1、改良超濾對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者肺功能的影響 作者：吳鐵軍，湯服民，張躍東，熊健，羅運(yùn)成，王留江【摘要】 目的 觀察改良超濾(MUF) 對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者肺功能的影響。方法 選取行二尖瓣膜置換術(shù)的46例患者,分為對(duì)照組和改良超濾組,對(duì)照組行常規(guī)體外循環(huán)，改良超濾組在體外循環(huán)后應(yīng)用改良超濾,在轉(zhuǎn)流前(T1)、轉(zhuǎn)流結(jié)束 (T2)、術(shù)后6 h(T3)、術(shù)后12 h(T4)測(cè)定記錄氣道峰壓(Ppeak)、吸氣平臺(tái)壓(Ppause)、潮氣量(TV)、呼吸頻率(F)、氧合指數(shù)(OI)，計(jì)算肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差(P(A-a)O2)和氣道阻力，記錄術(shù)后呼吸支持時(shí)間。結(jié)果 各組體外循環(huán)術(shù)后較術(shù)前的氣道阻力、P(A

2、-a)O2、OI都有明顯變化,但是改良超濾組的變化小于對(duì)照組。在T3、T4時(shí)間改良超濾組氧合指數(shù)高于對(duì)照組,氣道阻力和P(A-a)O2低于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后呼吸支持時(shí)間改良超濾組小于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 改良超濾技術(shù)能夠改善心臟瓣膜置換術(shù)后患者的呼吸動(dòng)力學(xué)。 【關(guān)鍵詞】 改良超濾;瓣膜置換術(shù);肺功能;體外循環(huán)Abstract: OBJECTIVE To evaluate the effect of modified ultrafiltration(MUF) on pulmonary function after cardiac valve repl

3、acement.METHODS 46 patients who underwent mitral valves replacement were randomly divided into MUF group(n=24) and control group(n=22) without MUF. The pneumodynamic parameters such as peak airway pressure(Ppeak)、oxygen index(OI) were measured at the following points: before surgery,the end of MUF,

4、6 hours, 12 hours after end of cardiopulmonary bypass(CPB).Ventilatory support time was also measured. RESULTS The peak airway pressure, alveolar-arterial oxygen and oxygen index were significantly different after CPB in the two groups. The difference between two groups at 6 hours and 12 hours after

5、 CPB were significant different(P<0.05). The ventilatory support time in MUF group was less than that of control group (P<0.05). CONCLUSION MUF could improve pulmonary function after cardiac valve replacement.Key words： Modified ultrafiltration; Valve replacement; Pulmonary function;Ca

6、rdiopulmonary bypass心臟瓣膜病患者一般術(shù)前存在不同程度的呼吸功能不全，體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)預(yù)充的大量液體及其誘發(fā)的炎性反應(yīng)，使患者術(shù)后常不可避免地出現(xiàn)肺功能減退。本文研究改良超濾(modified ultrafiltration，MUF )對(duì)心臟瓣膜置換患者術(shù)后呼吸動(dòng)力學(xué)的影響，探討其對(duì)肺功能的保護(hù)作用。1 資料與方法1.1 臨床資料 隨機(jī)選擇46例風(fēng)濕性心臟病行二尖瓣膜置換術(shù)的患者(排除冠心病、慢性阻塞性肺疾患、糖尿病及肝、腎功能不全者)，根據(jù)其年齡、體重、心功能分級(jí)、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、轉(zhuǎn)流時(shí)間、風(fēng)心病史進(jìn)行篩選，使其上述指標(biāo)之間

7、無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,將其分為改良超濾組(n=24)和對(duì)照組(n=22) 。1.2 麻醉及CPB方法 CPB機(jī)采用Jostra HL20 型人工心肺機(jī)， 使用Medos7000型膜式氧合器，東莞CPB管道，全組患者均為常規(guī)全麻。中低溫和中度血液稀釋，常規(guī)預(yù)充復(fù)方氯化鈉溶液和賀斯，加入地塞米松、甘露醇等， 根據(jù)患者術(shù)前的紅細(xì)胞比積(Hct)決定CPB前是否放血(1015 ml/kg， 停機(jī)后回輸)，CPB 中Hct維持在0.25左右，心肌保護(hù)采用 41含血冷停搏液于主動(dòng)脈根部灌注或經(jīng)左、右冠狀動(dòng)脈直接灌注，在心臟完全停跳下行瓣膜置換術(shù)。1.3 超濾設(shè)備及方法 采用意大利 DIDECO成人超濾器, 將超濾

8、器并聯(lián)在 CPB 通路上， 輸入端與動(dòng)脈端連接， 輸出端連接靜脈端， 通過適當(dāng)?shù)你Q夾輸出端管道， 調(diào)解濾出液體的速度。MUF在CPB 結(jié)束后即開始進(jìn)行，來自主動(dòng)脈的血液經(jīng)超濾器返回右心房，同時(shí)將靜脈儲(chǔ)血器中的稀釋血液緩慢泵入超濾循環(huán)，流量為 200400 ml/min， 超濾時(shí)間為 1520 min， 使Hct提高至0.33， 血紅蛋白濃度在100 g/L 左右。1.4 檢測(cè)指標(biāo) 分別在轉(zhuǎn)流前(T1)、轉(zhuǎn)流結(jié)束(T2)、術(shù)后6 h(T3)、術(shù)后12 h(T4)測(cè)定記錄氣道峰壓(Ppeak)、吸氣平臺(tái)壓(Ppause)、潮氣量(TV)、呼吸頻率(F)、氧合指數(shù)(OI=PaO2/ FiO2)，氧濃

9、度(FiO2)和呼氣比例(insp%)。根據(jù)記錄的肺功能指標(biāo)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果,按下列公式計(jì)算:氣道阻力cmH2O/(L·s)=(Ppeak-Ppause)×0.6×insp% (TV×F)P(A-a)O2(mmHg)=FiO2×(P大氣壓-P水蒸氣)-PaCO2/R-PaO2注：P大氣壓=760 mmHg;P水蒸氣=47 mmHg記錄術(shù)后呼吸支持時(shí)間。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 結(jié)果中的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié) 果術(shù)后呼吸支持時(shí)

10、間對(duì)照組為(22.31±6.42)h，超濾組為(17.26±4.42)h，兩組呼吸支持時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各組CPB術(shù)后較術(shù)前的氣道阻力、P(A-a)O2、OI都有明顯變化，但是改良超濾組的變化小于對(duì)照組。在T3、T4時(shí)間改良超濾組氣道阻力、P(A-a)O2低于對(duì)照組;在T3、T4時(shí)間改良超濾組OI高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ，見表1。3 討 論心臟瓣膜病患者一般病程長(zhǎng)，術(shù)前存在不同程度的心功能、呼吸功能不全，CPB下行心臟瓣膜替換手術(shù)是治療重癥瓣膜病患者的有效方法，但CPB心臟手術(shù)中因血液過度稀釋、缺血再灌

11、注損傷、各種代謝產(chǎn)物蓄積、低溫及各種炎性介質(zhì)的釋放等因素可引起不同程度的肺功能障礙，如肺順應(yīng)性降低、氣道壓升高、肺血管阻力增加及肺泡氣體交換功能下降等，延長(zhǎng)了患者心肺功能的恢復(fù)時(shí)間1，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有時(shí)可能發(fā)生成人呼吸窘迫綜合征(adult respiratory distress syndrome，ARDS)而導(dǎo)致死亡。CPB引起的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致CPB術(shù)后肺損傷的重要因素，CPB后肺功能損傷與肺外組織生成的氧自由基及炎性反應(yīng)激活的中性粒細(xì)胞和腫瘤壞死因子有關(guān)2。改良超濾法最主要的作用是能有效地排出體內(nèi)多余的水分、提高膠體滲透壓和排除CPB中生成的大量炎性介質(zhì)3，這可以緩解肺間質(zhì)中

12、體液過度蓄積及降低全身炎癥反應(yīng)，緩解肺水腫及炎性損傷，減輕肺功能損害，對(duì)CPB術(shù)中肺功能有保護(hù)作用，有利于術(shù)后早期心肺功能的恢復(fù)。宿華偉4等在研究中發(fā)現(xiàn)CPB結(jié)束后MUF組IL-6、IL-8及ET-1的濃度較對(duì)照組明顯降低，IL-8對(duì)中性粒細(xì)胞有強(qiáng)大的趨化作用,可引起中性粒細(xì)胞在肺部大量聚集，造成肺損傷。ET-1則是最強(qiáng)的血管收縮因子，并與術(shù)后ARDS密切相關(guān)。我們觀察各組CPB術(shù)后較術(shù)前的氣道阻力、P(A-a)O2、OI都有明顯變化,說明CPB導(dǎo)致肺損傷，影響肺功能，但是MUF組的變化小于對(duì)照組。在表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)呼吸指標(biāo)比較注：對(duì)照組和改良超濾組比較*P<0.05T3

13、、T4時(shí)間MUF組氣道阻力、P(A-a)O2低于對(duì)照組，OI高于對(duì)照組，兩者差別顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間MUF組明顯低于對(duì)照組，說明經(jīng)MUF能夠減輕CPB對(duì)肺功能的損傷程度，促進(jìn)肺部氧合功能的恢復(fù)。目前認(rèn)為MUF改善肺的通氣和換氣功能與其血液濃縮作用及排除炎性介質(zhì)有關(guān)。Kameyama等5對(duì)心臟手術(shù)實(shí)施MUF后的臨床效果進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)MUF能明顯地縮短患者氣管插管時(shí)間，并且其術(shù)后呼吸指數(shù)較好，與我們的研究結(jié)果相一致。MUF不增加CPB時(shí)間，可控制超濾時(shí)間及超濾液總量，能夠減輕術(shù)后全身炎癥反應(yīng)，減輕CPB導(dǎo)致的肺損傷，改善患者術(shù)后早期的肺功能，對(duì)促進(jìn)心臟手術(shù)后恢復(fù)有一定的臨床意義，值得在心臟瓣膜置換術(shù)中應(yīng)用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 易定武,周新民,胡建國,等.超濾在重癥心臟瓣膜置換術(shù)體外循環(huán)中的臨床應(yīng)用 J.中國體外循環(huán)雜志，2006，4(2)：79-81.2 高嵐，王天龍，楊拔賢，等. 心臟瓣膜置換術(shù)病人體外循環(huán)后肺損傷的機(jī)制 J.中華麻醉學(xué)雜志,2004,24(7):501-503.3 程偉，肖穎彬，鐘前進(jìn).改良超濾對(duì)體外循環(huán)后血漿可溶性細(xì)胞間黏附分子與腫瘤壞死因子濃度變化的影響 J.中國胸心血管外科臨床雜志,2008，15 (1):26-28.4 宿華偉,王連才,