贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心胸外科,食管癌切除頸部食管-管狀胃側(cè)側(cè)吻合術(shù),李章紅 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心胸外科,技術(shù)背景1,2009 年6月27-28日，由中華胸心血管外科學(xué)會(huì)食管疾病組等在四川大學(xué)華西醫(yī)院舉辦的“2009國際食管外科論壇暨食管-管胃側(cè)側(cè)吻合術(shù)應(yīng)用研討會(huì)” 。共有100余名全國各地的食管外科臨床專家、骨干參加了大會(huì)。 加拿大胸外科協(xié)會(huì)主席、國際食管疾病學(xué)會(huì)主席Duranceau、美國梅奧醫(yī)學(xué)中心胸外科教授 Nichols出席本次大會(huì)。主要內(nèi)容包括：食管疾病相關(guān)的多學(xué)科整合；食管癌的分期進(jìn)展；管狀胃技術(shù)在食管重建手術(shù)中的應(yīng)用；食管胃吻合技術(shù)的改進(jìn)等。,贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心胸外科,技術(shù)背景1,全球最早進(jìn)行食管胃側(cè)側(cè)吻合單位-美國Mayo醫(yī)院的胸外科教授FrancisNichols介紹了食管胃側(cè)側(cè)吻合技術(shù)的方式、起源與進(jìn)展。 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院李輝教授、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院王群教授等分別就食管癌外科治療的進(jìn)展、食管切除術(shù)后并發(fā)癥防治進(jìn)展、管狀胃的制作與運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)、食管胃側(cè)側(cè)吻合技術(shù)的應(yīng)用等領(lǐng)域進(jìn)行了廣泛的交流。,贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心胸外科,技術(shù)背景2,吉林大學(xué)韓振國教授報(bào)告18例頸部食管胃側(cè)側(cè)吻合術(shù)的治療效果及應(yīng)用前景，采用美國外科公司生產(chǎn)的Endo GIA60-3.5自動(dòng)切割縫合器 效果良好。,贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心胸外科,意義,既往食管切除后消化道重建方法利用囊袋狀胃:保留全胃僅將胃小彎包埋縫縮制作的所謂“管狀胃”不屬于真正的管狀胃 ； 進(jìn)食后胸胃擴(kuò)張壓迫心肺等影響心、肺功能,出現(xiàn)胸悶或氣緊 ；術(shù)后吻合口會(huì)出現(xiàn)疤痕增生，造成環(huán)形纖維收縮而引起吻合口狹窄等并發(fā)癥的缺點(diǎn) ；胃食管反流。,贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心胸外科,管狀胃概念,管狀胃：通常指裁剪小彎，保留大彎側(cè)，保留胃體寬度46 cm，進(jìn)行閉合成管狀-管狀胃，而既往傳統(tǒng)的保留全胃僅將胃小彎包埋縫縮制作的所謂“管狀胃”不屬于真正的管狀胃。,贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心胸外科,管狀胃的優(yōu)點(diǎn),將胃制成管狀， 可以克服以往采用的囊袋狀胃擴(kuò)張壓迫心肺等影響心、肺功能，防止了平時(shí)或進(jìn)食后的胸悶氣緊癥狀。,贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心胸外科,管狀胃的優(yōu)點(diǎn),切斷胃小彎側(cè)后管狀胃最大長度可達(dá)40 cm左右，可提至頸部滿足頸部吻合的需要；同時(shí)胃體變長，減少頸部吻合口的張力，減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生,贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心胸外科,管狀胃的優(yōu)點(diǎn),胃壁在主動(dòng)脈弓后間隙內(nèi)軸向受擠壓，可以形成一高壓區(qū)減少部分胃內(nèi)容物反流，加上固定懸吊的胃底形成His角減少部分胃內(nèi)容物反流，有一定的抗反流作用。,贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心胸外科,管狀胃的優(yōu)點(diǎn),利于線形機(jī)械吻合器或熟練的手工吻合方法進(jìn)行食管胃側(cè)側(cè)吻合，可以按需要設(shè)計(jì)和調(diào)整吻合口的大小，可有效地防止吻合口狹窄；,贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心胸外科,管狀胃可能存在的缺點(diǎn),過多的胃壁切割縫合、可能導(dǎo)致胃切緣愈合不良、胃瘺；過長的胃壁切緣如手工縫合可能導(dǎo)致切緣胃出血；管狀胃的動(dòng)脈血供和靜脈回流均有可能受損，導(dǎo)致胃食管吻合口并發(fā)癥。,贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心胸外科,管狀胃制作方法,利用直線切割縫合器，裁剪胃小彎，保留大彎側(cè)，寬度約為46 cm（圖12）,贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心胸外科,食管胃側(cè)側(cè)吻合術(shù),將食管斷端切成前長后短的斜行，將食管與管型胃重疊約5cm，在胃前壁距胃底約5cm處戳一小口，將切割縫合器的釘槽插入胃內(nèi)、釘倉插入食管腔，擊發(fā)縫合并切割，將食管斜行斷端與管型胃前壁縫合，形成長約3cm的吻合口。,贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心胸外科,食管胃側(cè)側(cè)吻合術(shù)示意圖36,贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心胸外科,食管胃側(cè)側(cè)吻合側(cè)位示意圖,贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心胸外科,我們的經(jīng)驗(yàn),12例患者中男性10例，女性2例，平均年齡61.3歲，食管病變位于中上段，長度5。1CM左右，CT檢查無明顯外侵及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心胸外科,手術(shù)方法,開胸，常規(guī)游離食管，切除腫瘤，清掃淋巴結(jié)，將小胃側(cè)平行大彎緣切割成管狀形，寬徑約4厘米。,贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心胸外科,取頸部左側(cè)胸鎖乳突肌前斜行切口，向前內(nèi)牽拉甲狀腺及氣管，暴露并游離頸段食管。,贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心胸外科,早期病例游離胸骨后間隙，將管形胃上提至頸部，后期病例將管狀胃從食管床上提，上提過程中應(yīng)特別注意避免胃底部損傷及管形胃扭曲，上提后胃底要高于鎖骨水平45cm在切口下端鎖骨上水平將胃縫一支持線以便固定，管形胃與頸段食管重疊約5cm，在胃前壁距胃底約5cm處戳1.5cm小口，以置入直線切割縫合器。,贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心胸外科,將食管斷端切成前長后短的斜行，其后壁斷端要?jiǎng)偤没蛏蚤L于胃壁戳口處。食管后壁與胃造口處縫一固定線，食管前壁縫一支持線向下牽拉食管。將切割縫合器的釘槽插入胃內(nèi)、釘倉插入食管腔，與食管及胃平行，食管胃側(cè)壁左右各縫3 針，擊發(fā)縫合并切割，取出切割縫合器，置入胃管，縫合食管斜行斷端與管形胃前壁，形成長約4cm 的吻合口。,贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心胸外科,結(jié)果,12例病人手術(shù)順利，術(shù)后一例出現(xiàn)頸部吻合口漏，經(jīng)換藥愈合，愈合后吻合口無狹窄；1例術(shù)后聲嘶，三月后有所好轉(zhuǎn)；2例胸骨后路徑者術(shù)后頸部滯氣，術(shù)后6個(gè)月隨訪，未出現(xiàn)進(jìn)困難、嘔吐、反流等癥狀，復(fù)查上消化道鋇透均見吻合口通暢、無狹窄。,贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心胸外科,討論,大多數(shù)中上段食管癌切除后需在頸部進(jìn)行食管胃吻合。目前常用的吻合方法是食管胃端側(cè)吻合， 但術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺、 吻合口狹窄、 反流食管炎等吻合口并發(fā)癥的幾率相對較高。,贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心胸外科,討論,我們采用食管胃側(cè)側(cè)吻合的方法， 使用常州康迪直線切割縫合器， 能夠在吻合口周圍進(jìn)行3層縫合， 有助于加固吻合口， 且創(chuàng)傷小， 可以減少對吻合口血運(yùn)的影響 ， 將管形胃頂端固定在吻合口上方的頸椎前筋膜也可減少吻合口張力， 這些均有助于減少吻合口瘺的發(fā)生。,贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心胸外科,討論,食管胃吻合術(shù)后單層、 多層縫合方法均有可能產(chǎn)生吻合口狹窄。我們使用自動(dòng)切割縫合器可以形成直徑約 4cm的吻合口， 能保證吻合口通暢， 術(shù)后不再發(fā)生狹窄。,贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心胸外科,討論,為防止吻合口擴(kuò)大引起反流性食管炎的發(fā)生， 我們在距頂端 23cm的管形胃側(cè)壁進(jìn)行吻合， 并將胃頂端固定于吻合口上方的頸椎前筋膜， 這樣，管形胃頂部可以在食管后形成一囊狀結(jié)構(gòu)， 其內(nèi)充入氣體后， 即可在吻合口上方的食管與胃底間形成一夾角， 其功能類似 His 角， 可以將管形胃頂部推向食管起到活瓣作用， 機(jī)械地防止胃食管的反