1、直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的原因及對策 08-08-23 09:14:00 作者：陳錦程 高惠榮 編輯：studa20由于病例選擇、復(fù)發(fā)定義及統(tǒng)計方法不同，直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率報告不一，目前接受的局部復(fù)發(fā)率包括單獨局部復(fù)發(fā)和伴有遠處轉(zhuǎn)移的局部復(fù)發(fā)，文獻報道的局部復(fù)發(fā)率為4%21%，大多發(fā)生于術(shù)后2年內(nèi)。 1 局部復(fù)發(fā)的原因和部位1.1 局部復(fù)發(fā)的原因(1)手術(shù)切除范圍不夠；(2)腹腔內(nèi)游離癌細胞的腹膜種植；(3)吻合口復(fù)發(fā)。1.2 局部復(fù)發(fā)的部位 主要見于原腫瘤床、手術(shù)野、吻合口、緊鄰或粘連于原發(fā)腫瘤的腹膜。2 臨床病理學(xué)影響因素2.1 性別和年齡一般女性預(yù)后比男性好，可能與免疫因素（雌性激素的保護作

2、用）、男性C反應(yīng)蛋白含量較高和盆腔狹窄等原因有關(guān)2。年齡越小，預(yù)后越差，30歲的青年期直腸癌，腫瘤晚期、低分化癌的比例是老年的2倍，黏液細胞癌比例高達4倍，年齡影響腫瘤的臨床病理學(xué)特性。2.2 腫瘤位置前瞻性多中心研究發(fā)現(xiàn)低位直腸癌T4期、低分化癌比例較高，術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)率隨腫瘤位置降低而升高。腫瘤位置不是影響復(fù)發(fā)率的主要因素，如能避免術(shù)中發(fā)生腫瘤或腸壁穿孔并保證周邊切緣（CRM）陰性，腫瘤位置關(guān)系不大。但挪威的研究表明低位直腸癌有不同的生物學(xué)行為，在排除R1切除和兩組病理分期相似的條件下，直腸癌術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)率18%（8/44）與高位 5%（5/96）仍有顯著差異，無法用T期和N期解釋。

3、而直腸前壁癌與其他部位相比，腫瘤5cm、靜脈浸潤、低分化和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例較高，局部復(fù)發(fā)率明顯升高（15.9% vs 5.8%）6。Lee等7也發(fā)現(xiàn)直腸前壁癌病期多較晚，T4期比例高，復(fù)發(fā)率（尤其男性）高于后壁或側(cè)壁腫瘤。3 手術(shù)相關(guān)因素3.1 手術(shù)方式國內(nèi)外已有大量資料證明APR與AR無論在5年局部復(fù)發(fā)率或生存率上均無明顯差異。Law等8前瞻性研究（n=622）報告直腸癌AR術(shù)后局部復(fù)發(fā)率：0I期為0，II期8.6%，III期為14.8%。導(dǎo)致APR術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較AR高的主要原因是距肛緣5cm的直腸癌T4期、術(shù)中腸穿孔和CRM（+）比例增加，而與手術(shù)方式無關(guān)9。3.2 腸管切除范圍安全遠切緣

4、長度尚有爭議。國外多中心研究表明，81%95%的直腸癌腸壁內(nèi)擴散距離原發(fā)灶1cm，大多數(shù)直腸癌遠切緣達2cm即可。對于下段直腸癌（距肛緣35cm，關(guān)鍵是要保證遠切緣（AW）陰性。術(shù)中切緣快速冰凍切片檢查有助于避免癌殘留。3.3 全直腸系膜切除（TME）TME技術(shù)被認為是中低位直腸癌的標準手術(shù)，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率可控制在3%7%以內(nèi)，適用于癌腫未侵出直腸固有筋膜(T13期)的患者，對于直腸上段和直腸、乙狀結(jié)腸交界處癌，行部分直腸系膜切除術(shù)(PME)即可。王存等大組織切片研究發(fā)現(xiàn)直腸系膜后區(qū)淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移占56.1%（83/148），直腸系膜外帶轉(zhuǎn)移占34.5%（51/148），腫瘤側(cè)系膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯

5、著高于對側(cè)（34.7% vs 6.1%）11。3.4 Denonvilliers筋膜切除一項臨床研究（n=30）發(fā)現(xiàn)僅40%直腸癌術(shù)后標本發(fā)現(xiàn)Denonvilliers筋膜，其中55%的直腸前壁癌未切除該筋膜，而后壁癌則幾乎（90%）都未切除此筋膜12。直腸癌Dukes C期手術(shù)在此筋膜前解剖的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為6.5%，而在其后解剖則高達21%13。3.5 側(cè)方淋巴結(jié)清掃尚有爭議。以日本為代表的一方積極主張擴大清掃范圍，將側(cè)方淋巴結(jié)清掃定為治療直腸下部癌的標準手術(shù)，認為直腸癌Dukes B、C期清掃側(cè)方淋巴結(jié)有助于減少局部復(fù)發(fā)率和提高5年生存率。而支持歐美學(xué)者方則認為側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，擴大根

6、治術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥多，生活質(zhì)量差，長期生存率并無明顯提高。瑞典一項33例術(shù)后復(fù)發(fā)病例分析僅2例來源于側(cè)方盆腔淋巴結(jié)，說明側(cè)方盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不是TME術(shù)后局部復(fù)發(fā)的主要原因14。Ueno等回顧性分析（n=237）PT3T4期低位直腸癌行側(cè)方淋巴結(jié)清掃（R0根治）術(shù)，發(fā)現(xiàn)有側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，側(cè)方清掃術(shù)后局部復(fù)發(fā)率仍高達44%，并不能有效阻止有側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的術(shù)后復(fù)發(fā), 而無側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的11.7%局部復(fù)發(fā)率與側(cè)方淋巴結(jié)無關(guān)15。4 防治局部復(fù)發(fā)的對策4.1 強調(diào)無瘤觀念和技術(shù)醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平直接影響到手術(shù)療效，而不在于手術(shù)的多少16。手術(shù)要保證近側(cè)（OW）、遠側(cè)（AW）和周圍（EW）

7、切緣陰性，避免因不當操作導(dǎo)致癌細胞殘留和促使癌細胞更多更進一步的轉(zhuǎn)移，超過機體免疫系統(tǒng)的吞噬能力而形成復(fù)發(fā)灶。除了“不接觸技術(shù)”常規(guī)盆腔和直腸殘端沖洗可防止脫落癌細胞盆腔和吻合口種植，減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)。禁止逆行機械性灌腸，約5%直腸癌保肛根治術(shù)后弧立性腸腔內(nèi)復(fù)發(fā)的主要原因就是腫瘤細胞脫落并種植在吻合口周圍粘膜17。4.2 整塊切除（En bloc）原則多因素分析顯示CRM1mm18。Birbeck等（n=586）發(fā)現(xiàn)直腸癌CRM狀態(tài)預(yù)示局部復(fù)發(fā)可能的精確度為75%。CRM陽性有6種類型：直接腫瘤擴散、非連續(xù)性腫瘤擴散、腫瘤在淋巴結(jié)內(nèi)、腫瘤在血管內(nèi)、腫瘤在淋巴管內(nèi)和腫瘤在神經(jīng)周圍擴散。其中直接擴

8、散和位于淋巴管內(nèi)的局部復(fù)發(fā)率最高。CRM陽性的3年局部復(fù)發(fā)率為38.2%，陰性僅為10%19。4.3 強調(diào)規(guī)范的全直腸系膜切除術(shù)銳性分離骶前間隙，Denonvilliers筋膜前解剖，保證盆筋膜臟層的完整無破損。直腸上段癌要求腫瘤遠端直腸系膜的切除不得少于5cm，而且切面必須絕對垂直于直腸腸壁，防止在游離腸管的過程中逐漸切入直腸系膜中向腸壁靠近（即“錐切”）。切除后標本要求外膜光滑、完整，直腸系膜長于腸管，標本上任何細小的破損均有可能成為日后復(fù)發(fā)的“禍根”。4.4 避免穿破腫瘤附近的腸管術(shù)中直腸穿孔是復(fù)發(fā)的主要原因。Wibe等報告直腸癌術(shù)中有穿孔者，5年局部復(fù)發(fā)率顯著升高（23% vs 9%）。Eriksen等20（n=2873）也有相近的研究報告（28.8% vs 9.9%），并發(fā)現(xiàn)穿孔率隨腫瘤位置的降低（APR手術(shù)）和年齡（80歲）的增大而上升。規(guī)范TME技術(shù)是防止腸壁穿孔的有效方法。4.5 規(guī)范淋巴結(jié)清掃國際抗癌聯(lián)盟（UICC）和美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）建議手術(shù)切除的淋巴結(jié)數(shù)量至少需12枚。淋巴結(jié)清掃不夠，可能導(dǎo)致陽性淋巴結(jié)殘留。美國大樣本（n=116995）調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅37%結(jié)、直腸癌根治術(shù)后切除的淋巴結(jié)在12枚以上，平均切除淋巴結(jié)數(shù)為9枚21。Braat等分析Pubmed有關(guān)報道也