的RNA匹配，那么這種基因的異常蛋白質(zhì)產(chǎn)物就不會(huì)生成。新基因治療方法可修復(fù)有缺陷基因生成的RNA 信使錯(cuò)誤。該技術(shù)對治療地中海貧血，囊腫性纖維化以及某些癌癥等疾病，有很大潛能?；虔煼ㄔ谥委煼▏及籽和瘯r(shí)，因一名兒童發(fā)生X-SCID病即“罩中寶寶綜合征”白血病而被制止。凱斯西儲(chǔ)大學(xué)和哥白尼治療中心的研究人員能夠制造25納米寬攜帶治療用DNA通過核膜孔隙的脂質(zhì)體。用這種

17、方法治療白鼠鐮狀細(xì)胞貧血很成功。基因治療技術(shù)在倫理方面需要考慮的問題有哪些？ 幾個(gè)需要考慮的問題： · 何謂正常？何謂傷殘？或患病？誰來確定？· 傷殘是疾病嗎？需要治療或預(yù)防嗎？· 尋找治愈方法會(huì)貶損了那些受傷殘困擾的人的生命嗎？ · 體細(xì)胞基因治療（在已患病人的成體細(xì)胞中進(jìn)行）比生殖細(xì)胞基因治療（在卵細(xì)胞和精細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行，為防止特征傳給后代）更具倫理性還是反然之？對體細(xì)胞基因治療而言，治療步驟也許不得不在后代重復(fù)進(jìn)行。在基因療法剛問世時(shí)選擇這種新療法耗資巨大。誰會(huì)采用這種技術(shù)？誰將來埋單？第四單元帕金森病帕金森病是慢性、進(jìn)行性中樞神經(jīng)紊亂病。帕金森病的主

18、要癥狀有震顫、僵硬、行動(dòng)遲緩、平衡性差、走路困難。自發(fā)性帕金森病是最常見的帕金森病，是一組有相同特征和癥狀的運(yùn)動(dòng)障礙疾病。因?yàn)榕两鹕〔∫虿辉敚虼吮环Q為自發(fā)性帕金森病。其他類型的帕金森病病因已經(jīng)明了或有所明了。帕金森病是大腦中多巴胺生成神經(jīng)細(xì)胞退化，尤其是黑質(zhì)和藍(lán)斑的退化引起的。多巴胺是刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的神經(jīng)遞質(zhì)，這些神經(jīng)細(xì)胞控制著肌肉運(yùn)動(dòng)。當(dāng)多巴胺生成減少時(shí)，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)神經(jīng)就不能控制身體的運(yùn)動(dòng)和協(xié)調(diào)。帕金森病患者出現(xiàn)癥狀時(shí)，80%以上多巴胺生成細(xì)胞已經(jīng)喪失。發(fā)病率和流行趨勢美國有1，000，000到1，500，000帕金森病患者。該病可發(fā)于各種族人群，但白種人更多見。男性發(fā)病率高于女性。任何年

19、齡段都可以出現(xiàn)帕金森病的癥狀，但平均發(fā)病年齡為60歲。30歲以下患者很少，但隨著年齡增長，危險(xiǎn)也隨之增高。據(jù)估計(jì)40歲之前出現(xiàn)癥狀的患者只有5%到10%。危險(xiǎn)因素世界范圍內(nèi)只有一小部分病例顯示了明顯的遺傳傾向。受到諸如外傷、其它疾病或者接觸到有毒環(huán)境等刺激時(shí)，帕金森病的遺傳傾向便可能誘發(fā)帕金森并發(fā)病并逐步惡化。帕金森病的患病危險(xiǎn)隨著年齡的增長而增高，并多見于中年或晚年。病因帕金森病的病因尚不明了。許多研究者相信，自由基、年齡增加、中毒和遺傳傾向相互作用是引起帕金森病的相關(guān)因素。人體能進(jìn)行平穩(wěn)的、受制約的肌肉活動(dòng)是很多復(fù)雜，相互作用的細(xì)胞功能的結(jié)果。然而，人體沒有幾種細(xì)胞像大腦中稱作黑質(zhì)細(xì)胞的神

20、經(jīng)細(xì)胞或神經(jīng)元的功能一樣重要。這些神經(jīng)元產(chǎn)生化學(xué)物質(zhì)多巴胺。多巴胺在黑質(zhì)和大腦的另一部分紋狀體之間傳遞與肌肉活動(dòng)相關(guān)的信號。當(dāng)這些神經(jīng)元死亡或停止正常功能時(shí)，帕金森病就發(fā)生。沒有足夠的多巴胺控制，紋狀體神經(jīng)元就無法正常工作。導(dǎo)致不能指揮或控制身體的正常運(yùn)動(dòng)。研究發(fā)現(xiàn)，典型的帕金森患者的黑質(zhì)中多巴胺生成細(xì)胞缺失，達(dá)80%或80%以上。然而，現(xiàn)在還無法解釋這些細(xì)胞為什么死亡或缺損。但是，目前有幾種看法。一種看法認(rèn)為，神經(jīng)細(xì)胞遭到自由基 體內(nèi)正常的化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生的不穩(wěn)定分子的破壞。自由基缺少一個(gè)電子，因而，試圖和附近分子進(jìn)行氧化反應(yīng)來取代，這種氧化反應(yīng)對組織和神經(jīng)元有潛在性的破壞。這種破壞通常由被稱為

21、抗氧化劑的化學(xué)物質(zhì)控制。某種缺陷識別機(jī)制，與老齡副偶成作用使這種平衡不能發(fā)生。另一種看法認(rèn)為有些體內(nèi)或體外的有毒物質(zhì)，破壞了產(chǎn)生多巴胺的神經(jīng)元。接觸殺蟲劑或食物里的有毒物質(zhì)都是原因。但是還沒理論上的證明。遺傳因素也有研究。因?yàn)榇致怨烙?jì)，1/5的帕金森患者至少有一個(gè)至親有帕金森癥狀?？茖W(xué)家在研究帕金森病的根源可能至今仍深藏在DNA的某一點(diǎn)上。癥狀因?yàn)榕两鹕∑茐牧丝刂莆覀冞\(yùn)動(dòng)的那部分大腦細(xì)胞，影響了我們理所當(dāng)然的活動(dòng)，如：說話、走路、吞咽、寫字。癥狀包括反復(fù)顫抖、行動(dòng)遲緩和肌肉僵直等。幾年以后，患者便曳步行走而上肢不能擺動(dòng)。開始時(shí)患者也許難以進(jìn)行某種活動(dòng)，但一旦開始，病人病情發(fā)展太快，幾乎以跑步

22、告終。治療目前沒有有效的治療方法，只能緩解癥狀，尤其在初始階段，治療目的是替代缺失的多巴胺。一種叫左多巴的藥物非常有效。但是長期服用會(huì)出現(xiàn)很嚴(yán)重的副作用。藥物療法由于副作用的問題，醫(yī)生通常會(huì)推遲讓患者，尤其是年輕患者，使用左多巴。相反，醫(yī)生通常用增加多巴胺而副作用小的多巴胺激活劑。此類藥物也有副作用，劑量一定要適合每位患者的需要。對晚期患者的另一個(gè)選擇是注射脫水嗎啡針劑，它可以防止患者突然進(jìn)入臥床期（運(yùn)動(dòng)能力急劇減退）。 手術(shù)治療當(dāng)藥物治療無效，或痙攣、運(yùn)動(dòng)障礙等藥物副作用變得無法忍受時(shí)，可以用手術(shù)方法控制疾病的癥狀并改善生活質(zhì)量。不是每一個(gè)人都適合做手術(shù)。對左多巴或卡比多巴幾乎沒有反應(yīng)的患者

23、，手術(shù)也不會(huì)有效果。估計(jì)大約只有10%的患者做手術(shù)。可做手術(shù)但是放棄手術(shù)的患者認(rèn)為，手術(shù)的危險(xiǎn)大于好處。手術(shù)的每個(gè)步驟都有危險(xiǎn)。另外，還有癥狀不會(huì)改善或術(shù)后癥狀加重的危險(xiǎn)。治療帕金森病的手術(shù)有三種：神經(jīng)核團(tuán)細(xì)胞毀損手術(shù) 、電刺激手術(shù)或腦深部核團(tuán)刺激術(shù)（DBS）及移植或恢復(fù)性手術(shù)。補(bǔ)充治療很多營養(yǎng)補(bǔ)充劑和藥物可以緩解癥狀，提高生活質(zhì)量?；颊弑仨氉屷t(yī)生知道他們所服用的無處方藥、草藥或定時(shí)服用的補(bǔ)品。因?yàn)樗羞@些補(bǔ)充劑會(huì)和藥物發(fā)生反應(yīng)，藥劑量也需要調(diào)整。物理療法可以強(qiáng)化沒有充分使用的肌肉，給僵直的肌肉更大的活動(dòng)空間。此療法的目的是加強(qiáng)身體力量，改善平衡，克服步法困難，改善說話和吞咽功能。簡單的物理活

24、動(dòng)如走路、修剪花草或游泳都能增進(jìn)身體健康的感覺。輕柔的緩解性按摩能使僵直的肌肉得到放松，也對神經(jīng)肌有益。慢如流水的太極拳能使肌肉保持柔韌性、平衡性和肌肉舒張。位于明尼阿波利斯的Struthers帕金森中心教授練習(xí)改進(jìn)后的太極拳，各個(gè)病程的患者一致反應(yīng)，太極拳使他們獲益匪淺?；ブ〗M能提供一種關(guān)愛互助的環(huán)境?；颊呒凹覍倏梢跃团两鹕“l(fā)問，傾訴苦衷，并從患友那里獲得有關(guān)治療的建議、方法等。繼續(xù)保持患病前的愛好或開始新的興趣愛好的患者，病情發(fā)展較慢。關(guān)愛帕金森病患者陪護(hù)者在幫助帕金森患者中起著重要的作用。陪護(hù)人可以是伴侶、女兒，父親，兒子或帕金森患者的特護(hù) (PDNS)。PDNS 和患者一起，了解他

25、們的需要，控制病情發(fā)展。例如：他們提供臨床監(jiān)護(hù)進(jìn)行藥量增減，對患者和陪護(hù)人來說，特護(hù)是可靠的信息來源。第五單元 動(dòng)脈硬化：心血管病的主要原因什么是動(dòng)脈硬化？Atherosclerosis（動(dòng)脈硬化）源于希臘詞athero (意為粥或糊狀) 和sclerosis (硬).它是由脂肪性物質(zhì)、膽固醇、細(xì)胞殘物、鈣和其他物質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)壁堆積而形成的。這種累積被稱作斑塊。它通常影響大、中型動(dòng)脈。 動(dòng)脈硬化是一種病程緩慢的復(fù)雜性病變，起始于兒童期并隨著年齡的增長而發(fā)展。有些人病情進(jìn)展很快，甚至在三十幾歲就發(fā)病。許多科學(xué)家認(rèn)為動(dòng)脈硬化始于動(dòng)脈最內(nèi)層管壁的破壞，這層管壁被稱作內(nèi)皮。三種原因已被證實(shí)對動(dòng)脈血管壁造

26、成了損害：1) 血液中的膽固醇和甘油三酸酯升高，2) 高血壓和3) 吸煙。吸煙使動(dòng)脈硬化惡化并加速其在冠狀動(dòng)脈、大動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈內(nèi)的生長。由于動(dòng)脈內(nèi)壁受到損壞，脂肪、膽固醇、血小板、細(xì)胞殘骸、鈣和其他物質(zhì)沉積在動(dòng)脈壁上。這些物質(zhì)會(huì)刺激動(dòng)脈壁細(xì)胞產(chǎn)生其它物質(zhì)，從而導(dǎo)致細(xì)胞進(jìn)一步累積。這些細(xì)胞和周圍的物質(zhì)（斑塊）增大，使血管內(nèi)壁大大增厚。動(dòng)脈直徑縮小，血流量減少，導(dǎo)致氧供應(yīng)減少。斑塊還可以是不穩(wěn)定的并可能破裂。那些導(dǎo)致血栓(thrombus)形成的斑塊可以完全堵塞動(dòng)脈中的血流。突然改變流向并流入身體其他部分的血栓稱作栓子.如果血栓堵塞了供應(yīng)心臟的血管， 就導(dǎo)致心臟病發(fā)作。如果血栓堵塞了供應(yīng)大腦的血

27、管， 就導(dǎo)致中風(fēng)。如果胳膊和腿的供血量減少，就導(dǎo)致行走困難并最終壞疽。 什么是膽固醇？它來自哪里？膽固醇是一種軟的、脂肪狀的物質(zhì)。它存在于血液和身體的所有細(xì)胞中。膽固醇用于構(gòu)成細(xì)胞膜、某些激素和其它需要的組織，因此對身體健康是十分重要的。 人們通過兩種途徑獲得膽固醇。人體主要是肝臟每天產(chǎn)生不等量的膽固醇，通常每天大約1,000 mg。另外的400 至 500 mg (或更多) 可直接從食物中獲得。動(dòng)物食品（尤其是蛋黃、肉、魚、禽肉和全脂乳制品）含有膽固醇；植物類食品不含膽固醇。通常人體能生成全部所需的膽固醇，因此不必?cái)z入膽固醇。血液中的膽固醇含量高是冠心病、心臟病發(fā)作和中風(fēng)的主要危險(xiǎn)因素。Hy

28、percholesterolemia一詞就是指血液中的膽固醇含量過高。膽固醇是如何攜帶在血液中的？ 膽固醇和其它脂肪不能溶解于血液。就不得不由稱作脂蛋白的專用“運(yùn)送者”送進(jìn)細(xì)胞又送出細(xì)胞。脂蛋白在肝臟生成。脂蛋白運(yùn)送膽固醇和甘油三酸脂，這兩種物質(zhì)來源于食物或由人體制造。當(dāng)食物中的膽固醇和脂肪進(jìn)入腸道消化吸收時(shí)，這種運(yùn)輸過程就開始了。乳糜微滴在腸壁生成。乳糜微滴是脂肪微粒，主要含甘油三酸酯，但也有膽固醇、磷脂和蛋白。當(dāng)乳糜微滴進(jìn)入血流，就和毛細(xì)管上的粘合點(diǎn)接觸。許多甘油三酸脂分解并釋放到血液中。這時(shí)富含膽固醇的乳糜微粒的殘留物（the “chylomicron remnant”），繼續(xù)在血液中循

29、環(huán)，直到肝臟被吸收。然后，肝臟生產(chǎn)脂蛋白中量最大的一種脂蛋白超低密度脂蛋白(VLDL)，。超低密度脂蛋白攜帶走在肝臟中由脂肪酸、碳水化合物、酒精和其他膽固醇轉(zhuǎn)化成的甘油三酸酯。超低密度脂蛋白被釋放到血流中，并且像乳糜微粒一樣，被帶進(jìn)入組織的毛細(xì)管。 在那里甘油三酸酯分解，或用于能量，或被肌肉或脂肪細(xì)胞儲(chǔ)存。超低密度脂蛋白釋放出甘油三酸酯后，剩余物就是稱作中密度脂蛋白（IDL）“超低密度脂蛋白殘余”，一些中密度脂蛋白被肝臟逐出血液循環(huán)，剩余的就轉(zhuǎn)化成低密度脂蛋白（LDL）。低密度脂蛋白是血液中膽固醇的主要運(yùn)送者。它運(yùn)送身體60-80%左右的膽固醇。膽固醇一些被組織用于點(diǎn)構(gòu)細(xì)胞，一些回到肝臟。如果

30、過多的低密度脂蛋白膽固醇在血液中循環(huán)，就會(huì)慢慢地累積在供應(yīng)心臟和大腦的動(dòng)脈壁上，和其它物質(zhì)一起，形成動(dòng)脈硬化。這就是為什么低密度脂蛋白膽固醇常被稱作“壞”膽固醇的原因。低密度脂蛋白膽固醇水平低表明患心臟病的風(fēng)險(xiǎn)小。低密度脂蛋白膽固醇的水平高(160 mg/dL and 或以上)表明患心臟病的風(fēng)險(xiǎn)增大。低密度脂蛋白膽固醇的最佳含量是低于100mg/dL，對冠心病和糖尿病患者更為重要。大約1/3至1/4的血膽固醇是由高密度脂蛋白（HDL）運(yùn)送的。高密度脂蛋白是一種扁平、盤狀微粒，主要在肝臟和腸道內(nèi)生成，然后被釋放到血流中。超低密度脂蛋白和乳糜微粒把甘油三酸酯釋放到體細(xì)胞時(shí)，含有蛋白質(zhì)、脂肪和膽固醇

31、的碎片就分離開來。醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為高密度脂蛋白把膽固醇從動(dòng)脈中帶走，返回肝臟，并在肝臟排出體外。有些專家認(rèn)為高密度脂蛋白把過量膽固醇從動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊中帶走，因而減緩了斑塊的形成。最近的研究表明高密度脂蛋白的抗氧化和抗炎性性質(zhì)也抑制動(dòng)脈硬化。 高密度脂蛋白膽固醇是“好”膽固醇，因?yàn)樗扛撸茴A(yù)防心臟病發(fā)生。反之亦然。高密度脂蛋白膽固醇含量低（低于40 mg/dL）的人有較高的風(fēng)險(xiǎn)。高密度脂蛋白膽固醇含量低也增加中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。 檢測血液中高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平旨在評估動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)，因而有助于確定心臟病發(fā)作或發(fā)生中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。研究有何發(fā)現(xiàn)？男性和有早熟性的心血管疾病家族史的人患動(dòng)

32、脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)性更大。這些風(fēng)險(xiǎn)因素是無法控制的。研究表明減少下列造成動(dòng)脈硬化的可控風(fēng)險(xiǎn)因素有許多好處：高膽固醇（尤其低密度脂蛋白超過100 mg/dL）吸煙或在吸煙環(huán)境中高血壓糖尿病肥胖運(yùn)動(dòng)量不足尋找并阻止或消除動(dòng)脈硬化的方法正在進(jìn)行之中。有關(guān)研究的有前景領(lǐng)域就是找到控制膽固醇和血液中其他脂肪的含量升高的辦法。一項(xiàng)重大進(jìn)展是1985年諾貝爾得約瑟夫 戈德斯坦博士和邁克爾 布朗博士( Drs. Joseph Goldstein and Michael Brown) 發(fā)現(xiàn)了低密度脂蛋白細(xì)胞表面受體。這些受體約束低密度脂蛋白通過血流循環(huán)的，使低密度脂蛋白及膽固醇進(jìn)入細(xì)胞。研究表明，細(xì)胞內(nèi)膽固醇含量增加

33、，細(xì)胞表面受體數(shù)目就會(huì)減少，而血液中低密度脂蛋白含量上升。這可導(dǎo)致更多的膽固醇堆積于動(dòng)脈壁。另一個(gè)發(fā)現(xiàn)來自冠心病初級預(yù)防試驗(yàn)(CPPT)。 這一實(shí)驗(yàn)表明，降低血液中高膽固醇含量可以減少心臟病發(fā)作導(dǎo)致的死亡。還一個(gè)重要的進(jìn)展是新一類降膽固醇藥物的開發(fā)。這些藥物或者可以通過身體細(xì)胞阻止膽固醇的合成，或通過阻止其由腸道吸收使其消除?？茖W(xué)家們正在進(jìn)行其它方法的研究，其中之一是血小板可能對動(dòng)脈硬化的形成有一定的作用。例如，科學(xué)家們正在合成叫做前列腺素的一組物質(zhì)，其中一種物質(zhì)可以損壞動(dòng)脈血管。這些前列腺素也含有一種稱作“血小板生長因子”的物質(zhì)，它們能刺激平滑肌細(xì)胞的生長。細(xì)胞在正常情況下出現(xiàn)在動(dòng)脈壁上，但

34、他們不正常的生長和增多被認(rèn)為是動(dòng)脈硬化過程最早期的表現(xiàn)。最近的理論認(rèn)為血液中過量的脂蛋白沉積在動(dòng)脈壁上。當(dāng)過多的脂蛋白集聚在動(dòng)脈壁上，這些脂蛋白就積聚、氧化， 產(chǎn)生迅速的被平滑肌細(xì)胞吸收轉(zhuǎn)化了的“氧化”脂蛋白。這反過來又導(dǎo)致泡沫細(xì)胞的形成和結(jié)締組織細(xì)胞和其他成分的堆積。 研究還表明，循環(huán)血液中炎癥，可能會(huì)引發(fā)心臟病和中風(fēng)。炎癥是身體對外傷的反應(yīng)，而血液凝結(jié)常常是這一反應(yīng)的一部分。血液凝塊，如上所述，可以減緩或堵塞動(dòng)脈中的血流。盡管仍有許多工作要做，但科學(xué)家們已經(jīng)找到了一些答案。例如，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)血流中的膽固醇數(shù)量和冠心?。ü?yīng)心肌血液的動(dòng)脈本身堵塞）絕對相關(guān)。大量的科學(xué)證據(jù)顯示飲食中飽和性脂肪、反

35、式脂肪和膽固醇高可使血液中膽固醇升高，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化。高膽固醇不僅限于成年人。有數(shù)百萬兒童的膽固醇也高。這就意味著他們晚年患動(dòng)脈硬化和冠心病的風(fēng)險(xiǎn)更高?；谶@個(gè)原因，美國心臟協(xié)會(huì)建議健康的成年人和兩歲及兩歲以上的兒童的飲食要低飽和脂肪和低膽固醇。正確的飲食有助于減少患高膽固醇血癥的風(fēng)險(xiǎn)從而減少心臟病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。第六單元 ICU指南ICU病房類型你今天所在的醫(yī)院與你主治醫(yī)生所說的那種環(huán)境已大不相同?；颊咦≡簳r(shí)間縮短、患者病情加重、危重護(hù)理病房不斷增多。雖然健康護(hù)理系統(tǒng)正在不斷發(fā)生變化，但醫(yī)院將始終需要有一個(gè)護(hù)理病情最重的患者的區(qū)域 -危重病護(hù)理中心。由于生活極端造成患者增多，如早產(chǎn)兒、成人心血管疾

36、病患者和重傷患者等，無論是按絕對數(shù)字還是按總?cè)丝诒嚷视?jì)算，對這種病房的需求也在增長。發(fā)達(dá)國家壽命人均壽命高達(dá)90到100歲。一旦生病，就常需要積極干預(yù)，使脆弱的生理平衡得以穩(wěn)定，使疾病痊愈。對威脅生命的疾病的處理措施包括核心支持重癥護(hù)理和心肺監(jiān)護(hù)也包括以患者特定疾病為重點(diǎn)的支持措施。盡管幾乎所有的ICU都能夠提供整套的護(hù)理，但很多ICU都有自己重點(diǎn)強(qiáng)項(xiàng)：兒科ICU（PICU）對危重病及受傷兒童的護(hù)理；冠心病監(jiān)護(hù)室(CCU)對成人心臟病的護(hù)理；外科ICU（SICU）對圍手術(shù)期的護(hù)理、外傷護(hù)理和多器官功能障礙的護(hù)理；神經(jīng)科ICU對神經(jīng)和神經(jīng)外科患者的護(hù)理等等。很多教學(xué)醫(yī)院也有不同等級的危重病護(hù)理中

37、心，如過渡監(jiān)護(hù)治療病房和遠(yuǎn)程治療病房，遠(yuǎn)程病房能使患者從特別監(jiān)護(hù)和干預(yù)得到除護(hù)理外的更多利益。ICU小組事情越忙，你就越欣賞每個(gè)ICU成員所起的特殊作用。ICU小組組長是重癥監(jiān)護(hù)專科醫(yī)生，在危重患者護(hù)理醫(yī)學(xué)方面受過高級培訓(xùn)。其他醫(yī)生作為會(huì)診醫(yī)師或合作主治醫(yī)師加入ICU。重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士也在重癥護(hù)理方面受過高級培訓(xùn)，并獲得相應(yīng)的證書，是被認(rèn)可的“重癥監(jiān)護(hù)注冊護(hù)士”。有些護(hù)士有更多的頭銜，責(zé)任也更重大。他們是急癥護(hù)理的實(shí)踐者和臨床護(hù)理專家，協(xié)助醫(yī)生制定治療計(jì)劃、寫醫(yī)囑并指導(dǎo)管理。醫(yī)生助理也在ICU工作。呼吸治療師是多種肺病診斷和治療的專家，除了操作呼吸機(jī)外，他們還常采動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，通過用力肺活量

38、、負(fù)壓吸氣及其他參數(shù)測試患者的呼吸力。在有些醫(yī)院，呼吸治療師除了用“袋-面罩”裝置支持通氣外也施行氣管內(nèi)插管。ICU小組通常都有藥劑師參加，以幫助了解藥品情況，確定是否會(huì)對患者產(chǎn)生副作用或藥物相互作用。藥劑師根據(jù)已知藥物濃度計(jì)算藥物清除率，為ICU用藥制定方案。ICU小組通常還有一位營養(yǎng)支持方面的專家，如在腸道和非腸道（靜脈內(nèi)）營養(yǎng)支持方法及危險(xiǎn)方面受過高級培訓(xùn)的營養(yǎng)師等。ICU小組其他重要成員有社會(huì)醫(yī)務(wù)工作者，為患者提供連續(xù)的社會(huì)心理評估和支持；牧師代表，可以隨時(shí)為患者、家屬和ICU成員提供精神上的幫助；以及病房秘書，處理行政性工作，如接待、聯(lián)系及病案保管。此外，ICU成員通常包括其他很多實(shí)

39、習(xí)人員，如住院醫(yī)生、護(hù)理系學(xué)生、以及營養(yǎng)學(xué)學(xué)生等。患者住進(jìn)ICU的患者，或者是因?yàn)樗枰?jīng)過特殊訓(xùn)練的健康護(hù)理人員進(jìn)行高強(qiáng)度監(jiān)護(hù)和生命支持，或者是因?yàn)樗麄兯枰母邚?qiáng)度護(hù)理是其它普通內(nèi)科或外科病房所無法提供的。ICU患者來自下例科室：手術(shù)室（OR）或麻醉后監(jiān)護(hù)病房（RACU），急診護(hù)理中心（ECC）或急診室，內(nèi)科或外科病房，以及無法提供所需護(hù)理的其它科室。ICU收治原因呼吸系統(tǒng)損傷呼吸窘迫患者，不論無法氧合還是通氣不能，均應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU補(bǔ)氧、上呼吸機(jī)。血液動(dòng)力學(xué)功能損傷血液動(dòng)力學(xué)功能不穩(wěn)患者收住ICU，以處理心律失常、低血壓或高血壓。心肌缺血或梗死心肌供氧不足患者收治處理心絞痛或心肌梗死。這些患

40、者一般要接受血栓溶解劑和心導(dǎo)管插管。收治目的如果是為了逆轉(zhuǎn)心肌缺血、減少心肌損傷，那么就需要密切監(jiān)護(hù)，并迅速采取措施。神經(jīng)損傷精神狀態(tài)變化患者收住ICU進(jìn)行及時(shí)的神經(jīng)檢查。如果病情惡化，就可能需要?dú)夤懿骞芤员Ｗo(hù)氣道。胃腸問題胃腸出血患者若出現(xiàn)了危及生命的癥狀，應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU。通過靜脈補(bǔ)液、全血或血液制品治療低血壓，通過內(nèi)窺鏡等診斷檢查，來定位和阻止不穩(wěn)定患者的出血問題。腎和代謝問題收治患者也可能是為了治療腎衰引發(fā)的各種并發(fā)癥，包括酸中毒、容量過載、電解質(zhì)異常等。更常見的情況是，患者在ICU時(shí)因低血壓和膿毒癥而繼發(fā)腎衰。ICU治療時(shí)應(yīng)密切注意酸堿平衡、電解質(zhì)和容積狀況。其它代謝性危象如高鈣血癥等，

41、盡管與腎衰無關(guān)，但也可收住 ICU。術(shù)后很多原因可以使患者收住ICU。他們可能仍在使用呼吸機(jī)，也可能是在接受其他介入性監(jiān)測。他們可能有冠狀動(dòng)脈疾病史，因此有圍手術(shù)期心肌梗死危險(xiǎn)?；颊咭部赡苡写蟪鲅枰芮杏^察?；颊呖赡芙邮苓^大型外科手術(shù)，如開胸手術(shù)、器官移植、血管手術(shù)、或腹部手術(shù)。每次手術(shù)都有特定的圍手術(shù)期問題需要在ICU進(jìn)行觀察和治療。創(chuàng)傷、骨傷和大面積燙傷患者也可收住ICU。設(shè) 備床邊監(jiān)測儀 所有患者都有一臺(tái)床邊監(jiān)測儀，它可以顯示多種參數(shù)。其中頻道I、II 主要顯示兩臺(tái)EKG 導(dǎo)聯(lián)儀，對患者心律進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測?；颊哐獕罕O(jiān)測分連續(xù)和間斷兩種，前者通過患者動(dòng)脈系統(tǒng)插管監(jiān)測，后者通過頻道III自

42、動(dòng)充氣血壓袖帶監(jiān)測。動(dòng)脈插管可以測量每次心跳的血壓情況，它用于需要大量動(dòng)脈血?dú)獾幕颊咭员苊庵貜?fù)針刺?；颊咭部梢越?jīng)由頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈在上腔靜脈安放中心靜脈插管，測定中心靜脈壓（CVP），由此估計(jì)患者的血容量。中心靜脈插管也可用于快速輸液和給藥。一些周圍靜脈難以輸入的藥物或液體，如高滲非腸道液體、血管升壓類藥物等，都可以通過該插管輸入。只要需要患者更多血液動(dòng)力生理學(xué)資料，就可以經(jīng)由右室插入肺動(dòng)脈進(jìn)行肺動(dòng)脈插管（PAC）。PAC可以連續(xù)顯示肺動(dòng)脈壓及其他多種變量，如心排血量，也可以間斷顯示肺動(dòng)脈閉塞壓或楔壓。楔壓反映了患者的前負(fù)荷情況，插管用于診斷和處理血液動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定性。監(jiān)測儀還可顯示呼吸頻

43、率和脈氧值，在監(jiān)視器上顯示氧飽和度。脈氧儀是非侵入式監(jiān)測儀，可套在患者手指或耳垂上連續(xù)監(jiān)測。設(shè)置床邊監(jiān)測儀可以警示下列情況：心動(dòng)過緩或過速，低或高血壓、呼吸急促和/或氧減飽和。機(jī)械呼吸機(jī) 患者因多種原因需要機(jī)械通氣。如果病人因腦病或大面積中風(fēng)無法保護(hù)氣道，這時(shí)就需要插管（即經(jīng)口或鼻行氣管內(nèi)插管），最大限度地減少抽吸可能性。如果患者頑固性低氧血癥（低氧飽和度，面罩供氧無效），呼吸機(jī)就可以將高濃度的吸入氧輸送到肺泡，并通過呼吸機(jī)輸送的壓力打開塌陷的肺泡。如果患者呼吸衰竭并不能達(dá)到足夠的潮氣量，呼吸機(jī)就可以按預(yù)先設(shè)置的潮氣量和呼吸率進(jìn)行輸送。在疾病消失前，患者都要使用呼吸機(jī)。如要使用呼吸機(jī)，醫(yī)生和呼

44、吸治療師通常要先進(jìn)行逐漸減少并“撤離”呼吸機(jī)支持的過程，最后才撥掉氣管內(nèi)插管，即撥管。其他常用裝置 靜脈內(nèi)給藥泵由護(hù)理人員用于滴定藥物；弗利氏導(dǎo)管和集尿袋幫助監(jiān)測排尿量；連續(xù)壓迫裝置擠壓雙下肢，減少深部靜脈血栓形成；靜脈起搏器刺激患者心臟跳動(dòng)；透析儀除去液體，糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂；主動(dòng)脈內(nèi)氣囊泵支持心臟收縮；神經(jīng)病學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)測定顱內(nèi)壓。第七單元微創(chuàng)外科的新進(jìn)展20世紀(jì)初以來, 微創(chuàng)外科已成為外科技術(shù)領(lǐng)域里最重要的革命。具有良好的影像重現(xiàn)的微型攝像機(jī)促進(jìn)了微創(chuàng)外科的發(fā)展。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是第一個(gè)被廣泛接受的微創(chuàng)手術(shù)，另外幾種微創(chuàng)手術(shù)現(xiàn)在也得到了確認(rèn)。還有其它微創(chuàng)手術(shù)正在接受驗(yàn)證，但要進(jìn)一步使用這

45、些技術(shù)就得部分依賴新的相關(guān)技術(shù)的發(fā)展。例如，一種虛擬的腹腔鏡模擬裝置近來被用作三維腹腔鏡。本文對微創(chuàng)外科進(jìn)展的概述，重點(diǎn)在當(dāng)今日常外科實(shí)踐中確認(rèn)的手術(shù)情況。技術(shù)領(lǐng)域里的巨變腹腔鏡技術(shù)在婦科學(xué)得到公認(rèn)已有多年，但是外科學(xué)采用這項(xiàng)技術(shù)的步伐卻相當(dāng)緩慢。這主要是因?yàn)樵缙诩夹g(shù)的局限性。婦科醫(yī)生在手術(shù)中使用的是用于照明和觀察的純光學(xué)望遠(yuǎn)鏡，而且沒有助手。由于一只手要握望遠(yuǎn)鏡，就只剩另一只手進(jìn)行操作。如此一來，整個(gè)技術(shù)都受到限制。·能拍攝出清晰圖像的小型攝像機(jī)是微創(chuàng)革命的關(guān)鍵的角色。它使助手看到與醫(yī)生同樣的畫面，因此助手就能操作攝像機(jī)（使得醫(yī)生能夠用雙手做手術(shù)）并縮小內(nèi)臟畫面以改進(jìn)手術(shù)質(zhì)量。腹腔

46、鏡膽囊切除術(shù)不久就證明了其可行性并迅速成為首選外科技術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的原理已運(yùn)用到其它許多腹部和胸部手術(shù)。新進(jìn)展· 微創(chuàng)外科手術(shù)在保持醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，已將對外科手術(shù)的專注轉(zhuǎn)向了減少患者不健康狀況。· 微創(chuàng)外科技術(shù)現(xiàn)在已成為膽囊切除術(shù)的常規(guī)療法，而對胃食管回流病、脾切除術(shù)及腎上腺切除術(shù)來說，尼森胃底折術(shù)也是常規(guī)療法。· 利用前哨淋巴結(jié)病理切片使分期乳腺癌相關(guān)的發(fā)病率降至最低。· 外科機(jī)器人技術(shù)將使微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)生進(jìn)一步的革命。· 患者的需求有可能就是未來的發(fā)展。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的重要性在于其引發(fā)的文化變革,而不是它取代的手術(shù)。在技術(shù)方面，人們

47、的關(guān)注焦點(diǎn)從外科醫(yī)生的精湛技術(shù)轉(zhuǎn)向了將患者的不健康狀態(tài)降至最低。1996年發(fā)表的一篇關(guān)于腎上腺腹腔鏡切除術(shù)的文章報(bào)告，術(shù)后住院時(shí)間從9.8天減至5.1天。次年，第二組文章報(bào)告總住院時(shí)間低至2.4天。腹部微創(chuàng)手術(shù)腹腔鏡尼森胃底折術(shù)胃食管回流疾病的藥物治療發(fā)展的同時(shí)，人們對該病的外科治療涌現(xiàn)出極大的興趣。原因有三。首先，盡管有跡象表明長期藥物治療是安全的，但藥物昂貴。據(jù)估計(jì)，英國國民健康保險(xiǎn)每年用于胃食管回流病患者所需的H2拮抗藥及質(zhì)子泵抑制劑等藥物的費(fèi)用分別為60,000,000和90,000,000英磅。該病的許多患者都可進(jìn)行外科治療。 其次，胃食管回流疾病難以診斷。食管壓力測定和pH監(jiān)測越來

48、越多地被用來提高診斷準(zhǔn)確率。恰當(dāng)選擇病例手術(shù)效果更好、長久。 第三，腹腔鏡尼森胃底折術(shù)在技術(shù)上可行，安全并有效，并很少需要開腹。盡管胃底折術(shù)對于控制胃食管回流病極為有效，但是，腹腔鏡手術(shù)的成本低于終生藥物治療究竟是否勝過(不可否認(rèn)大大減少了)外科手術(shù)所帶來的不便和不健康狀態(tài)尚不清楚。這是在阿伯丁大學(xué)健康服務(wù)研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行的英國胃食管回流病合作試驗(yàn)的目的。微創(chuàng)技術(shù)已確認(rèn)的·腹腔鏡膽囊切除術(shù)· 診斷性腹腔鏡檢查·腹腔鏡闌尾切除術(shù)·腹腔鏡尼森胃底折術(shù)·腹腔鏡（或胸腔鏡）海勒肌切開術(shù)·腹腔鏡腎上腺切除術(shù)·腹腔鏡脾切除術(shù)·胸腔

49、鏡交感神經(jīng)切除術(shù)·腹腔鏡直腸固定術(shù)評價(jià)中的微創(chuàng)手術(shù)腹腔鏡疝修補(bǔ)腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)與活體移植相關(guān)的腹腔鏡腎切除術(shù)甲狀旁腺切除術(shù)（由手持伽馬探頭引導(dǎo)）腹腔鏡十二指腸穿孔修補(bǔ)前景前哨淋巴結(jié)病理切片肝切除胃切除術(shù)腹股溝疝修補(bǔ)腹股溝疝氣很常見，有效的微創(chuàng)技術(shù)業(yè)也已開展。然而，這類技術(shù)并未象腹腔鏡膽囊切除術(shù)那樣得到廣泛的采用。首要原因在于微創(chuàng)技術(shù)在開放手術(shù)革命的鼎盛時(shí)期首先得到倡導(dǎo)：采用開放式無張力補(bǔ)片疝修補(bǔ)（Lichtenstein法）。 Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)率要比Shouldice修補(bǔ)術(shù)10 倍，而后者在當(dāng)時(shí)是標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。外科學(xué)界接納了這項(xiàng)新技術(shù)，而進(jìn)一步的技術(shù)革新則毫不令人驚奇

50、地受到了懷疑。另外幾項(xiàng)被擬議采用的技術(shù)加重了這種懷疑。腹膜內(nèi)復(fù)蓋嵌體篩孔術(shù)后期出現(xiàn)的并發(fā)癥的比率之高是無法令人接受的，因而遭到淘汰-而其它技術(shù)既安全又有效。一個(gè)問題是，在患者康復(fù)方面（微創(chuàng)手術(shù)的一個(gè)關(guān)鍵特點(diǎn)）難以體現(xiàn)出更多好處，因?yàn)榇蟛糠只颊叨寄苣褪荛_放手術(shù)。開放手術(shù)的長期復(fù)發(fā)率尚不清楚，但有跡象表明，長期復(fù)發(fā)率與Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)并沒有明顯不同。然而，微創(chuàng)技術(shù)對復(fù)發(fā)疝和雙側(cè)疝患者具有顯而易見的技術(shù)優(yōu)勢。因?yàn)榻邮芪?chuàng)雙側(cè)疝修補(bǔ)的患者只需要3組中線切口的一組(與單側(cè)修補(bǔ)相同)，而接受開放式疝修補(bǔ)的患者則需要切開雙側(cè)腹股溝；另一原因是腹腔鏡技術(shù)使醫(yī)生能對復(fù)發(fā)疝患者中進(jìn)行無疤痕手術(shù)。腹腔

51、鏡結(jié)腸切除術(shù)腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)在技術(shù)上要求很高，而大多數(shù)外科醫(yī)生又不愿花費(fèi)時(shí)間去掌握這項(xiàng)技術(shù)。然而，那些已獲取足夠?qū)ｉT技術(shù)的研究中心報(bào)告，在患者的舒適度、殘障度以及住院天數(shù)和費(fèi)用等方面微創(chuàng)手術(shù)已表現(xiàn)出多種好處。早期報(bào)告手術(shù)切口處有復(fù)發(fā)情況后，公眾則將關(guān)注的重心放在腹腔鏡手術(shù)治療癌癥的安全性方面。雖然實(shí)驗(yàn)結(jié)果似乎否定了某些腹腔鏡有增加上述損害的危險(xiǎn)，但是這種損害的危險(xiǎn)還是存在。各有側(cè)重的前瞻性隨機(jī)性試驗(yàn)在英國和美國正處于進(jìn)行之中。如果試驗(yàn)結(jié)果是有利的，消費(fèi)者就有可能要求采用這種手術(shù)。但培訓(xùn)大批外科微創(chuàng)醫(yī)生對外科界將是一個(gè)挑戰(zhàn)。手助外科技術(shù)手助外科技術(shù)的發(fā)展已從腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)方面的努力成果中獲取了推

52、動(dòng)力。外科醫(yī)生的手通過一個(gè)小切口直接進(jìn)入腹膜腔，用一種專用筒套來維持氣腹。這一操作法使醫(yī)生對體內(nèi)器官直接進(jìn)行觸診，并有助于結(jié)腸收縮和蠕動(dòng)。手經(jīng)過切口也可切除樣本，或者將結(jié)腸末端拉到體表以進(jìn)行體外接合。這樣的操作常稱為腹腔鏡下手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)的主要部分在體外進(jìn)行，而腹腔鏡檢查使移動(dòng)和切除所需的創(chuàng)面縮至最小。腹腔鏡脾切除術(shù)腹腔鏡脾切除術(shù)是摘除正尺寸的首選操作。對脾大采用腹腔鏡技術(shù)仍有爭議，主要因?yàn)閷ζ⒌牟僮骶哂须y度及隨之出現(xiàn)的出血危險(xiǎn)。新的腹腔鏡設(shè)備，如超聲剝離器和無損傷抓取器，可使微創(chuàng)手術(shù)適用于更多患者。手助外科技術(shù)在脾切除術(shù)方面受到一致好評。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)腹腔鏡腎上腺切除術(shù)1992年首次報(bào)導(dǎo)

53、，現(xiàn)在用于大多數(shù)腎上腺異常患者。關(guān)于嗜鉻細(xì)胞瘤患者使用這一方法尚有保留意見，盡管有若干文章作者已表明它的安全性。被膜上提破裂的惡性病被視為禁忌癥,如主動(dòng)脈側(cè)淋巴結(jié)病就屬此列。已采用過種種不同方法，但多數(shù)人傾向在外側(cè)經(jīng)腹膜進(jìn)路。前哨淋巴結(jié)病理切片乳腺外科引進(jìn)前哨淋巴結(jié)病理切片技術(shù)在限制對腋窩陽性淋巴結(jié)患者做乳腺全切除的需要方面有巨大潛力。開放手術(shù)連同染色劑與放射性同位素示蹤劑被用來確認(rèn)乳腺某個(gè)部位第一個(gè)需要引流的腋窩淋巴結(jié)。然后該“前哨淋巴結(jié)”被摘除并送檢以查是否轉(zhuǎn)移-同乳腺全切除比較起來，前哨淋巴結(jié)有更好的預(yù)測值。這項(xiàng)技術(shù)之所以被認(rèn)為是一種微創(chuàng)技術(shù)，是因?yàn)橹饕K末點(diǎn)（腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的劃定）通過

54、一個(gè)小切口來確定，而患者的不健康狀態(tài)降至最低。微創(chuàng)技術(shù)也適合于在腋窩部位做的手術(shù)，初步成果令人鼓舞。因此，對于原發(fā)腫瘤適合于乳房保留技術(shù)的患者來說， 疾病的診斷，分期及治療也許在門診就完全能夠由微創(chuàng)技術(shù)來實(shí)施。微創(chuàng)技術(shù)還同樣適用于惡性黑素瘤的治療，而且對其它情況也潛力巨大。第八單元廣泛耐藥型結(jié)核-對全球公共衛(wèi)生的啟示馬里奧 C. 拉維格里龍, 醫(yī)學(xué)博士和伊恩 M. 史密斯,醫(yī)學(xué)碩士和化學(xué)碩士2005年初，南非納塔爾省一所偏遠(yuǎn)醫(yī)院的醫(yī)生們正關(guān)注著肺結(jié)核病合并感染艾滋病病毒（HIV）的患者高比率的快速死亡。一項(xiàng)研究表明這些患者不僅是多重抗藥型(MDR)結(jié)核，而且也是廣泛耐藥型（XDR）結(jié)核。廣泛耐

55、藥型結(jié)核是由一種結(jié)核菌株引起的。這種結(jié)核菌株不僅對異煙肼和利福霉素(抗MDR肺結(jié)核藥)以及任何一種氟喹諾酮類藥物有耐藥性而且對下列三種注射藥物：卷曲霉素、卡那霉素、氨基羥丁基卡那霉素A也有耐受性。在53名廣泛耐藥型結(jié)核病人中，55%的病人稱從未接受過治療（表明他們是感染了原發(fā)性結(jié)核桿菌的廣泛耐藥性菌株）；三分之二的人最近住院治療；在接受檢查的44人中全部都是HIV陽性。除1人外，所有患者均死于結(jié)核。從第一次采集唾液標(biāo)本起，中位存活時(shí)間只有16天?；蚨ㄐ头治霰砻?，46位被隔離檢查的病人中85%屬于結(jié)核病菌中的納塔爾屬，該菌株在該省已經(jīng)發(fā)現(xiàn)十年了。這些令人震驚的發(fā)現(xiàn)在2006年8月在多倫多召開的

56、國際艾滋病協(xié)會(huì)會(huì)議上引起了極大關(guān)注。但這并不是廣泛耐藥型結(jié)核第一次被發(fā)現(xiàn)。疾病控制預(yù)防中心和世界衛(wèi)生組織2006年3月份的一項(xiàng)報(bào)告就記錄了廣泛耐藥型結(jié)核至少在17個(gè)國家出現(xiàn)。雖然不具有代表性，但數(shù)據(jù)顯示10%的多重抗藥型結(jié)核隔離種群實(shí)際上是廣泛耐藥型結(jié)核。來自于美國、朝鮮和拉脫維亞更具代表性的數(shù)據(jù)表明，分別有4%, 15% 和19%的多重抗藥型結(jié)核屬于廣泛耐藥性菌株。2006年秋，國際專家就廣泛抗藥型結(jié)核實(shí)驗(yàn)室病例的定義、可疑性廣泛耐藥型結(jié)核臨床控制的行動(dòng)框架、國家肺結(jié)核控制項(xiàng)目的含義、衛(wèi)生保健工作者的保護(hù)、監(jiān)督以及倡導(dǎo)、信息交流和社會(huì)動(dòng)員達(dá)成了共識。廣泛耐藥型結(jié)核的全球性威脅對公共衛(wèi)生領(lǐng)域有

57、重大的意義。一方面，正是它的存在反映了結(jié)核病控制的薄弱。結(jié)核病控制應(yīng)使抗藥性出現(xiàn)降至最少?？刂平Y(jié)核的關(guān)鍵是：盡早做出準(zhǔn)確的診斷，及時(shí)正確地治療。幫助、監(jiān)督患者確保按時(shí)定期用藥。不恰當(dāng)?shù)乃幬锆煼óa(chǎn)生抗藥性菌株，然后，增大。進(jìn)一步的治療錯(cuò)誤重復(fù)這種循環(huán)，產(chǎn)生對其他藥物有抗藥性的菌種，直到多重抗藥型結(jié)核形成。廣泛耐藥型結(jié)核的形成也一樣 服用一線藥物無效的病人不正確地使用二線藥物。病人傳染給接觸密切的人。這些人就獲得了初期的廣泛耐藥型結(jié)核?？赡芏喾N不當(dāng)導(dǎo)致了廣泛耐藥型疾病在南非的發(fā)展。因此，迫切需要能夠中斷這種惡性循環(huán)的辦法。 最基本的要求是從大力加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室能力開始，建立一套有效的疾病控制基礎(chǔ)設(shè)施。肺結(jié)核控制的基礎(chǔ)是基于唾液涂片顯微鏡的診斷和快速唾液培養(yǎng)方法以及隨后對病人給予適當(dāng)?shù)闹С趾蛧?yán)格的治療監(jiān)督直至痊愈。要最大限度地使病人服從治療，以防抗藥性的出現(xiàn)。 然而，一旦廣泛耐藥型結(jié)核蔓延，預(yù)防是不夠的。為保證迅速診斷，治療適當(dāng)，切斷傳播途徑，立即進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)是必要的。這種治療需要使用二線藥物。它們比一