1、（三）服務流程（三）服務流程 1 1、高血壓篩查流程圖、高血壓篩查流程圖 （一）廣東省建立居民健康檔案目標（一）廣東省建立居民健康檔案目標（二）服務對象：常住居民（二）服務對象：常住居民v包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民 。 v重點人群重點人群 036個月兒童個月兒童孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)婦老年人老年人慢性病患者慢性病患者 高血壓患者管理高血壓患者管理2（一）服務對象（一）服務對象 轄區(qū)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者歲及以上原發(fā)性高血壓患者2.1 高血壓患者臨床評估流程高血壓患者臨床評估流程v共分六步：共分六步： （1 1）臨床評估資料采集）臨床評估資料采集（2 2）排除繼發(fā)性高血壓）排除繼發(fā)性高

2、血壓（3 3）明確患者血壓水平分級）明確患者血壓水平分級（4 4）明確有無其他心血管病危險因素）明確有無其他心血管病危險因素（5 5）明確是否存在靶器官損害及并存的相關疾?。┟鞔_是否存在靶器官損害及并存的相關疾?。? 6）確定危險分層及相應的處理原則）確定危險分層及相應的處理原則臨床評估資料的采集臨床評估資料的采集v 一般情況一般情況v 病史：病史：家族史、個人史家族史、個人史v 體格檢查：體格檢查：血壓、身高、體重、腰圍、臀圍、心率等血壓、身高、體重、腰圍、臀圍、心率等v 實驗室檢查實驗室檢查 血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、眼底、超聲心動圖等血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、眼底、超

3、聲心動圖等v 靶器官損害表現(xiàn)靶器官損害表現(xiàn) 心臟：心悸、胸痛、心雜音、下肢腫心臟：心悸、胸痛、心雜音、下肢腫 腦和眼：頭暈、視力下降、感覺和運動失常腦和眼：頭暈、視力下降、感覺和運動失常 腎臟：多尿、血尿、泡沫尿、腹部腫塊腎臟：多尿、血尿、泡沫尿、腹部腫塊 周圍血管：間歇性跛行、四肢血壓、脈搏、足背動脈搏動周圍血管：間歇性跛行、四肢血壓、脈搏、足背動脈搏動排除繼發(fā)性高血壓排除繼發(fā)性高血壓v以下幾種情況應警惕繼發(fā)性高血壓的可能以下幾種情況應警惕繼發(fā)性高血壓的可能 （1 1）發(fā)病年齡小于）發(fā)病年齡小于3030歲；歲； （2 2）高血壓程度嚴重（如高血壓）高血壓程度嚴重（如高血壓3 3級及以上）；級

4、及以上）； （3 3）血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作；）血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作； （4 4）夜尿增多，尿中泡沫增多或有腎臟疾病史；）夜尿增多，尿中泡沫增多或有腎臟疾病史； （5 5）陣發(fā)性血壓高，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗；）陣發(fā)性血壓高，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗； （6 6）下肢血壓明顯低于上肢，腹主動脈、股動脈和其他下肢動）下肢血壓明顯低于上肢，腹主動脈、股動脈和其他下肢動脈搏動減弱或不能觸及；脈搏動減弱或不能觸及； （7 7）降壓效果差，血壓不易控制。）降壓效果差，血壓不易控制。原發(fā)性高血壓血壓水平的定義和分級原發(fā)性高血壓血壓水平的定義和

5、分級明確有無其他心血管病危險因素明確有無其他心血管病危險因素 1.1. 年齡：男性年齡：男性5555歲，女性歲，女性6565歲歲 2.2. 男性男性 3.3. 吸煙吸煙 4.4. 總膽固醇總膽固醇5.72 mmol/L(220mg/dL)5.72 mmol/L(220mg/dL) 5. 5. 超重超重 (BMI24 kg/m(BMI24 kg/m2 2) ) 或肥胖或肥胖 (BMI28 (BMI28 kg/mkg/m2 2) ) 6. 6.早發(fā)心血管疾病家族史早發(fā)心血管疾病家族史 （一級親屬發(fā)病年齡：男性（一級親屬發(fā)病年齡：男性5555歲，女性歲，女性6516.7mmol/L或血糖3.9mmo

6、l/L；（2）收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；（3) 有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減 退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅； (4) 持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）； (5) 體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠 期及哺乳期同時血糖高于正常 (6) 存在不能處理的其他疾病時 有上述情況者之一者，須在處理后緊急轉診。對于緊急有上述情況者之一者，須在處理后緊急轉診。對于緊急 轉診者，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在轉診者，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2 2周內(nèi)主動隨訪轉診情況。周內(nèi)主動隨訪轉診情況。 若不需緊急轉

7、診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。1.1.測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀。測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀。2 2型糖尿病患者的隨訪型糖尿病患者的隨訪2.2.若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。糖尿病癥狀糖尿病癥狀 多飲多飲 多食多食 多尿多尿 視力模糊視力模糊 感染感染 手腳麻木手腳麻木 下肢浮腫下肢浮腫3.3.測量體重，測量體重，血壓、心率，血壓、心率，計算體質指數(shù)（計算體質指數(shù)（BMIBMI），檢查足背動脈搏），檢查足背動脈搏動。動。4.4.詢問患者

8、疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。動、主食攝入情況等。生活方式生活方式 日吸煙量日吸煙量 日飲酒量日飲酒量 運動情況：每周次數(shù)，每次時長運動情況：每周次數(shù)，每次時長 主食（克主食（克/ /天）：主要指米飯、面食和餅干等淀粉類食物攝入量天）：主要指米飯、面食和餅干等淀粉類食物攝入量 心理調整心理調整 遵醫(yī)行為遵醫(yī)行為5.5.了解患者服藥情況。了解患者服藥情況。2 2型糖尿病患者的隨訪型糖尿病患者的隨訪（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值16.7mmol/L16.7mmol/L或血糖或血糖3.9mmol/L3

9、.9mmol/L； （4 4）有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、）有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、 食欲食欲 減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有 深大呼吸、皮膚潮紅；深大呼吸、皮膚潮紅； （5 5）重度高血壓（）重度高血壓（SP180mmHgSP180mmHg和和/ /或或DP 110mmHgDP 110mmHg）；）； （6 6）持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過）持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100100次次/ /分鐘）；分鐘）； （7 7） 體溫超過體溫超過3939度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突度或有其他的突發(fā)異常情況，

10、如視力突 然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險 情況之一情況之一 （8 8）其他不能處理的疾病）其他不能處理的疾病3.3 糖尿病患者轉診糖尿病患者轉診2 2型糖尿病患者的隨訪型糖尿病患者的隨訪13對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。 2 2型糖尿病患者的健康檢查型糖尿病患者的健康檢查內(nèi)內(nèi) 容容1血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢查，2有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部線

11、片、超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。 每年應至少進行每年應至少進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結合次較全面健康檢查，可與隨訪相結合 v 網(wǎng)格化管理網(wǎng)格化管理 對隨訪的醫(yī)生進行分片隨訪分工，職責明確對隨訪的醫(yī)生進行分片隨訪分工，職責明確v 就近原則就近原則 地點就近地點就近：同一地點患者通過提前預約，集中一天下：同一地點患者通過提前預約，集中一天下社區(qū)隨訪社區(qū)隨訪 時間就近時間就近：對同一地點的患者，隨訪時間相隔一周之：對同一地點的患者，隨訪時間相隔一周之內(nèi)的，可以通過提前預約到一天隨訪內(nèi)的，可以通過提前預約到一天隨訪v 門診隨訪門診隨訪 對于經(jīng)常來門診就診的醫(yī)保掛靠人員

12、，可以通過門診醫(yī)對于經(jīng)常來門診就診的醫(yī)保掛靠人員，可以通過門診醫(yī)生進行隨訪生進行隨訪3.4 糖尿病患者隨訪方式糖尿病患者隨訪方式v 社區(qū)健教活動集中隨訪社區(qū)健教活動集中隨訪 通過社區(qū)健康教育促進活動，對患者進行集中隨訪通過社區(qū)健康教育促進活動，對患者進行集中隨訪v 現(xiàn)代信息技術隨訪（電話、現(xiàn)代信息技術隨訪（電話、E Emailmail、QQQQ） 對于管理對象比較年輕，較少來醫(yī)院看病或者社區(qū)難以對于管理對象比較年輕，較少來醫(yī)院看病或者社區(qū)難以隨訪的人群，建議通過電話追蹤、隨訪的人群，建議通過電話追蹤、E Emailmail或者或者QQQQ等方等方式進行隨訪。式進行隨訪。3.4 糖尿病患者隨訪方

13、式糖尿病患者隨訪方式（四）服務要求（四）服務要求 12型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。2隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。3途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民型糖尿病的患病情況。4積極應用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務。5加強宣傳，告知服務內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務。每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。（六）（六）2 2型糖尿病患者隨訪服務記錄表型糖尿病患者隨訪服務記錄表2 2型糖尿病患者隨訪服務記錄表型糖尿病患者隨訪服務記錄

14、表（三）服務流程（三）服務流程 2021/4/LOGO2021/4/2655v9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-1-182022-1-18Tuesday, January 18, 2022v10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-1-182022-1-182022-1-181/18/2022 9:10:25 PMv11、人總是珍惜為得到。2022-1-182022-1-182022-1-18Jan-2218-Jan-22v12、人亂于心，不寬余請。2022-1-182022-1-182022-1-18Tuesday, January 18, 2022v13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-1-182022-1-182022-1-182022-1-181/18/2022v14、抱最大的希望，作最大的努力。