,困難氣道處理ABS安全快捷流程,困難氣道的定義與分類,1、困難氣道的定義是：具有五（六）年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師在面罩通氣或氣管插管時(shí)遇到了困難的一種臨床情況。2、困難面罩通氣（DMV）和困難聲門上氣道通氣（1）困難面罩通氣定義：有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生在無(wú)他人幫助的情況下，經(jīng)過(guò)多次或超過(guò)一分鐘的努力，仍不能獲得有效的面罩通氣。（2）面罩通氣分級(jí)：根據(jù)通氣的難易程度將面罩氣分為四級(jí)，12級(jí)可獲得良好通氣，34級(jí)為困難面罩通氣。喉罩的應(yīng)用可改善大部分困難面罩通氣問(wèn)題。（3）困難聲門上氣道通氣：有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師由于聲門上氣道工具密封不良或氣道梗阻而無(wú)法維持有效通氣。,這個(gè)流程極其簡(jiǎn)單：對(duì)于已預(yù)見(jiàn)的困難氣道，僅有兩步：尋求幫助（A）-在保持自主呼吸（S1）下插管。對(duì)于未預(yù)見(jiàn)的困難氣道，僅有三步：尋求幫助（A）-呼吸通氣（B）成功后-讓患者恢復(fù)自主呼吸（S1）下插管。如果失敗-穿刺環(huán)甲膜、環(huán)甲膜切開(kāi)或氣管切開(kāi)（S23）,至于用什么方法和工具進(jìn)行插管，不能在流程中做硬性規(guī)定，因?yàn)樵S多科室根本就沒(méi)有這些工具，因此，ABS流程中只列出了“纖支鏡/電子鏡逆行引導(dǎo)插管或氣管切開(kāi)等。”這樣一句話，雖然簡(jiǎn)單，但中間的省略號(hào)涵蓋了所有能夠得到的工具，能夠滿足各級(jí)醫(yī)院、各級(jí)醫(yī)生的要求。對(duì)于呼吸通氣（B）也一樣，ABS流程中列出了喉罩類（現(xiàn)在已經(jīng)有超過(guò)十種以上的喉罩）、食管-氣管聯(lián)合管、喉管和口鼻咽通氣管、面罩等。這個(gè)“等”字的意思很明確，就是說(shuō)所有聲門上工具均可以選擇，包括以后推出的各種新的聲門上工具，只要手邊上有，就可以通氣救命。有的流程只列出喉罩一種，問(wèn)題是，現(xiàn)在有些三甲醫(yī)院都還沒(méi)有喉罩，更不用說(shuō)一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，難道沒(méi)有喉罩就不處理困難氣道病人嗎？,，ABS流程包含了對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)的四大轉(zhuǎn)變，具體如下：A即Askforhelp（尋求幫助）轉(zhuǎn)變（一）：要徹底改變出了問(wèn)題才尋求幫助的思維,這是大部分國(guó)家的流程中都沒(méi)有最先強(qiáng)調(diào)的，大部分的流程均是在出了問(wèn)題后才考慮尋求幫助，這其實(shí)就是災(zāi)難的根源。任何時(shí)候碰到困難氣道問(wèn)題首先應(yīng)該尋求幫助，這種思維應(yīng)該貫穿困難氣道處理的全過(guò)程，包括以下幾方面：1術(shù)前訪視評(píng)估如認(rèn)為是困難氣道，在麻醉前就應(yīng)該尋求上級(jí)醫(yī)生和主任的幫助和指導(dǎo)，按照安全的插管方案進(jìn)行，這樣就可以把由于插管方案錯(cuò)誤導(dǎo)致的緊急氣道情況消滅在萌芽之中，待到插管失敗或者無(wú)法通氣時(shí)再尋求幫助，往往會(huì)錯(cuò)過(guò)了寶貴的時(shí)間。2麻醉誘導(dǎo)后如果才發(fā)現(xiàn)是困難氣道，如面罩通氣困難，必須第一時(shí)間請(qǐng)求幫助，尋求幫助的時(shí)間越早越好；喉頭暴露困難和氣管插管困難，試插一次不成功后同樣應(yīng)立即尋求幫助，請(qǐng)求幫助的對(duì)象是可以馬上找到的任何人，當(dāng)然最好是有豐富處理困難氣道經(jīng)驗(yàn)的專家，極少有緊急困難氣道是一個(gè)人可以處理成功的。3如果判斷插管的成功率不高，而且通氣隨時(shí)會(huì)有困難（如聲門上腫瘤等），熟悉氣管切開(kāi)的術(shù)科醫(yī)生也應(yīng)在尋求幫助之列，如耳鼻喉科醫(yī)生、神經(jīng)外科醫(yī)生或者頭頸外科醫(yī)生等。待術(shù)科醫(yī)生到場(chǎng)之后才進(jìn)行處理，這樣就能保證后續(xù)的強(qiáng)有力的支持，使患者得到最安全的保障。,4如果明確是困難氣道，拔管時(shí)也應(yīng)該尋求幫助，制定拔管的方案或應(yīng)急的處理措施。之所以這樣強(qiáng)調(diào)，是因?yàn)橐坏┎宀贿M(jìn)管或無(wú)法通氣，當(dāng)事者由于緊張和恐懼，往往手忙腳亂，難以做出最佳的處理方法。而旁觀者清，處理起來(lái)會(huì)比較從容。在臨床實(shí)際工作中，尋求幫助這一點(diǎn)是最容易做到的，但非常遺憾的是，這一點(diǎn)又是最難做到的。低年資醫(yī)生還容易做，高年資主治醫(yī)生、副教授或者教授，尋求他人的幫助似乎就成了一座難以逾越的高山，不到極其危急的關(guān)頭，不會(huì)去尋求幫助。為了患者的安全，必須做一明確規(guī)定，碰到困難氣道，必須要有兩人一起處理以保證患者的生命安全。,B即Breath（呼吸通氣）,轉(zhuǎn)變（二）：要徹底改變插管第一的思維任何時(shí)候碰到困難氣道問(wèn)題，首先要解決通氣問(wèn)題，喉罩類（目前有充氣型喉罩和非充氣型喉罩十多種）應(yīng)作為首選工具（之所以不是面罩，有兩個(gè)原因，一是因?yàn)槊嬲謺?huì)常規(guī)準(zhǔn)備，常規(guī)通氣，二是因?yàn)槊嬲滞饫щy本身就是困難氣道的一種），不管是用喉罩、食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管，喉管還是口、鼻咽通氣道等其他聲門上工具，只要患者能夠維持通氣（不管是控制呼吸還是自己呼吸），就能保障患者安全，也就給后面來(lái)的上級(jí)醫(yī)生贏得了時(shí)間。此時(shí)尤其要注意的是，不能看到患者的血氧飽和度好了，又不斷的試插，反復(fù)下去，必將給一部分患者帶來(lái)災(zāi)難性的后果。,S1即Spontaneousbreathing（讓患者自主呼吸）,轉(zhuǎn)變（三）：要徹底改變反復(fù)用藥、反復(fù)試插的思維對(duì)于一個(gè)未預(yù)見(jiàn)的困難氣道，插管失敗，在用喉罩類、食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管、喉管或口鼻咽通氣道等聲門上工具通氣良好的基礎(chǔ)上，應(yīng)設(shè)法讓患者盡快恢復(fù)自主呼吸甚至清醒，而不宜再反復(fù)插管。最忌諱反復(fù)試插，插得血肉模糊，組織水腫，會(huì)給上級(jí)醫(yī)生后面的處理帶來(lái)極大的困難。此時(shí)應(yīng)耐心等待上級(jí)醫(yī)生，讓上級(jí)醫(yī)生來(lái)共同處理后面的問(wèn)題。只要患者的自主呼吸恢復(fù)了，患者的生命安全就得到了保證。在患者保持自主呼吸的前提下，就可以從容不迫地插管。臨床上最常見(jiàn)的問(wèn)題就是插管不成功，認(rèn)為病人麻醉過(guò)淺，肌肉松弛不夠，再次加藥，再次插管，循環(huán)往復(fù)，最后陷入萬(wàn)劫不復(fù)的境地。而對(duì)于一個(gè)已經(jīng)預(yù)見(jiàn)的困難氣道，在尋求幫助的前提下，直接保留患者的自主呼吸插管，自主呼吸越好（自然以清醒表麻時(shí)最好），患者的安全性就越高。如果上面三步可行，就不用后面的S了。否則立即實(shí)施S23。,S23即S2tickcricothyroidmembraneorS3urgicalairway（穿刺環(huán)甲膜、或環(huán)甲膜切開(kāi)、氣管切開(kāi)）,轉(zhuǎn)變（四）：要徹底改變依賴術(shù)科行有創(chuàng)氣道的思維這個(gè)S23是指在A（askforhelp）尋求幫助后，使用了聲門上工具幫助呼吸通氣B（breath）也無(wú)法奏效，即碰到患者不能插管、不能通氣（CICV）的緊急情況下，如口小喉罩插不進(jìn)，或插進(jìn)去也不能通氣（會(huì)厭上腫物壓迫），或病人口鼻大出血，或上呼吸道完全梗阻（聲門腫瘤阻塞，水腫），則必須立即用環(huán)甲膜穿刺套件或大號(hào)套管針進(jìn)行穿刺(S2)或緊急環(huán)甲膜切開(kāi)、氣管切開(kāi)（S3)以保證通氣。通氣保證了，患者安全才有保障，后面的后續(xù)處理才可以得以繼續(xù)。雖然氣管切開(kāi)難以培訓(xùn)到每一個(gè)醫(yī)生，環(huán)甲膜穿刺卻是麻醉醫(yī)生非常熟悉的技術(shù)，大多數(shù)的麻醉醫(yī)生都曾經(jīng)做過(guò)經(jīng)環(huán)甲膜穿刺對(duì)氣管進(jìn)行表麻，至于環(huán)甲膜切開(kāi)，建議每一位麻醉醫(yī)生都必須在模型上進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練，真正緊急時(shí)才可能派上用場(chǎng)，如果總是要電話請(qǐng)術(shù)科醫(yī)生來(lái)進(jìn)行氣管切開(kāi)，對(duì)于一個(gè)不能通氣不能插管的患者來(lái)說(shuō)，搶救的成功率自然大為降低。任何時(shí)候，任何情況碰到困難氣道問(wèn)題均可按照此ABS安全快捷流程來(lái)進(jìn)行,轉(zhuǎn)變（一）：要徹底改變出了問(wèn)題才尋求幫助的思維轉(zhuǎn)變（二）：要徹底改變插管第一的思維轉(zhuǎn)變（三）：要徹底改變反復(fù)用藥、反復(fù)試插的思維轉(zhuǎn)變（四）：要徹底改變依賴術(shù)科行有創(chuàng)氣道的思維,如果緊急時(shí)連ABS都忘了，就記ABC，即把穿刺環(huán)甲膜變成環(huán)甲膜穿刺或環(huán)甲膜切開(kāi)。C（Concious恢復(fù)意識(shí))，C（CricothyroidmembranestickorCricothyrotomy）代表環(huán)甲膜穿刺或環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)，,ABS流程的優(yōu)勢(shì)如下：1簡(jiǎn)單快捷全球沒(méi)有比這更簡(jiǎn)單的困難氣道處理流程。從ABS流程圖可以看出，對(duì)于一個(gè)已經(jīng)預(yù)見(jiàn)的困難氣道只有2步，A+S,即在尋求幫助的情況下，讓患者保持自主呼吸，再在表麻復(fù)合鎮(zhèn)靜的情況下，根據(jù)各個(gè)醫(yī)院各個(gè)科室現(xiàn)有的各種器械的情況從容不迫的給患者進(jìn)行插管，如纖維支氣管鏡、可視電子插管鏡、光棒、探條、可視喉鏡、逆行插管、盲探插管、插管喉罩等都可以，即使對(duì)于一些喉頭巨大腫瘤的患者，也還是A+S，在這里S有兩個(gè)含義，自主呼吸（S1）和環(huán)甲膜切開(kāi)或氣管切開(kāi)（S3），即在保持自主呼吸的情況下請(qǐng)術(shù)科醫(yī)生進(jìn)行氣管切開(kāi)，即使對(duì)于一些不能配合的患者和小孩，也可以在全麻如吸入Sevoflurane保持自主呼吸（S1）的情況下進(jìn)行插管或氣管切開(kāi)（S3）。,對(duì)于一個(gè)未預(yù)見(jiàn)的困難氣道也只有3步，即A+B+S,只是這個(gè)S根據(jù)情況的不同有三種含義，即自主呼吸S1或穿刺環(huán)甲膜S2或外科氣道S3（環(huán)甲膜切開(kāi)或氣管切開(kāi)）。如全麻誘導(dǎo)后碰到困難氣道，在第一時(shí)間尋求幫助的情況下，立即給予喉罩類工具通氣，當(dāng)然也可以用食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管、喉管、口鼻咽通氣道等。如果通氣良好，則無(wú)需做任何操作，最安全的做法就是讓患者盡快恢復(fù)自主呼吸，待患者恢復(fù)自主呼吸后，則按照已預(yù)見(jiàn)的困難氣道處理流程處理。如