.,受體阻滯劑使用的專家共識,.,定義受體阻滯劑是指能選擇性的結(jié)合腎上腺素能受體，競爭性、可逆性拮抗腎上腺素能刺激物對各器官的作用的一類藥物。交感神經(jīng)緊張活動(dòng)和各組織受體興奮的反應(yīng)可解釋受體阻滯劑的藥物作用。所以，受體阻滯劑靜息時(shí)心率和心肌收縮力的作用甚小，當(dāng)交感神經(jīng)激活如運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激時(shí)，可顯著減慢心率和降低心臟收縮力。,.,分類受體阻滯劑寬泛的分為：（a）非選擇性：競爭性阻斷1和2腎上腺素能受體；（b）1選擇性：對1受體有更強(qiáng)的親和力。但是，選擇性為劑量依賴性，大劑量使用將使選擇性減弱或消失。矛盾的是，有些受體阻滯劑具有微弱的激活反應(yīng)（內(nèi)在擬交感活性，ISA）,能同時(shí)刺激和阻斷腎上腺素能受體。一些受體阻滯劑具有外周擴(kuò)血管活性，介導(dǎo)機(jī)制有：阻斷a1腎上腺素能受體（卡維地洛、拉貝洛爾）、激活2腎上腺素能受體（塞利洛爾）、與腎上腺素能受體無關(guān)的機(jī)制（布新洛爾、奈比洛爾）。另外，受體阻滯劑可分為脂溶性和水溶性。,.,禁忌癥受體阻滯劑禁忌癥包括哮喘、癥狀性低血壓或心動(dòng)過緩、嚴(yán)重失代償性心衰。禁忌癥可能是相對的，有一些病人使用受體阻滯劑利大于弊。無支氣管痙孿的COPD和外周血管疾病并非絕對禁忌癥，一些高危患者仍可從治療中顯著獲益。為使心衰和心動(dòng)過緩（病竇和II、III度AVB）患者耐受受體阻滯劑，治療前安裝起搏器可能有益，雖然未經(jīng)正式證實(shí)。糖尿病和下肢間歇性破行不是絕對適應(yīng)癥。,.,在心力衰竭中的使用,1、哪些病人應(yīng)接受受體阻滯劑治療？所有病情穩(wěn)定的慢性心衰無禁忌癥（低血壓、心動(dòng)過緩、哮喘）2、治療的效果？主要是改善預(yù)后（減少死亡率，減少因心血管原因再次住院）部分可緩解癥狀3、何時(shí)開始治療？無體液儲留體征（使用利尿劑）如無禁忌癥，應(yīng)首先使用ACEI病情平穩(wěn)，在院內(nèi)或院外診所心功能IV級或嚴(yán)重CHF應(yīng)參考專家意見檢查治療方案：避免維垃帕米、硫氮唑酮、抗心律失常藥物4、制劑比索洛爾卡維地洛美多洛爾5、劑量極低劑量開始緩慢增加，至少2周后才翻倍增至達(dá)標(biāo)劑量，如不能耐受，達(dá)最大耐受劑量開始劑量（mg）達(dá)標(biāo)劑量（mg）比索洛爾1.25，1/日10，1/日卡維地洛3.125，2/日2550，2/日美多洛爾12.525，1/日200，1/日,.,在心律失常中的應(yīng)用,竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速并非是一種原發(fā)疾病，治療應(yīng)針對潛在病因。對一些病人（如過快心率引起癥狀）可用受體阻滯劑減慢心率（I類適應(yīng)癥，A級證據(jù)），特別適用于焦慮、心衰、甲亢、腎上腺素能高動(dòng)力狀態(tài)等。對嗜鉻細(xì)胞瘤患者，受體阻滯劑能有效控制竇性心動(dòng)過速，但如單獨(dú)用藥，由于a受體失去受體的拮抗，介導(dǎo)血管收縮可導(dǎo)致高血壓危象發(fā)生。,.,室上性心動(dòng)過速受體阻滯劑能有效抑制房性早搏，控制局灶性房性心動(dòng)過速的心室率、復(fù)律和預(yù)防復(fù)發(fā)，很多情況下局灶性房性心動(dòng)過速是由于諸如外科手術(shù)等原因?qū)е陆桓猩窠?jīng)張力過高造成的（I類適應(yīng)癥，C級證據(jù)）。相反，多源性房性心動(dòng)過速常與嚴(yán)重的阻塞性肺病有關(guān)，受體阻滯劑非但無效，而且忌用。對預(yù)防情緒激動(dòng)或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的陣發(fā)性心動(dòng)過速，口服受體阻滯劑非常有效。長期口服普奈洛爾、阿替洛爾、納多洛爾、索它洛爾可有效預(yù)防陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（I類適應(yīng)癥，C級證據(jù)）。受體阻滯劑也被推薦用于其它類型的室上性心動(dòng)過速，包括局灶性交界性心動(dòng)過速和非陣發(fā)性心動(dòng)過速。,.,WPW綜合征伴快速性心律失常：對電生理學(xué)證實(shí)旁道不能前傳時(shí)，受體阻滯劑對一些伴WPW綜合征的快速性室上性心律失?；颊哂行А５鞘荏w阻滯劑可導(dǎo)致嚴(yán)重的心臟事件。和洋地黃、鈣通道阻滯劑一樣，受體阻滯劑并不阻斷甚至加速旁道傳導(dǎo)，造成極為快速的心室反應(yīng)，繼而導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓和心臟停博，應(yīng)忌用。受體阻滯劑同樣忌用于病態(tài)竇房結(jié)綜合征和慢快綜合征（可導(dǎo)致竇性停博和暈厥）。,.,房撲受體阻滯劑對房撲復(fù)律無效，但可控制心室率，故推薦用于穩(wěn)定患者（I類適應(yīng)癥，C級證據(jù)）。,.,房顫受體阻滯劑可有效預(yù)防房顫發(fā)作、控制心室率、復(fù)律和復(fù)律后竇性心律的維持。預(yù)防：受體阻滯劑可降低房顫發(fā)生率，此作用已在心衰、AMI后二級預(yù)防、高血壓、選擇性非心臟手術(shù)后患者的隨機(jī)試驗(yàn)中得到證實(shí)?？刂菩氖衣剩红o脈給普奈洛爾、阿替洛爾、美多洛爾和艾司洛爾可急性控制房顫，特別是房顫合并高交感張力（如手術(shù)后）的心室率，但在心衰時(shí)靜脈用藥并不推薦。對房顫合并甲亢、AMI、慢性穩(wěn)定型冠心病和妊娠也證實(shí)有效。急性控制心室率推薦使用艾司洛爾靜脈制劑。,.,長期應(yīng)用受體阻滯劑是控制房顫心室率、拮抗增高交感張力的一種安全的治療方法。12個(gè)與安慰劑對照的試驗(yàn)中，7個(gè)顯示受體阻滯劑能有效控制靜息心室率，此作用為藥物特異性，索它洛爾、納多洛爾和阿替洛爾特別有效。阿替洛爾比單獨(dú)使用地高辛能更好的控制運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的過快心室率。為充分控制心室率，通常需要聯(lián)合用藥，但要避免過慢。一般情況下，聯(lián)合使用受體阻滯劑和地高辛優(yōu)于單用受體阻滯劑或地高辛、聯(lián)合使用鈣通道拮抗劑和地高辛。,.,室性心律失常受體阻滯劑對控制交感激活相關(guān)性室性心律失常有效，包括應(yīng)激誘發(fā)、急性心肌梗死、圍手術(shù)期、心力衰竭時(shí)的室性心律失常和心性猝死的預(yù)防（I類適應(yīng)癥，A級證據(jù)）。大多數(shù)受體阻滯劑已證實(shí)能減少室早數(shù)量；對持續(xù)性室性心動(dòng)過速，受體阻滯劑包括普奈洛爾、索它洛爾、美多洛爾和口服阿替洛爾均能有效控制室性心動(dòng)過速，但經(jīng)驗(yàn)有限并缺乏對照研究；受體阻滯劑成功治療室顫偶見報(bào)道。但受體阻滯劑對預(yù)防導(dǎo)致心性猝死（急性或慢性心肌缺血、心力衰竭和心肌病時(shí)）的室性心律失常非常有效。,.,高血壓受體阻滯劑適用于治療高血壓（I類適應(yīng)癥，A級證據(jù)）。靜脈制劑可用于高血壓急診。現(xiàn)在的指南強(qiáng)烈推薦根據(jù)危險(xiǎn)分層將血壓降低到不同水平。大多數(shù)病人需2種或2種以上降壓藥。雖然第一目標(biāo)是控制血壓水平，但藥物治療也應(yīng)該致殘率和死亡率，藥物選擇應(yīng)基于病人狀況。因此，受體阻滯劑單獨(dú)或聯(lián)合用藥可作為合并心梗史、缺血性心臟病、心律失常、心衰、無癥狀左室功能不全，糖尿病或患冠心病高危者的首選治療。,.,早期研究表明，受體阻滯劑治療高血壓可改善長期預(yù)后，包括死亡率、中風(fēng)和心衰發(fā)生率的下降：STOP-高血壓試驗(yàn)顯示受體阻滯劑（美多洛爾、吲哚洛爾、阿替洛爾）降低總死亡率和心性猝死；MAPHY試驗(yàn)中，美多洛爾與噻嗪類降壓效果相似，死亡率更低（其它試驗(yàn)未觀察到此益處）；MRC試驗(yàn)中，與對照組或利尿劑組比較，阿替洛爾并未降低不伴心梗史、心絞痛或心衰的高血壓患者的心血管事件。HAPPHY試驗(yàn)中，與利尿劑組比較，受體阻滯劑（普奈洛爾、美多洛爾、阿替洛爾）并不能改善臨床預(yù)后。一項(xiàng)薈萃分析顯示，受體阻滯劑預(yù)防中風(fēng)和心衰比安慰劑有效，與利尿劑無差異。,.,新近試驗(yàn)表明，受體阻滯劑降低血壓和心血管危險(xiǎn)同鈣通道阻滯劑、ACEI同樣有效。一項(xiàng)薈萃分析（包括UKPDS,STOP-高血壓-2，CAPP）顯示，ACEI與利尿劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑有相似的心血管保護(hù)作用，使中風(fēng)危險(xiǎn)性下降13；但心梗危險(xiǎn)性下降19，高于受體阻滯劑和利尿劑。,.,LIFE試驗(yàn)對比了ACEI制劑洛沙坦與阿替洛爾治療高血壓患者的療效，納入患者合并有左室肥厚、先前6周內(nèi)無心?；蛑酗L(fēng)、有需要受體阻滯劑治療的心絞痛、心衰或LVEF40。平均隨訪8.4年，中風(fēng)發(fā)生率ACEI組更低（5vs6.7），心肌梗死和死亡率相似。,.,通過對既往B受體阻滯劑用于高血壓及其相關(guān)疾病治療的大規(guī)模臨床研究的回顧，對近年來臨床試驗(yàn)和薈萃分析的解讀，以及對英國NICE/BHS成人高血壓指南的分析，中國專家對B受體阻滯劑用于治療高血壓達(dá)成以下共識：,.,1、B受體阻滯劑仍然是臨床上治療高血壓有效、安全的藥物，是臨床上常用的降壓藥物之一2、鑒于阿替洛爾在臨床試驗(yàn)中所暴露的問題，除一些特殊人群（飛行駕駛員），一般不建議將其作為降壓治療的首選用藥。3、目前使用B受體阻滯劑進(jìn)行治療的患者，如血壓穩(wěn)定控制，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)使用，不宜換藥。,.,4、B受體阻滯劑對合并以下情況的患者具有不可替代的地位，應(yīng)當(dāng)首選：快速性的心律失常（如竇性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)）、冠心病（穩(wěn)定/不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死后），心力衰竭合并高血壓患者；交感神經(jīng)活性增高患者（高血壓發(fā)病早期伴心率增快者、社會心理應(yīng)激者、焦慮等精神壓力增加者、圍手術(shù)期高血壓、高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)如甲亢、高原生活者等）；禁忌使用或不耐受ACEI/ARB的年輕高血壓患者。,.,5、在臨床用藥中，注意盡量選用無內(nèi)在擬交感活性、對B1受體選擇性較高、或兼有a受體阻斷作用的B受體阻滯劑，以減少長期用藥的不良反應(yīng)。選擇性的B受體阻滯劑和兼有a受體阻斷作用的B受體阻滯劑不同于傳統(tǒng)非選擇性B受體阻滯劑，它們對糖、脂代謝的影響、以及對外周血管的影響相對較小，可以較安全、有效地應(yīng)用于糖尿病合并高血壓患者。,.,6、B受體阻滯劑與其他藥物的合用在降壓治療中具有重要的意義。B受體阻滯劑與長效二氫吡啶類CCB或a阻滯劑引起的反射性交感神經(jīng)興奮；從靶器官保護(hù)的角度來講，B受體阻滯劑與ACEI或ARB的聯(lián)合是目前推薦用于高血壓合并冠心病或心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療，ACEI或ARB對糖代謝的