1、血凝監(jiān)測與治療血凝監(jiān)測與治療河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院危重醫(yī)學(xué)科王智勇出血與凝血是我們出血與凝血是我們關(guān)注有余關(guān)注有余而而處理不足處理不足的問題的問題臨床工作經(jīng)常存在的問題臨床工作經(jīng)常存在的問題專注止血而對抗凝重視不足對患者當(dāng)前的凝血狀態(tài)了解不清對患者的止血和抗凝治療時機(jī)不恰當(dāng)止血或抗凝治療選擇的藥物和劑量不恰當(dāng)沒有對實施止血或抗凝治療過程進(jìn)行適時監(jiān)測今天擬討論的內(nèi)容今天擬討論的內(nèi)容止血與抗凝血的基本過程常用臨床實驗監(jiān)測內(nèi)容危重病人的血栓性疾病抗凝治療與監(jiān)測危重病人的出血性疾病止血治療與監(jiān)測今天擬討論的內(nèi)容今天擬討論的內(nèi)容止血與抗凝血的基本過程常用臨床實驗監(jiān)測內(nèi)容危重病人的血栓性疾病抗凝治療與監(jiān)測危

2、重病人的出血性疾病止血治療與監(jiān)測止血與抗凝血的基本過程止血與抗凝血的基本過程血管內(nèi)皮細(xì)胞的止血功能產(chǎn)生縮血管物質(zhì)：內(nèi)皮素(ET)促血小板活化：vWF、血小板活化因子(PAF)、血栓素A2(TXA2)促凝血因子作用：產(chǎn)生組織因子(TF)和、結(jié)合和、結(jié)合纖維蛋白原(Fbg)和纖維蛋白(Fbn)、結(jié)合高分子量激肽原(HMWK)抗纖溶作用：纖溶酶原活化劑抑制物(PAI)止血與抗凝血的基本過程止血與抗凝血的基本過程血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝功能抗血小板作用：前列環(huán)素(PGI2)、硫酸乙酰肝素蛋白多糖(HSPG)、內(nèi)皮衍生松弛因子(EDRF)、13-羥-十八碳二烯酸(13-HODE)、腺苷(ADP)蛋白C系統(tǒng)：凝

3、血酶調(diào)節(jié)蛋白(TM)、蛋白S(PS)抗凝血酶(AT)組織因子途徑抑制物(TFPI)纖溶作用：組織型纖溶酶原活化劑(t-PA)止血與抗凝血的基本過程止血與抗凝血的基本過程血小板的止血功能內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮下組織vWFADP釋放TXA2花生四烯酸代謝黏附聚集纖維蛋白原白色血栓初期止血機(jī)制凝血酶止血與抗凝血的基本過程止血與抗凝血的基本過程血小板的二期止血功能血小板內(nèi)源性凝血因子：、等血小板表面磷脂的促凝活性：PF4、-TG、PDGF成份促凝活性：活化血小板的非磷脂成分也支持凝血酶原酶復(fù)合物中各因子的結(jié)合激肽釋放酶系統(tǒng)a -vWF Ca2+()止血與抗凝血的基本過程止血與抗凝血的基本過程 內(nèi)源系統(tǒng)內(nèi)源系統(tǒng)

4、外源系統(tǒng)外源系統(tǒng)膠原、內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物；KK、Pln、胰蛋白酶組織因子(TF or ) a(a和a) a a a-a-Ca2+-PF3PKKKHMWK a-a-Ca2+-PF3(TF)aa凝血酶原酶形成階段內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi)皮系統(tǒng)血小板磷脂 PF3vWFCa2+Pro-UKtcu-PAPlg纖溶酶(Pln)t-PAAT-和HCTFPI蛋白C系統(tǒng)C1INHC1 C1-補(bǔ)體系統(tǒng)APCIa aPAI-1止血與抗凝血的基本過程止血與抗凝血的基本過程凝血酶原激活物(a-a-Ca2+-PF3)凝血酶原() 凝血酶(a)Fbg() Fbn(a)(FM) a可溶性纖維蛋白纖維蛋白多聚體交聯(lián)的非溶性纖維蛋白Ca2+凝

5、血酶形成階段纖維蛋白形成階段纖溶酶(Pln)纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物 FDP(FgDP)AT2抗纖溶酶2巨球蛋白今天擬討論的內(nèi)容今天擬討論的內(nèi)容止血與抗凝血的基本過程常用臨床實驗監(jiān)測內(nèi)容危重病人的血栓性疾病抗凝治療與監(jiān)測危重病人的出血性疾病止血治療與監(jiān)測常用臨床實驗監(jiān)測內(nèi)容常用臨床實驗監(jiān)測內(nèi)容不要忽略血小板的功能：血小板黏附試驗、血小板聚集試驗血小板計數(shù) 正常值：(100300)109/L 血小板50 109/L會有出血傾向 血小板20 109/L可有明顯出血 血小板10 109/L可能出現(xiàn)嚴(yán)重的致命出血常用臨床實驗監(jiān)測內(nèi)容常用臨床實驗監(jiān)測內(nèi)容凝血因子的粗篩試驗?zāi)冈瓡r間(PT)：反映外源性凝

6、血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀態(tài)；1115秒 國際比值(INR)：監(jiān)測抗凝治療的主要指標(biāo)活化部分凝血活酶時間(APTT)：反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀態(tài)；2636秒纖維蛋白原(Fibrinogen)：24g/L凝血酶時間(TT)：反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)換情況；1018秒常用臨床實驗監(jiān)測內(nèi)容常用臨床實驗監(jiān)測內(nèi)容抗凝系統(tǒng)抗凝血酶活性(AT-)：抑制體內(nèi)多數(shù)凝血酶(80%)，是重要的抗凝物質(zhì)；正常值100%纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物(FDP)：1周；年齡50；髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)手術(shù)；頭顱、脊柱、骨盆和下肢骨折等損傷；膿毒癥；惡性腫瘤；COPD；ARDS；既往有血栓性疾病病史預(yù)防性治療 術(shù)前預(yù)防：術(shù)前2h注射

7、，500010000U，口服抗凝藥一般不用于術(shù)前預(yù)防 術(shù)后預(yù)防：術(shù)后612h引流出血量無異?；謴?fù)肝素治療，10000U皮下注射，q12h 長期預(yù)防：口服華法令2.55mg/d，根據(jù)PT和INR調(diào)整劑量 低分子肝素：效果同肝素，且術(shù)中及術(shù)后出血并發(fā)癥較輕危重患者繼發(fā)血栓性疾病的防治危重患者繼發(fā)血栓性疾病的防治抗凝治療與監(jiān)測肝素：負(fù)荷量500010000U靜脈注射，維持量10001300U/h持續(xù)靜滴，每46h測定APTT（比基礎(chǔ)延長0.51.5倍）用藥2448h后每日測APTT一次，一般連續(xù)用藥10天后改OAT低分子肝素：速碧林0.01ml/kg，q12h 法安明200U/kg，1/日OAT與肝

8、素重疊：肝素必須與華法令重疊4d以上，INR2.0并穩(wěn)定2d后肝素可停藥危重患者繼發(fā)血栓性疾病的防治危重患者繼發(fā)血栓性疾病的防治 血小板引起的血栓在動脈血管疾病中起著重要作用常用抗血小板藥物環(huán)氧化酶阻斷劑阿司匹林ADP受體拮抗劑氯吡格雷磷酸二脂酶抑制劑西洛他唑、潘生丁危重患者繼發(fā)血栓性疾病的防治危重患者繼發(fā)血栓性疾病的防治其他抗凝藥物AT-：血漿AT-活性低于50%，肝素治療效果不佳復(fù)方丹參注射液：2040ml/次，24/d，連用35d低分子右旋糖酐：5001000ml/d水蛭素：0.005mg/kg/h，49dAPC今天擬討論的內(nèi)容今天擬討論的內(nèi)容止血與抗凝血的基本過程常用臨床實驗監(jiān)測內(nèi)容危重病人的血栓性疾病抗凝治療與監(jiān)測危重病人的出血性疾病止血治療與監(jiān)測危重病人的出血性疾病危重病人的出血性疾病藥物性出血肝素過量：魚精蛋白中和 1mg對100U華法令過量：停藥；給予維生素K1；輸入新鮮血漿或凝血酶原復(fù)合物危重病人的出血性疾病危重病人的出血性疾病藥物性出血羥乙基淀粉：輸入0.5L，APTT會延長40%，PT和TT也有延長，vWF和明顯減少右旋糖苷： vWF和明顯減少，但可以被DDAVP糾正大劑量抗生素：影響血小板與維