1、 疾病查房教案查房題查房題目目慢性腎衰竭慢性腎衰竭主查人主查人查房對象查房對象全科護士查房方式查房方式床邊+座談職職 稱稱查房時間查房時間查房地點查房地點 查查 房房 目目 的的了解腎臟的基本功能，了解腎臟的基本功能，慢性腎衰竭的病因，了慢性腎衰竭的病因，了解慢性腎衰竭治療的新解慢性腎衰竭治療的新進展。進展。熟悉慢性腎衰竭的治療熟悉慢性腎衰竭的治療方案。方案。熟悉腹膜透析的相關(guān)知熟悉腹膜透析的相關(guān)知識。識。 掌握慢性腎衰竭的臨床掌握慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)。表現(xiàn)。重點分析內(nèi)容熟悉慢性腎衰竭的治療方案。熟悉慢性腎衰竭的治療方案。熟悉腹膜透析的相關(guān)知識。熟悉腹膜透析的相關(guān)知識。 掌握慢性腎衰竭的臨床表

2、現(xiàn)。掌握慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)。腎臟的位置及結(jié)構(gòu)解剖腎臟的位置及結(jié)構(gòu)解剖腎臟腹后腔的脊柱兩旁腎臟腹后腔的脊柱兩旁各一個。正常男性每個各一個。正常男性每個腎重約腎重約120170克，相克，相當(dāng)于本人握起的拳頭大當(dāng)于本人握起的拳頭大小，女性較男性稍小。小，女性較男性稍小。腎臟由腎實質(zhì)、腎盂、腎腎臟由腎實質(zhì)、腎盂、腎血管構(gòu)成。腎單位是腎臟血管構(gòu)成。腎單位是腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位。結(jié)構(gòu)和功能的基本單位。每個腎單位包括腎小球、每個腎單位包括腎小球、腎小囊和腎小管三部分。腎小囊和腎小管三部分。腎臟體積及重量雖小，腎臟體積及重量雖小，但但血流量頗大，每分鐘可將血流量頗大，每分鐘可將全身血液過濾一遍。全身血液

3、過濾一遍。腎臟的基本功能 生成尿液、排泄代謝產(chǎn)物。生成尿液、排泄代謝產(chǎn)物。 維持體液平衡及體內(nèi)酸堿平衡。維持體液平衡及體內(nèi)酸堿平衡。 內(nèi)分泌功能。內(nèi)分泌功能。 定義定義 慢性腎衰竭（慢性腎衰竭（crf）：見于各種腎臟疾病的）：見于各種腎臟疾病的晚期，是指由于腎功能緩慢進行性減退，晚期，是指由于腎功能緩慢進行性減退，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)紊最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀為主亂、酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。要表現(xiàn)的臨床綜合征。分期根據(jù)腎小球濾過功能降低的程度，將慢性腎衰竭分為五期：ckd一期：gfr 90ml/min 可出現(xiàn)

4、腎臟損害的表現(xiàn) ckd二期： gfr60-89ml/min 輕度腎功能受損ckd三期： gfr30-59ml/min 中度腎功能受損ckd四期：gfr15-29ml/min 重度腎功能受損ckd五期： gfr0-15ml/min 需透析病因1. 原發(fā)性腎臟疾?。喝缒I小球腎炎、慢性腎盂腎炎、小管間質(zhì)性腎病、遺傳性腎炎、多囊腎等2. 繼發(fā)性腎臟病變：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病、糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化癥、各種藥物和重金屬所致的腎臟病3. 尿路梗阻性腎?。喝缒蚵方Y(jié)石、神經(jīng)性膀胱、前列腺肥大等一：消化系統(tǒng)：一：消化系統(tǒng)：最早及最常見，食欲不振，惡心，消化道出血，腸梗阻等。二：水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

5、：二：水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：出現(xiàn)高鉀血癥或低鉀血癥，高鈉或者低鈉血癥，水腫或者脫水，低鈣、高磷血癥、代謝性酸中毒等。三：血液系統(tǒng)：三：血液系統(tǒng)：貧血最常見，出血傾向，白細胞異常等。四：心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)；四：心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)；高血壓（80），心功能不全，心肌病，心包炎等，胸膜炎，肺炎等。五：其他：五：其他：感染，皮膚瘙癢，骨質(zhì)疏松，內(nèi)分泌失調(diào)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。臨床表現(xiàn)治療 一、飲食治療 低蛋白飲食，根據(jù)病人的gfr來調(diào)整蛋白質(zhì)和磷的攝入量，避免含氮代謝廢物及毒物在體內(nèi)蓄積，供給足夠熱量，以減少蛋白質(zhì)分解，有利于減輕氮質(zhì)血癥，一般飲食中碳水化合物應(yīng)占40%，脂肪應(yīng)占30%40%。 二、

6、對癥治療 三、并發(fā)感染的治療，選用無腎毒性或者腎毒性小的抗生素 四、透析療法： 腹膜透析和血液透析。腹膜透析和血液透析。 五、腎移植血液透析定義：利用彌散、超濾和對流原理清除血液中有害物質(zhì)和過多水分。適應(yīng)癥：a、終末期尿毒癥。 b、急性腎損傷。 c、藥物或毒物中毒。 d、嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。禁忌癥（相對）：a顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高。 b藥物難以糾正的嚴(yán)重休克。 c嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭。 d活動性出血。 e精神障礙不能配合血液透析治療。 腹膜透析 定義：利用腹膜作為透析膜將體內(nèi)潴留的水、電解質(zhì)與代謝產(chǎn)物經(jīng)超濾和滲透作用進入腹腔，而透析液中的某些物質(zhì)經(jīng)毛細血管進入血液循環(huán)，以補充體

7、內(nèi)的需要，如此反復(fù)更換透析液，可清除體內(nèi)多余的水分和代謝產(chǎn)物。最常見的是持續(xù)性非臥床性腹膜透析（capd)和間歇性腹膜透析(ipd)。 適應(yīng)癥：基本同血液透析 絕對禁忌癥：1）腹膜廣泛粘連或纖維化 2）腹部或腹膜后手術(shù)導(dǎo)致嚴(yán)重腹膜 缺損 3）外科無法修補的疝腹膜透析液 主要含有鈉、鈣、乳酸鹽以及維持滲透壓所必需的高濃主要含有鈉、鈣、乳酸鹽以及維持滲透壓所必需的高濃度葡萄糖；而腎功能衰竭病人血液中含有大量的肌酐、度葡萄糖；而腎功能衰竭病人血液中含有大量的肌酐、尿素氮、磷等，利用腹膜的半透膜特性進行物質(zhì)交換，尿素氮、磷等，利用腹膜的半透膜特性進行物質(zhì)交換，以達到清除體內(nèi)代謝廢物或其他毒性物質(zhì)，糾正

8、水、電以達到清除體內(nèi)代謝廢物或其他毒性物質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒的治療目的。解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒的治療目的。根據(jù)里面含葡萄糖的劑量有1.5,2.5,4.25三種。腹膜透析的操作過程腹膜透析的優(yōu)點 設(shè)備簡單、操作易行。 對中分子物質(zhì)清除更為有效及對殘余腎功能保護較好。 特別適合兒童、老年人和存在血液透析禁忌等人群。浙江省臺州中心醫(yī)院腹膜透析患者及家屬培訓(xùn)單姓名 住院號 主管護士腹膜透析的并發(fā)癥 1、引流不暢或腹膜透析管堵塞 2、腹膜炎 3、腹痛 4、其它：脫水、低血壓、腹腔出血、腹膜透析管滑脫、腹膜后硬化、腸粘連 匯報病史 病例資料(一) 患者葉德明男性72歲，住院號193382，

9、已婚，因“下肢浮腫9月，納差伴惡心嘔吐3天，于12-05-09收住腎內(nèi)科。 入院診斷：慢性腎功能不全：尿毒癥終末期 腎性貧血 腎性高血壓 左腎萎縮 腔隙性腦梗塞 右腎囊腫 腰椎間盤突出癥 入院查體：神志清，慢性病容，瞼結(jié)膜略蒼白，雙下肢輕度凹陷性浮腫。 輔助檢查：肌酐811，尿酸633，尿蛋白，尿紅細胞15.1，92。病例資料（二） 既往史：5年前體檢發(fā)現(xiàn)左腎萎縮，有腔隙性腦梗塞史 1月余前在我科診斷右腎囊腫，腰椎間盤突出癥實驗室檢查實驗室檢查 5-95-9生化示：生化示： 尿素：尿素：29.1 mmol/l29.1 mmol/l 肌酐：肌酐：811umol/l811umol/l尿常規(guī)：尿蛋白

10、尿常規(guī)：尿蛋白1+1+ 5-10 5-10 尿常規(guī)：尿蛋白尿常規(guī)：尿蛋白: :微量微量 5-10 5-10 肌酐：肌酐：852852umol/lumol/l 5-18 生化：肌酐：肌酐：447umol/l447umol/l 治療護理經(jīng)過 入院后遵醫(yī)囑予一級護理，低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，監(jiān)測血壓，活血，護肝，降尿酸，排毒等治療，予抬高雙下肢。 5-11完善各項檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，定于下午行腹膜透析置管術(shù)。 術(shù)后予抗炎，規(guī)律腹透，降血壓等治療，腹膜透析管引流暢，色清。 至今患者雙下肢輕度凹陷性水腫，同前治療。 對照十一種健康功能型態(tài)，對照十一種健康功能型態(tài)， 我們提出的護理問題我們提出的護理問題p1:體液

11、過多體液過多5-9 s：雙下肢凹陷性水腫：雙下肢凹陷性水腫 e：與水鈉潴留有關(guān)：與水鈉潴留有關(guān). i：控制入水量，每日入量為前一天腹透超濾量及控制入水量，每日入量為前一天腹透超濾量及尿量加上尿量加上300ml。 觀察浮腫變化記觀察浮腫變化記24小時尿量。適當(dāng)抬高雙下肢小時尿量。適當(dāng)抬高雙下肢15-30度，穿寬松衣褲保持皮膚清潔。度，穿寬松衣褲保持皮膚清潔。 給予低鹽飲食，水腫明顯時限制鈉鹽攝入，每日少給予低鹽飲食，水腫明顯時限制鈉鹽攝入，每日少于于3g。 遵醫(yī)囑使用速尿、安體舒通，觀察藥物療效及副作遵醫(yī)囑使用速尿、安體舒通，觀察藥物療效及副作用。用。 評價：患者目前水腫消退評價：患者目前水腫消

12、退6-2p2:營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量低于機體需要量5-12 s：尿常規(guī)：尿蛋白：尿常規(guī)：尿蛋白+,血紅蛋白血紅蛋白86g/l e：與腹透丟失大量營養(yǎng)物質(zhì)有關(guān)：與腹透丟失大量營養(yǎng)物質(zhì)有關(guān) i：提供足夠熱量、富含維生素易消化食物，保證：提供足夠熱量、富含維生素易消化食物，保證機體需要，提供良好的進食環(huán)境。機體需要，提供良好的進食環(huán)境。 給優(yōu)質(zhì)的動物蛋白以補充機體需要。給優(yōu)質(zhì)的動物蛋白以補充機體需要。 給病人講解合理飲食的必要性以配合治療。積極給病人講解合理飲食的必要性以配合治療。積極糾正病人的貧血，如遵醫(yī)囑使用促紅細胞生成素、糾正病人的貧血，如遵醫(yī)囑使用促紅細胞生成素、補充蔗糖鐵等。補充

13、蔗糖鐵等。 定期監(jiān)測血清清蛋白、尿清蛋白等指標(biāo)。定期監(jiān)測血清清蛋白、尿清蛋白等指標(biāo)。 評價：患者食欲較前好轉(zhuǎn)評價：患者食欲較前好轉(zhuǎn) 6-2p3：有感染的危險：有感染的危險5-12 s：腹透置管處紅腫滲液腹透置管處紅腫滲液 e：與皮膚水腫、腹膜透析置管，機體免疫功能：與皮膚水腫、腹膜透析置管，機體免疫功能低下有關(guān)低下有關(guān) i：密切觀察生命體征，尤其是體溫變化，觀察皮：密切觀察生命體征，尤其是體溫變化，觀察皮膚、置管隧道口，腹腔等部位感染。膚、置管隧道口，腹腔等部位感染。 協(xié)助做好皮膚，注意保護水腫部位的皮膚，腹透協(xié)助做好皮膚，注意保護水腫部位的皮膚，腹透時嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)格時嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)格6

14、步法洗手，步法洗手， 預(yù)防交叉感染，減少探視人數(shù)，注意保暖，避免預(yù)防交叉感染，減少探視人數(shù)，注意保暖，避免受涼。受涼。 適當(dāng)進行體育鍛煉，增強機體體抗力適當(dāng)進行體育鍛煉，增強機體體抗力。 評價：目前未出現(xiàn)腹腔感染。評價：目前未出現(xiàn)腹腔感染。6-6p4：知識缺乏：知識缺乏5-11 s：腹膜透析知識缺乏：腹膜透析知識缺乏 e：缺乏相關(guān)腹膜透析的知識和文化程度較低：缺乏相關(guān)腹膜透析的知識和文化程度較低 i：讓病人了腹透相關(guān)知識及操作規(guī)程。：讓病人了腹透相關(guān)知識及操作規(guī)程。 指導(dǎo)病人避免長期精神緊張、焦慮、抑郁等，以指導(dǎo)病人避免長期精神緊張、焦慮、抑郁等，以免加重病情免加重病情 指導(dǎo)病人規(guī)律腹膜透析，

15、講解相關(guān)腹膜透析知識，指導(dǎo)病人規(guī)律腹膜透析，講解相關(guān)腹膜透析知識，每個腹透病人在院培訓(xùn)期間按照表格簽字，每天每個腹透病人在院培訓(xùn)期間按照表格簽字，每天培訓(xùn)少量知識，第二天鞏固跟添加新知識，出院培訓(xùn)少量知識，第二天鞏固跟添加新知識，出院前再考核。前再考核。 評價：患者仍未學(xué)會腹膜透析評價：患者仍未學(xué)會腹膜透析6-6p5：潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥5-11 e：腹膜感染：腹膜感染 i：保持充足的睡眠，提供足夠的營養(yǎng)。：保持充足的睡眠，提供足夠的營養(yǎng)。 嚴(yán)格無菌操作。嚴(yán)格無菌操作。 定期化驗腹透液常規(guī)。定期化驗腹透液常規(guī)。 腹透間加強消毒。腹透間加強消毒。 評價：至今未出現(xiàn)腹腔感染。評價：至今未出現(xiàn)腹腔感染。6-6新新 進進 展展 中藥離子導(dǎo)入在尿毒癥的治療、尿毒癥后中藥離子導(dǎo)入在尿毒癥的治療、尿毒癥后期保健方面療效明確，藥物離子進入腎臟期保健方面療效明確，藥物離子進入腎臟組織后在血液中形成組織后在血液中形成“中藥離子堆中藥離子堆”，刺，刺激