6月份護(hù)理質(zhì)量控制報(bào)告,護(hù)理部 2017年8月2日,目錄,一、上個(gè)月問題的追蹤,2017年5月份主要存在的問題： 1、個(gè)別護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理。 2、個(gè)別年輕護(hù)士缺乏健康宣教知識(shí)，宣教不流暢。 3、個(gè)別護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離。 4、保護(hù)約束制度落實(shí)不到位。 5、護(hù)理文書書寫中存在保護(hù)約束登記本填寫錯(cuò)誤、入院評(píng)估單與護(hù)理 記錄單不符、體溫單漏填寫等現(xiàn)象。改進(jìn)情況：1、第1、3、4條問題已整改； 2、第2條問題護(hù)理部規(guī)范了健康教育的流程和健康教育的內(nèi)容， 已下發(fā)到各病房并督促各病區(qū)護(hù)士長對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)； 3、第5條問題仍在進(jìn)一步整改中。,二、護(hù)理質(zhì)量管理檢查項(xiàng)目,三、6月份護(hù)理質(zhì)量情況反饋,一病區(qū)：（-0.06分）1、38床 胡振盛 3月23日醫(yī)囑有沖動(dòng)干預(yù)，監(jiān)護(hù)單未勾保護(hù)約束。 -0.012、25床 黃聲琪 臨床路徑出院日評(píng)估護(hù)士未簽名。 -0.013、護(hù)理核心制度：護(hù)士裴菊妹對(duì)交接班制度不熟悉。 -0.014、保護(hù)約束登記本：18+床 張有慶6月30日保護(hù)約束于床，1：10保護(hù)約束未 勾約束原因。 -0.015、健康教育：護(hù)士裴菊妹演示住院宣教流程不流暢。 -0.016、護(hù)士李勇勇6月29日護(hù)理理論考試不合格。 -0.01二病區(qū)：（-0.07分）1、52+床 袁宏祥 3月19日監(jiān)護(hù)單防吞食異物未勾。 -0.012、16+床 王承滿 長期醫(yī)囑護(hù)士王利群未簽名。 -0.014、護(hù)理核心制度：護(hù)士王文靜對(duì)交接班制度不熟悉。 -0.013、二類精神藥品：阿普唑侖少一片；登記不規(guī)范，缺氯硝西泮注射液。 -0.025、保安檢查登記本：6月29日護(hù)士未簽名。 -0.016、健康教育：護(hù)士王文靜演示住院宣教流程不流暢。 -0.01,三病區(qū)：（-0.07分）1、45床 劉華珍 5月11日自殺自傷評(píng)估表未評(píng)估。 -0.012、33+床 高金玉 4月24日安全監(jiān)護(hù)單時(shí)間寫錯(cuò)。 -0.014、保護(hù)約束登記本：59床龍青華 6月15日保護(hù)約束于床，8：00保護(hù)約束未簽 名。 -0.015、護(hù)理核心制度：護(hù)士王麗莎對(duì)交接班制度不熟悉。 -0.016、二類精神藥品實(shí)際數(shù)量與登記數(shù)量不相符。 -0.017、護(hù)士吳艷平上班穿拖鞋。 -0.018、健康教育：護(hù)士吳艷平演示住院宣教流程不流暢。 -0.01六病區(qū)：（-0.06分）1、36+床 劉建華 5月6日下午體溫單和護(hù)理記錄中的血壓記錄不一致。 -0.012、14+床 龍培東 臨時(shí)醫(yī)囑第二頁一名護(hù)士未簽名。 -0.013、護(hù)理核心制度：護(hù)士賀成對(duì)交接班制度不熟悉。 -0.014、基礎(chǔ)護(hù)理：14床尹秋來、57+床凌全琛 指甲長。 -0.025、護(hù)士王忠偉6月29日護(hù)理理論考試不合格。 -0.01,七病區(qū)：（-0.01分）1、護(hù)士肖桂梅6月29日護(hù)理理論考試不合格。 -0.01八病區(qū)：（-0.02分）1、9+床 李珍 3月19日、3月24日醫(yī)囑開沖動(dòng)干預(yù)，安全監(jiān)護(hù)單未勾。 -0.02心理科：（-0.07分）1、2-05床 郭新平 6月8日出院，護(hù)士6月9日仍評(píng)定量表。 -0.012、2-07床 曾莉莉 病案首頁責(zé)任護(hù)士未簽名。 -0.013、護(hù)理核心制度：護(hù)士徐瑩對(duì)交接班制度不熟悉。 -0.014、靜脈輸液巡視記錄單：2-22床劉考蓮、2-24床胡小蘭、2-26床鄢根秀輸液 卡未寫執(zhí)行時(shí)間與滴數(shù)。 -0.035、基礎(chǔ)護(hù)理：1-01床王桂仔 指甲長。 -0.01,6月份各護(hù)理單元考核情況,四、2017年上半年護(hù)理不良事件匯總分析,2017年上半年護(hù)理不良事件共計(jì)123例，上報(bào)不良事件共10個(gè)科室。1、按月份上報(bào)例數(shù)統(tǒng)計(jì)：,如圖分析：（1）三月份主動(dòng)上報(bào)數(shù)明顯上升，由于2月份醫(yī)院發(fā)放了2016 年不良事件獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)制度消除了護(hù)士的恐懼心理，提高 了護(hù)理人員的安全意識(shí)，故上報(bào)例數(shù)上升。（2）四、五、六月份上報(bào)例數(shù)下降，第二季度護(hù)理部陸續(xù)制作 了部分護(hù)理查檢表，加強(qiáng)了護(hù)理督查力度，由2名質(zhì)控護(hù) 士定期下病房進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量督查，針對(duì)各項(xiàng)護(hù)理缺陷進(jìn)行 持續(xù)改進(jìn)，全院護(hù)理質(zhì)量管理得到很大進(jìn)步。綜上所述： 因醫(yī)院的獎(jiǎng)勵(lì)制度，提高了主動(dòng)上報(bào)的比例；督查內(nèi)容的完善降低了護(hù)理缺陷的發(fā)生例數(shù)。,2、按科室上報(bào)例數(shù)統(tǒng)計(jì)：如圖分析：（1）全院各病區(qū)，包括非臨床各科室均有上報(bào)護(hù)理不良事件，說明全院護(hù)理人員對(duì)主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件的意識(shí)增強(qiáng)。上報(bào)例數(shù)最多的科室：六病區(qū)、七病區(qū)。,3、按事件級(jí)別上報(bào)例數(shù)統(tǒng)計(jì)：如圖分析：（1）根據(jù)事件定級(jí)：I 級(jí)不良事件1起 (七病區(qū)發(fā)生1起自縊死亡)、 II級(jí)不良事件1起(心理科發(fā)生1起跌倒導(dǎo)致右史密斯骨折),其 他的以 III級(jí)和IV級(jí)占多數(shù)。,4、按事件類別上報(bào)例數(shù)統(tǒng)計(jì)：如圖分析：（1）上報(bào)例數(shù)最多的三個(gè)事件類別分別是：沖動(dòng)傷人40例 跌倒24例 走失12例,（一）沖動(dòng)傷人不良事件分析,1、2016年與2017年上半年沖動(dòng)傷人不良事件分析如圖分析：（1）2017年上半年上報(bào)沖動(dòng)傷人例數(shù)下降，發(fā)生率也下降。,2、2017年上半年按科室上報(bào)例數(shù)統(tǒng)計(jì)：如圖分析：（1）沖動(dòng)傷人不良事件發(fā)生最多的科室是：二病區(qū) 二病區(qū)要對(duì)沖動(dòng)傷人不良事件進(jìn)行分析討論，提出整 改措施，加強(qiáng)防范，以減少?zèng)_動(dòng)傷人不良事件的發(fā)生,3、2017年上半年沖動(dòng)傷人統(tǒng)計(jì)分析主要原因如圖分析：1、80%的發(fā)生原因依次是病友之間發(fā)生沖突、患者病情波動(dòng)、幻覺被害妄想、新入院病情未控制。,改進(jìn)措施,1、提高護(hù)理人員的安全意識(shí)，6月14日護(hù)理部對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行 了一次安全警示教育。2、掌握患者暴力行為發(fā)生的征兆，從行為、情感、語言、意 識(shí)狀態(tài)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)高?；颊卟扇》婪洞胧?，力爭在 患者出現(xiàn)暴力行為之前及時(shí)處理。3、2016年上半年發(fā)生9起致工作人員受傷的沖動(dòng)傷人事件，而 2017年上半年發(fā)生了11起，雖然1月份護(hù)理部組織全院護(hù)士 對(duì)防暴技能進(jìn)行了培訓(xùn)，6月份各科室對(duì)保護(hù)約束操作進(jìn)行 了培訓(xùn)和考核，工作人員處理暴力行為技巧還需進(jìn)一步加強(qiáng)。,4、加強(qiáng)患者的管理，病人多容易造成情緒不穩(wěn)定，病友之間 也容易發(fā)生沖突，如搶零食、搶煙、開飯排隊(duì)，增加暴力 行為的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。5、掌握與患者的溝通技巧，加強(qiáng)溝通的及時(shí)性、有效性，對(duì) 于有不良情緒的患者不要硬碰硬，耐心地勸說，讓患者感 到被關(guān)心和尊重，將激惹因素降到最低程度。6、完善家庭支持系統(tǒng)，患者需要與家屬通電話，盡量滿足患 者需求，告知家屬定期來院探視，對(duì)緩解患者不良情緒起 到促進(jìn)作用。,（二）給藥錯(cuò)誤持續(xù)改進(jìn)有效,護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，在2017年4月針對(duì)2016年第二季度到2017年第一季度由各病區(qū)護(hù)士長主動(dòng)上報(bào)到護(hù)理部的給藥錯(cuò)誤的不良事件進(jìn)行了根因分析（RCA），并完善了給藥流程，并將持續(xù)改進(jìn)資料下發(fā)到各病區(qū)進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，2107年第一季度錯(cuò)發(fā)藥發(fā)生3起，第二季度發(fā)生0起，說明持續(xù)改進(jìn)有效。護(hù)理部根據(jù)整改措施制作了給藥錯(cuò)誤持續(xù)改進(jìn)督查表，6月28日護(hù)理部下病房進(jìn)行了督查，仍存在部分問題，需進(jìn)一步持續(xù)改進(jìn)，具體情況如下：,6月份督查給藥錯(cuò)誤持續(xù)改進(jìn)的落實(shí)情況,督 查 結(jié) 果,6月28日督查給藥錯(cuò)誤持續(xù)改進(jìn)的落實(shí)合格率為70%主要存在問題：（1）部分病區(qū)沒有給藥流程培訓(xùn)的資料。（2）部分護(hù)士對(duì)三查九對(duì)內(nèi)容掌握不全。（藥名、用法、時(shí)間）（3）部分護(hù)士對(duì)服藥流程不熟悉。,原因分析 ： （1）護(hù)士長未組織護(hù)士培訓(xùn)給藥錯(cuò)誤持續(xù)改進(jìn)資料。（2）年輕護(hù)士學(xué)習(xí)的積極性不高，缺乏上進(jìn)心。（3）護(hù)士安全意識(shí)薄弱。（4）護(hù)士長的督導(dǎo)力度不夠。整改措施：（1）護(hù)士長組織病區(qū)護(hù)士進(jìn)行給藥流程及各制度的培訓(xùn)， 并進(jìn)行考核，要求人人掌握。（2）要求護(hù)士長對(duì)各種培訓(xùn)資料進(jìn)行存檔。（3）護(hù)士長和質(zhì)控護(hù)士加大督查力度。,五、6月份護(hù)理質(zhì)量督查分項(xiàng)分析,1、查對(duì)、分級(jí)護(hù)理、交接班制度的督查分析2、巡視制度與安全制度的督查分析3、患者身份識(shí)別和查對(duì)制度的督查分析4、搶救車及口服備用藥的督查情況分析5、患者健康宣教知曉率情況分析6、護(hù)理文書書寫質(zhì)量分析7、上半年各病區(qū)病人滿意度分析,1、6月份督查護(hù)士對(duì)查對(duì)制度的落實(shí)情況,6月份督查護(hù)士對(duì)分級(jí)護(hù)理制度的落實(shí)情況,6月份督查護(hù)士對(duì)交接班制度的落實(shí)情況,督 查 結(jié) 果,6月5日督查查對(duì)制度的落實(shí)合格率為93.7%，分級(jí)護(hù)理制度的落實(shí)合格率為81.2%，交接班制度的落實(shí)合格率為56.2%，總合格率為71.8%。主要存在問題：（1）護(hù)士對(duì)核心制度掌握不全。（2）防跌倒病人無防范標(biāo)識(shí)。（3）護(hù)士未按規(guī)范執(zhí)行分級(jí)護(hù)理。（比如:I級(jí)護(hù)理）（4）交接班制度落實(shí)不到位，值班護(hù)士未認(rèn)真交接重點(diǎn) 病人、物品、環(huán)境、急救設(shè)備、急救藥品。,原因分析 ： （1）護(hù)士長對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員管理不到位。（2）護(hù)理核心制度落實(shí)不到位。 （3）護(hù)士安全防范意識(shí)不足，跌倒病人有防范標(biāo)識(shí)，但護(hù)士工作不嚴(yán) 謹(jǐn)，怕病人撕掉干脆不用。（4）護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)積極性不高,不熟悉核心制度。整改措施：（1）加強(qiáng)護(hù)理核心制度的培訓(xùn)和落實(shí)，護(hù)理部加強(qiáng)臨床督導(dǎo)，護(hù)士長 以微信或者晨會(huì)學(xué)習(xí)方式，加強(qiáng)護(hù)理核心制度的培訓(xùn)，每天晨會(huì) 后對(duì)上班護(hù)士進(jìn)行考核，要求知曉率達(dá)到100%。（2）護(hù)士長加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員的質(zhì)控。（3）QC組長、護(hù)士長加強(qiáng)核心制度落實(shí)的督查力度。,2、6月份追蹤護(hù)士對(duì)巡視制度與安全制度的落實(shí)情況,督 查 結(jié) 果,5月26日督查巡視制度與安全制度的落實(shí)合格率為88.3%6月26日追蹤巡視制度與安全制度的落實(shí)合格率為93% 從數(shù)據(jù)上看，合格率稍有所提升，現(xiàn)各病區(qū)都已建立病人自備藥品登記表，記錄齊全。但仍存在以下問題，需要進(jìn)一步持續(xù)改進(jìn)，（1）個(gè)別護(hù)士提前填寫巡視時(shí)間。（2）個(gè)別護(hù)士不能及時(shí)掌握重點(diǎn)病人的病情。（3）消毒隔離制度執(zhí)行不到位，個(gè)別病區(qū)棉簽開包后未寫 開包時(shí)間。,原因分析 ： （1）年輕護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，安全意識(shí)淡薄，缺乏慎獨(dú)精神。（2）護(hù)士長忙于日常工作，督查管理力度不夠。整改措施：（1）組織護(hù)士學(xué)習(xí)各項(xiàng)核心制度，提高護(hù)士的安全意識(shí)。（2）護(hù)士長加強(qiáng)管理力度，狠抓各項(xiàng)核心制度的落實(shí)。（3）科室經(jīng)常進(jìn)行安全警示教育，加強(qiáng)護(hù)士的慎獨(dú)精神。,3、6月份追蹤患者身份識(shí)別和查對(duì)制度的落實(shí)情況,督 查 結(jié) 果,5月28日督查患者身份識(shí)別和查對(duì)制度的落實(shí)合格率為88.4%6月28日追蹤患者身份識(shí)別和查對(duì)制度的落實(shí)合格率為87.8% 從數(shù)據(jù)上看，合格率稍有所下降，應(yīng)引起重視，對(duì)存在問題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。改進(jìn)情況：（1）現(xiàn)護(hù)士操作前后都會(huì)核對(duì)患者身份。（2）有些病區(qū)存在多個(gè)病人未佩戴手腕帶或右手佩戴。（3）護(hù)士在填寫腕帶時(shí)還不夠仔細(xì)，內(nèi)容不完整，字跡不清楚。（4）護(hù)士給病人佩戴手腕帶時(shí)沒有邀請(qǐng)患者/家屬共同核對(duì)。（5）護(hù)士進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)還不習(xí)慣采用反問式提問及使用姓名、年齡 等2種以上的方法識(shí)別病人的身份。,原因分析 ： （1）護(hù)士長現(xiàn)場督查力度不大。（2）部分護(hù)士不熟悉身份識(shí)別的制度。（3）護(hù)士未認(rèn)識(shí)到身份識(shí)別及查對(duì)制度對(duì)患者安全的重要性。整改措施：（1）護(hù)士長要加強(qiáng)制度的培訓(xùn)及督查落實(shí)的力度。（2）護(hù)士長加強(qiáng)警示教育，讓護(hù)士認(rèn)識(shí)到身份識(shí)別及查對(duì)制度對(duì)患者安全的重要性。,4、搶救車及口服備用藥的督查情況,主要存在問題：（1）個(gè)別護(hù)士長及護(hù)士對(duì)搶救車內(nèi)的高危藥品不知曉。（2）個(gè)別藥品有潮解未及時(shí)更換。（3）搶救車封條未按要求全封。（4）搶救車的急救藥品未做到可及性。（用小塑料袋包裝）原因分析 ： （1）個(gè)別護(hù)士長、護(hù)士對(duì)高危藥品的認(rèn)識(shí)不足。（2）天氣下雨回潮，糖衣藥片容易潮解。（3）護(hù)士長忙于日常工作，管理及督導(dǎo)力度不足。（4）護(hù)理部未作同質(zhì)化的規(guī)范。,整改措施：（1）護(hù)理部進(jìn)行了同質(zhì)化的管理。全院統(tǒng)一取消搶救車內(nèi)的急救藥 品使 用小塑料袋包裝，做到可及性，搶救車按要求貼封條。 （2）護(hù)士長加強(qiáng)管理力度。 （3）護(hù)理部與藥劑科協(xié)商統(tǒng)一列出了我院高危藥品目錄，并已發(fā)放 到各病區(qū)，要求護(hù)士長及護(hù)士熟記。如下圖：,5、6月份督查患者健康宣教知曉率情況,督 查 結(jié) 果,6月21日追蹤患者身份識(shí)別和查對(duì)制度的落實(shí)合格率為96.7%存在問題：（1）個(gè)別病人不知道科主任和科護(hù)士長。（2）部分病人不知道用藥目的、方法及注意事項(xiàng)。（3）部分病人不知道護(hù)士治療時(shí)有治療性交流。（4）部分病人不知道科室開展了哪些康復(fù)訓(xùn)練。（5）部分病人不知道出院指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、工休會(huì)健康教育知識(shí)。,原因分析 ： （1）護(hù)士健康宣教不到位，內(nèi)容不全面。（2）護(hù)士長督查力度欠缺。（3）病人多，護(hù)士少，工作忙，沒有時(shí)間與病人交流。（4）病人因素：有的病人文化低，有的病人智商低、記憶差。整改措施：（1）6月份護(hù)理部新增加了健康教育的內(nèi)容和流程，已下發(fā)到各病房， 要求護(hù)士長對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，做到護(hù)士人人了解。（2）護(hù)士長和QC組長加大檢查力度。（3）責(zé)任護(hù)士多與病人溝通，根據(jù)患者情況選擇合適的宣教方式，堅(jiān) 持多次反復(fù)宣教。,6、2017年上半年全院護(hù)理病歷合格率,上半年護(hù)理病歷改進(jìn)最有效病區(qū)七病區(qū),如圖分析：（1）2017年3月份針對(duì)第一季度護(hù)理文書書寫質(zhì)量進(jìn)行了匯 總分析，并提出了整改措施，第二季度護(hù)理文書合格率 有上升的趨勢(shì)，說明改進(jìn)有進(jìn)步，但是相對(duì)第一季度合 格率總體在下降，說明還需進(jìn)一步加強(qiáng)整改。（2）其中七病區(qū)第一度護(hù)理病歷扣1.7分，第二季度扣0.5分， 七病區(qū)護(hù)理文書書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)最有效。,7、2017年上半年各病區(qū)病人滿意度調(diào)查情況,如圖分析：（1）第二季度全院病人對(duì)科室護(hù)理工作滿意度相對(duì)第一季度下降1.33%， 除了一病區(qū)、心理科其他病區(qū)的滿意度都在下降，臨床護(hù)理工作質(zhì) 量有待提高。,存在問題,第一季度,第二季度,護(hù)士不能耐心解答病友提出的護(hù)理問題（7個(gè)）護(hù)士未主動(dòng)介紹環(huán)境和住院須知（1個(gè)）護(hù)士著裝不規(guī)范（1個(gè)）,護(hù)士的護(hù)理技術(shù)操作不熟練（1個(gè)）,原因分析,1、個(gè)別護(hù)士對(duì)護(hù)理技術(shù)和理論知識(shí)掌握不全。2、部分護(hù)士對(duì)護(hù)理工作缺乏熱情，主動(dòng)服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)。3、個(gè)別護(hù)士上班懶散，著裝不規(guī)范。4、QC組長及成員督查力度不夠。,改進(jìn)措施,1、科室要加強(qiáng)對(duì)護(hù)士自身綜合素質(zhì)的培訓(xùn)，使其熟練掌握護(hù) 理操作技術(shù)和理論知識(shí)。2、護(hù)士應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，重視主動(dòng)服務(wù)于患者的重要性，注重與 患者進(jìn)行溝通交流，提高患者及家屬的認(rèn)同。3、嚴(yán)格要求護(hù)士著裝規(guī)范，嚴(yán)加督促，如屢次出現(xiàn)嚴(yán)加懲罰。4、QC小組成員定期不定期地對(duì)科室