1、附件二：重大安全事故隱患檢查檔案工程名稱： 御景尚都一期工程 建設(shè)單位： 青島鑫源置業(yè)集團(tuán)有限公司 施工單位： 青島城陽(yáng)興源建筑工程有限公司 監(jiān)理單位： 青島恒源建設(shè)監(jiān)理有限公司 填 表 說(shuō) 明一、填表人應(yīng)由安全管理人員填寫，嚴(yán)禁代簽字。 二、填表人對(duì)檢查內(nèi)容、檢查結(jié)果承擔(dān)相應(yīng)的安全責(zé)任。 三、填表時(shí)間應(yīng)按照隱患檢查時(shí)間據(jù)實(shí)填寫。 四、填寫內(nèi)容依據(jù)各分項(xiàng)表格要求據(jù)實(shí)填寫。 五、填表須使用黑色或藍(lán)色鋼筆或簽字筆，要求字跡工整，嚴(yán)禁涂改和打印。（一）建筑施工現(xiàn)場(chǎng)深基坑安全隱患源重點(diǎn)監(jiān)控檢查表檢查重點(diǎn)內(nèi)容檢查時(shí)間檢查時(shí)間檢查時(shí)間檢查時(shí)間檢查時(shí)間檢查時(shí)間年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月

2、日年 月 日深基坑設(shè)計(jì)評(píng)審報(bào)告深基坑施工方案審批、施工與方案一致情況開挖前基坑及周邊環(huán)境評(píng)估情況周邊建筑物基礎(chǔ)及地下管線圖施工單位資質(zhì)情況第三方監(jiān)測(cè)單位資質(zhì)、監(jiān)測(cè)記錄情況應(yīng)急預(yù)案、物資準(zhǔn)備、人員值班情況土石方施工登記報(bào)告情況運(yùn)輸車輛封閉情況開挖與支護(hù)同步、聯(lián)合驗(yàn)收記錄情況深基坑沉降位移記錄情況其 他 情 況建設(shè)單位負(fù)責(zé)人（簽 字）設(shè)計(jì)單位負(fù)責(zé)人（簽 字）監(jiān)理單位項(xiàng)目總監(jiān)（簽 字）施工單位項(xiàng)目經(jīng)理（簽 字）施工單位現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽 字）施工單位現(xiàn)場(chǎng)安全員（簽 字）第三方監(jiān)測(cè)單位負(fù)責(zé)人（簽字）開挖運(yùn)輸單位負(fù)責(zé)人（簽 字）注：各相關(guān)單位責(zé)任人必須按規(guī)定要求（每周至少一次）對(duì)安全隱患源的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行

3、檢查，并將檢查結(jié)果填寫在表中。（二）建筑施工現(xiàn)場(chǎng)塔機(jī)安全隱患源重點(diǎn)監(jiān)控檢查表檢 查 重 點(diǎn)內(nèi) 容檢查時(shí)間檢查時(shí)間檢查時(shí)間檢查時(shí)間檢查時(shí)間檢查時(shí)間年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日登記注冊(cè)、使用登記檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)合格報(bào)告周邊環(huán)境、安全距離安裝高度、自由端高度限位、保險(xiǎn)裝置頂升及附著裝置驗(yàn)收塔機(jī)基礎(chǔ)設(shè)置金屬結(jié)構(gòu)、螺栓連結(jié)鋼絲繩維修保養(yǎng)記錄塔吊工、信號(hào)工、起重工證書安全技術(shù)交底應(yīng)急加固措施產(chǎn)權(quán)單位負(fù)責(zé)人（簽 字）安裝單位負(fù)責(zé)人（簽 字）總包單位項(xiàng)目經(jīng)理（簽 字）監(jiān)理單位項(xiàng)目總監(jiān)（簽 字）注：各相關(guān)單位責(zé)任人必須按照規(guī)定要求（每月至少一次）對(duì)安全隱患源的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行檢查，并將檢

4、查結(jié)果填寫在表中。（三）建筑施工現(xiàn)場(chǎng)外用電梯及物料提升機(jī)安全隱患源重點(diǎn)監(jiān)控檢查表檢 查 重 點(diǎn)內(nèi) 容檢查時(shí)間檢查時(shí)間檢查時(shí)間檢查時(shí)間檢查時(shí)間檢查時(shí)間年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日登記注冊(cè)、使用登記檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)合格報(bào)告安裝、拆卸方案防墜安全器標(biāo)定限位、保險(xiǎn)裝置限位測(cè)試記錄附墻裝置防斷繩裝置停靠裝置鋼絲繩接料平臺(tái)防護(hù)門驗(yàn)收記錄電梯司機(jī)崗位證書產(chǎn)權(quán)單位負(fù)責(zé)人（簽 字）安裝單位負(fù)責(zé)人（簽 字）總包單位項(xiàng)目經(jīng)理（簽 字）監(jiān)理單位項(xiàng)目總監(jiān)（簽 字）注：各相關(guān)單位責(zé)任人必須按照規(guī)定要求（每月至少一次）對(duì)安全隱患源的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行檢查，并將檢查結(jié)果填寫在表中。（四）建筑施工現(xiàn)場(chǎng)吊籃

5、安全隱患源重點(diǎn)監(jiān)控檢查表檢 查 重 點(diǎn)內(nèi) 容檢查時(shí)間檢查時(shí)間檢查時(shí)間檢查時(shí)間檢查時(shí)間檢查時(shí)間年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日登記注冊(cè)、使用登記檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)合格報(bào)告安裝、拆卸方案鋼絲繩安全繩懸掛機(jī)構(gòu)安全鎖鋼絲繩重錘行程限位懸吊平臺(tái)移位驗(yàn)收記錄作業(yè)人員上崗證安全技術(shù)交底產(chǎn)權(quán)單位負(fù)責(zé)人（簽 字）使用單位負(fù)責(zé)人（簽 字）總包單位項(xiàng)目經(jīng)理（簽 字）監(jiān)理單位項(xiàng)目總監(jiān)（簽 字）注：各相關(guān)單位責(zé)任人必須按照規(guī)定要求（每月至少一次）對(duì)安全隱患源的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行檢查，并將檢查結(jié)果填寫在表中。（五）建筑施工現(xiàn)場(chǎng)腳手架安全隱患源重點(diǎn)監(jiān)控檢查表檢 查 重 點(diǎn)內(nèi) 容檢查時(shí)間檢查時(shí)間檢查時(shí)間檢查時(shí)

6、間檢查時(shí)間檢查時(shí)間年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日方案編制、審批、論證鋼管、扣件材質(zhì)作業(yè)人員上崗證作業(yè)人員技術(shù)交底基礎(chǔ)、鋼底座、木墊板設(shè)置情況掃地桿、大橫桿設(shè)置情況立桿間距剪刀撐搭設(shè)情況四層防護(hù)設(shè)置情況拉節(jié)點(diǎn)的設(shè)置情況搭設(shè)高度超過(guò)建筑物1.5米接料平臺(tái)吊拉、型鋼懸挑梁錨固情況施工單位項(xiàng)目經(jīng)理（簽 字）施工單位現(xiàn)場(chǎng)安全員（簽 字）施工單位現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）監(jiān)理單位項(xiàng)目總監(jiān)（簽 字）注：各相關(guān)單位責(zé)任人必須按照規(guī)定要求（每周至少一次）對(duì)隱患源的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行檢查，并將檢查結(jié)果填寫在表中。（六）建筑施工現(xiàn)場(chǎng)大模板安全隱患源重點(diǎn)監(jiān)控檢查表檢 查 重 點(diǎn)內(nèi) 容檢查時(shí)間檢查時(shí)

7、間檢查時(shí)間檢查時(shí)間檢查時(shí)間檢查時(shí)間年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日方案編制、審批、論證鋼管、扣件材質(zhì)作業(yè)人員上崗證作業(yè)人員技術(shù)交底基礎(chǔ)、鋼底座、木墊板設(shè)置情況掃地桿、大橫桿設(shè)置情況立桿間距4排以上立桿的必須設(shè)置豎向剪刀撐8米高以上立桿必須設(shè)置水平剪刀撐頂托絲杠的使用情況施工單位項(xiàng)目經(jīng)理（簽 字）施工單位現(xiàn)場(chǎng)安全員（簽 字）施工單位現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）監(jiān)理單位項(xiàng)目總監(jiān)（簽 字）注：各相關(guān)單位責(zé)任人必須按照規(guī)定要求（每周至少一次）對(duì)隱患源的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行檢查，并將檢查結(jié)果填寫在表中。（七）建筑施工現(xiàn)場(chǎng)起重吊裝安全隱患源重點(diǎn)監(jiān)控檢查表檢 查 重 點(diǎn)內(nèi) 容檢查時(shí)間檢查時(shí)間檢查時(shí)間檢查時(shí)間檢查時(shí)間檢查時(shí)間年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日吊裝方案審批、方案針對(duì)性、吊裝單位資質(zhì)起重機(jī)械設(shè)備的安全保險(xiǎn)裝置起重機(jī)械設(shè)備的入場(chǎng)檢查、安裝驗(yàn)收操作人員上崗證起重鋼絲繩、滑輪纜風(fēng)繩、附著架等加固裝置起重索具使用、捆綁狀況高處作業(yè)人員防護(hù)、作業(yè)環(huán)境防護(hù)起重作業(yè)超重情況、備吊物被吊物著落點(diǎn)的位置承重情況上下通道專用爬梯、斜道設(shè)置構(gòu)、物件的堆放高度、位置、穩(wěn)定起重吊裝警示標(biāo)志的設(shè)置警戒范圍、專人監(jiān)控施工人員的安全技術(shù)交底起重吊裝起重設(shè)備的登記備案