一 | 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院碩士學(xué)位論文 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院 研究生學(xué)位論文原創(chuàng)性聲明 秉承我院“敬業(yè)、勤奮、求實(shí)、創(chuàng)新 的學(xué)風(fēng)，本人聲明：所呈交的論文是 我本人在導(dǎo)師指導(dǎo)下進(jìn)行的研究工作及取得的研究成果。據(jù)我所知，除了文中特 別加以標(biāo)注和致謝的地方外，論文中不包含任何其他個(gè)人或集體已經(jīng)發(fā)表或撰寫(xiě) 過(guò)的研究成果，也不含為獲得我院或其他教育機(jī)構(gòu)的學(xué)位及證書(shū)而使用過(guò)的材料， 對(duì)本文的研究作出貢獻(xiàn)的個(gè)人或集體，均已在文中做了明確的說(shuō)明并表示謝意。 申請(qǐng)學(xué)位論文與資料若有不實(shí)之處，本人承擔(dān)一切相關(guān)責(zé)任。 論文作者簽名： 指導(dǎo)教師簽名： 日期：厶f o 、f 叮 日期：厶l p 巧 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院 研究生學(xué)位論文版權(quán)使用授權(quán)書(shū) 本人保證畢業(yè)離院后，發(fā)表論文或使用論文工作成果時(shí)署名單位為軍醫(yī)進(jìn)修 學(xué)院或解放軍總醫(yī)院。學(xué)院有權(quán)保留并向國(guó)家有關(guān)部門(mén)或機(jī)構(gòu)送交論文原件、復(fù) 印件和電子版本，可以采用影印、縮印、掃描或其它手段保存論文以供被查閱和 借閱。學(xué)院可以公布學(xué)位論文的全部或部分內(nèi)容( 保密內(nèi)容除外) 。 論文作者簽名：易叭同期： 指導(dǎo)教師簽名 日期： 如t o 5 巧 如l 兮論 上 j 1 一 j 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院碩士學(xué)位論文 目錄 目j 錄1 縮略詞表3 中文摘要s 英文摘要7 前言1 0 試驗(yàn)流程圖1 1 實(shí)驗(yàn)一a p a c h ei i 評(píng)分與膿毒癥患者預(yù)后關(guān)系研究1 2 1 實(shí)驗(yàn)?zāi)康? 2 2 實(shí)驗(yàn)對(duì)象1 2 3 實(shí)驗(yàn)方法1 2 4 實(shí)驗(yàn)結(jié)果一王3 4 1 膿毒癥患者a p a c h ei i 評(píng)分分析1 3 4 2 膿毒癥患者a p a c h ei i 評(píng)分與各臨床指標(biāo)相關(guān)性分析1 4 4 3 膿毒癥患者a p a c h ei i 評(píng)分與臨床預(yù)后相關(guān)性分析一1 5 5討 論一1 6 實(shí)驗(yàn)二t h l 7 細(xì)胞在膿毒癥發(fā)病中的作用機(jī)制研究1 8 1 實(shí)驗(yàn)?zāi)康? 8 2 實(shí)驗(yàn)材料一1 8 3 實(shí)驗(yàn)方法1 9 4 實(shí)驗(yàn)結(jié)果2 0 4 1 膿毒癥患者與健康對(duì)照組t h l 、t h l 7 表達(dá)頻率分析2 0 4 2 膿毒癥各分組與健康對(duì)照組t h l 、t h l 7 表達(dá)頻率分析2 1 4 3 膿毒癥患者t h l 7 表達(dá)頻率與a p a c h ei i 評(píng)分相關(guān)性分析2 3 5 討論2 4 實(shí)驗(yàn)三單核細(xì)胞在膿毒癥發(fā)病中的作用機(jī)制研究2 7 1 實(shí)驗(yàn)日的一2 7 2 實(shí)驗(yàn)材料2 7 一 r j l 1 1 l - 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院碩上學(xué)位論文 3 實(shí)驗(yàn)方法2 7 4 實(shí)驗(yàn)結(jié)果2 7 4 1 膿毒癥患者與健康對(duì)照組單核細(xì)胞計(jì)數(shù)分析2 7 4 2 膿毒癥患者與健康對(duì)照組單核細(xì)胞群組成分析2 8 4 3 膿毒癥患者與健康對(duì)照組單核細(xì)胞弧群h l a d rm f l 分析3 1 4 4 膿毒癥患者與健康對(duì)照組單核細(xì)胞群c d l 4m f l 分析3 4 5 討 論。3 8 實(shí)驗(yàn)四單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞共培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)4 0 1 實(shí)驗(yàn)?zāi)康? 0 2 實(shí)驗(yàn)材料4 0 3 實(shí)驗(yàn)方法4 0 4 實(shí)驗(yàn)結(jié)果4 l 一。 5 討論4 2 全文總結(jié)一4 4 參考文獻(xiàn)4 5 文獻(xiàn)綜述4 9 攻讀學(xué)位期間發(fā)表文章情況6 2 致謝6 3 i j jj習(xí) 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院碩士學(xué)位論文 縮略詞表 英文縮寫(xiě)英文全稱 中文全稱 a d a t o p i cd e r m a t i t i s 異位性皮炎 a c u t e p h y s i o l o g y a n dc h r o n i ch e a l t h急性生理學(xué)及慢性健康狀 a p a c h e e v a l u a ti o n 況評(píng)分 a p c a l l o p h y c o c y a n i n異藻藍(lán)蛋白 a p r a c u t e p h a s e r e a c t a n t s 急性時(shí)相反應(yīng)蛋白 棚a c t i v a t e dp a r t i a lt h r o m b o p l a s t i nt i m e 活化部分凝血活酶時(shí)間 c o m p e n s a t o r ya n t i i n f l a m m a t o r yr e s p o n s e c a r s 代償性抗炎反應(yīng)綜合征 s y n d r o m e c dc l u s t e ro fd i f f e r e n t i a t i o n分化群 c fc y s t i cp u l m o n a r yf i b r o s i s囊性纖維化 c o x c y cl o o x y g e n a s e環(huán)氧合酶 c r pc r e a c t i v ep r o t e i nc 反應(yīng)蛋白 c x c lc x c 。c h e m o k i n eii g a n d c x c 趨化因子配體 d cd e n d r i t i cc e l1 s 樹(shù)突細(xì)胞 e v e c z e m av a c cin a t u m牛痘性濕疹 f i t cf l u o r e s c e i ni s o t h i o c y a n a t e 異硫氰酸熒光素 g - c s fg r a n u l o c y t ec o l o n ys t i m u l a t i n gf a c t o r粒細(xì)胞集落刺激因子 g r a n u l o c y t e 。m a c r o p h a g ec o l o n ys t i m u l a t i n g粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激 g m c s f f a c t o r因子 h c th e m a t o c r it 紅細(xì)胞壓積 h i vh u m a ni m m u n o d e f i c i e n c yv i r u s艾滋病病毒 h l ah u m a nl e u k o c y t ea n t i g e n人類(lèi)白細(xì)胞抗原 i c ui n t e n s i v ec a r eu n i t 重癥監(jiān)護(hù)單元 i f n yi n t e r f e r o n y y 干擾素 i li n t e r l e u k i n白介素 3 -rl-fl-i_，卜 -rlr 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院碩士學(xué)位論文 i l - 1 7 r i l 1 7 r e c e p t o r i l - 1 7 受體 i n ri n t e r n a t i o n a ln o r m a l i z e dr a t i o 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 l c m l y m p h o c y t i cc h o r i o m e n i n g i t i s淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎 l c n 2 1 i p o c a l i n2脂質(zhì)運(yùn)載蛋白2 l p s l i p o p o l y s a c c h a r i d e s 脂多糖 m f im e a nf l u o r e s c e n c ei n d e x 平均熒光強(qiáng)度 m i p - 2m a c r o p h a g e 。i n f l a m m a t o r yp r o t e i n - 2 巨噬細(xì)胞炎性蛋白2 m 伊sm e t a ll o p r o t e i n a s e s 基質(zhì)金屬蛋白酶 m o d s m u l t i p l eo r g a nd y s f u n c t i o ns y n d r o m e多器官功能不全 n a p an e u t r o p h i1 一a c t i v a t i n gp r o t e i na中性粒細(xì)胞激活蛋白a n kn a t u r a lk i l l e rc e l l 自然殺傷細(xì)胞 p e p h y c o e r y t h r i n藻紅素 p e r c pp e r i d i n i n - c h l o r o p h y l lp r o t e i n 多甲藻黃素一葉綠素蛋白 p m ap h o r b o lm y f is m t ea c e t a t e 佛波酯 s i r s s y s t e m i ci n f l a m m a t o r yr e a c t i o ns y n d r o m e全身炎癥反應(yīng)綜合癥 s i rs i m i a ni m m u n o d e f i c i e n c yv i r u s 猴免疫缺陷病毒 “統(tǒng)計(jì)產(chǎn)品與服務(wù)解決方 s p s ss t a t i s t i c a lp r o d u c ta n ds e r v i c es o l u t i o n s 案”軟件 s i g n a l t r a n s d u c e ra n da c t i v a t o r o f s t a t信號(hào)傳導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子 t r a n s c r i p ti o n t g f t r a n s f o r m i n gg r o w t hf a c t o r 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)岡子 t hth e l p e rc e l l 輔助性t 細(xì)胞 實(shí)驗(yàn)性泰氏小鼠腦脊髓炎 t m e vt h e i l e r sm u r i n ee n c e p h a l o m y e l i t i sv i r u s 病毒 t n ft u m o r n e c r o sis f a ct o r 腫瘤壞死岡子 t r e gr e g u l a t o r yt調(diào)節(jié)性t 細(xì)胞 v vv a c c i n i av i r u s牛痘病毒 w b c w h i t eb l o o dc e l l 白細(xì)胞 - 4 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院碩士學(xué)位論文 t h l 7 細(xì)胞在膿毒癥中的作用機(jī)制研究 中文摘要 背景：t h l 7 是新近發(fā)現(xiàn)的一種獨(dú)立的輔助性t 細(xì)胞亞群，以分泌i l 1 7 為主要特征。該細(xì)胞在防御胞外細(xì)菌感染，介導(dǎo)慢性免疫炎癥、自身免疫疾 病以及腫瘤免疫中發(fā)揮重要作用已證實(shí)i l 1 7 與肺炎克雷白桿菌、嚙齒枸 櫞酸桿菌、幽門(mén)螺旋桿菌、沙門(mén)氏茵、白色念珠菌、乙肝病毒以及寄生蟲(chóng)等 病原菌所致感染的轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)但就目前研究現(xiàn)狀而言有以下問(wèn)題仍未解 決：1 、t h l 7 在膿毒癥發(fā)病中的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制；2 、單核細(xì)胞在膿毒癥發(fā)病的 免疫機(jī)制中占有核心地位，t 1 1 1 7 與單核細(xì)胞的關(guān)系 目的：探討t h l 7 在膿毒癥發(fā)病中的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制及與單核細(xì)胞間的相 互作用關(guān)系。 方法：本實(shí)驗(yàn)共分四個(gè)部分 實(shí)驗(yàn)一：a p a c h ei i 評(píng)分與膿毒癥患者預(yù)后關(guān)系的研究 收集膿毒癥患者體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、c 反應(yīng)蛋白、動(dòng)脈血乳酸、血糖等 臨床資料，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析a p a c h e i i 評(píng)分與預(yù)后的關(guān)系。 實(shí)驗(yàn)二：t l l l 7 在膿毒癥發(fā)病中作用機(jī)制的研究 根據(jù)疾病嚴(yán)重程度，將膿毒癥患者分為膿毒癥、重癥膿毒癥與膿毒性休 克三組。進(jìn)行全血細(xì)胞刺激培養(yǎng)、胞內(nèi)細(xì)胞因子染色，流式細(xì)胞儀檢測(cè)，f l o w j o 軟件分析t 1 1 1 7 表達(dá)頻率。 實(shí)驗(yàn)三：?jiǎn)魏思?xì)胞在膿毒癥發(fā)病中作用機(jī)制的研究 按上述分組方法，對(duì)入組患者全血標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞染色，流式細(xì)胞儀檢測(cè)， f l o w j o 軟件分析單細(xì)胞亞群組成比例以及h l a d r 、c d l 4 平均熒光強(qiáng)度。 實(shí)驗(yàn)四：?jiǎn)魏思?xì)胞與1 1 1 1 7 間的相互作用關(guān)系 分離健康人p b m c ，在不同l p s 濃度下進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)3 天，隨后進(jìn)行細(xì) 胞內(nèi)因子染色與流式細(xì)胞儀檢測(cè)，f l o w j o 軟件分析t h l 7 表達(dá)頻率。 結(jié)果： 實(shí)驗(yàn)一：膿毒癥患者a p a c h ei i 評(píng)分與c 反應(yīng)蛋白、動(dòng)脈血乳酸以及 血糖呈正相關(guān)關(guān)系；a p a c h e i i 評(píng)分與預(yù)后呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系( r = 一o 6 6 7 ，p 與 l p r l-rrl 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院碩士學(xué)位論文 0 0 0 1 ) ；三組膿毒癥患者間a p a c h ei i 評(píng)分均有顯著性差異( p o 0 1 ) 。 實(shí)驗(yàn)二：膿毒癥患者t h l 7 表達(dá)頻率升高，較健康對(duì)照組差異顯著( p 0 0 1 ) ，t h l 表達(dá)差異不顯著( p = 0 0 6 2 ) ；按疾病嚴(yán)重程度分四組后，膿毒癥 組與重癥膿毒癥組間差異不顯著( p = 0 0 7 6 ) ，其余各組間均具有顯著差異( p o 0 1 ) ，其中重癥膿毒癥患者t h l 7 表達(dá)頻率最高，膿毒性休克組頻率最低； 膿毒癥患者t h l 7 表達(dá)頻率與a p a c h ei i 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)( r = 0 2 9 9 p = 0 0 1 4 ) 實(shí)驗(yàn)三：膿毒癥患者單核細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)較健康對(duì)照組升高( p 膿毒性休克組。 實(shí)驗(yàn)四：加入l p s , , l - 激e jp b m cn 1 7 表達(dá)頻率較高，l p s 濃度為2 0 n g m l 時(shí)t h l 7 表達(dá)頻率最高為5 8 7 。 結(jié)論： 1 a p a c h ei i 評(píng)分可以較好的反映膿毒癥患者預(yù)后； 2 t 1 1 7 在膿毒癥發(fā)病的免疫機(jī)制中可能發(fā)揮重要作用； 3 激活的單核細(xì)胞可以促進(jìn)t h l 7 分化與擴(kuò)增；c d l 4 + c d l 6 + 單核細(xì)胞 亞群起主要促進(jìn)作用。 關(guān)鍵詞：膿毒癥，輔助性淋巴細(xì)胞1 7 ，單核細(xì)胞，a p a c h e i i 評(píng)分 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院碩士學(xué)位論文 m e c h a nis mo ft h er oieo ft h l7o eiisint h ep a t h o g e n e sis b a c k g r o u n d ： o fs e p sis a b s t r a c t t h l7c e l l sa r ea ni n d e p e n d e n tt h e l p e rc e l ls u b s e t sw h i c hh a v et h ef e a t u r et o s e c r e t ei n t e r l e u k i n l 7 ( i l 一1 7 ) t h l 7c e l l sp l a ya 1 1k e yr o l ei nt h ed e f e n s eo f e x t r a c e l l u l a rb a c t e r i a li n f e c t i o n ，m e d i a t i n gc h r o n i ci m m u n ei n f l a m m a t i o na n di n t u m o ri m m u n i t y i l 17h a sac l o s e l yr e l a t i o n s h i pw i t l lt h ei n f e c t i o no fk l e b s i e l l a p n e u m o n i a , c i t r o b a c t e rr o d e n t s ，h e l i c o b a c t e rp y l o r i ，s a l m o n e l l a , c a n d i d a a l b i c a n s ，h e p a t i t i sbv i r u sa n dp a r a s i t i c h o w e v e r , i nt e r m so ft h ep r e s e n t c o n d i t i o no ft h ef o l l o w i n gp r o b l e m sr e m a i nu n s o l v e d ：1 ) t h ei m m u n er e g u l a t o r y m e c h a n i s m so ft hl7c e l l si nt h ep a t h o g e n e s i so fs e p s i s ；2 ) m o n o c y t eh a st h ek e y p o s i t i o ni nt h ep a t h o g e n e s i so fs e p s i s ，a n dw h a t st h er e l a t i o n s h i pb e t w e e nt h e t h17c e l l sa n dm o n o c y t e o b j e c t i v e ： t oi n v e s t i g a t et h ei m m u n er e g u l a t o r ym e c h a n i s m so ft h l7c e l l si nt h e p a t h o g e n e s i so fs e p s i sa n dt h er e l a t i o n s h i pb e t w e e nt h l 7c e l l sa n dm o n o c y t e m e t h o d s ：t h ei n v e s t i g a t ew a sd i v i d e di n t of o u rp a r t s p a r tl ：t oi n v e s t i g a t et h er e l a t i o n s h i pb e t w e e na p a c h ei is c o r ea n ds e p t i c p a t i e n t s t oc o l l e c tt h ec l i n i c a ld a t ao ft h e s e p t i c p a t i e n t sa n dt oa n a l y s i s t h e r e l a t i o n s h i po f a p a c h e i is c o r ea n dp r o g n o s i sw i t hs t a t i s t i c a lm e t h o d s p a r t2 ：t oi n v e s t i g a t et h ei m m u n er e g u l a t o r ym e c h a n i s m so ft hl7c e l l si nt h e p a t h o g e n e s i so fs e p s i s t od i v i d ea l lt h es e p t i cp a t i e n t si n t os e p s i s ，s e v e r es e p s i sa n ds e p t i cs h o c k g r o u p sa c c o r d i n gt od i s e a s es e v e r i t y t o g e t h e rw i t ht h eh e a l t h yc o n t r o lg r o u p ，t h e w h o l eb l o o do ft h r e eg r o u p sw a sc u l t u r e d ，s t i m u l a t e d ，s t a i n e da n dt e s t e db yf l o w 7 -r-i-i， 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院碩士學(xué)位論文 c y t o m e t r y , t h e nt oa n a l y z et h ef r e q u e n c yo f t h et h l7c e l l s p a r t3 ：t oi n v e s t i g a t et h ei m m u n er e g u l a t o r ym e c h a n i s m so f m o n o c y t ei nt h e p a t h o g e n e s i so fs e p s i s t h eb l o o ds a m p l e so ft h ep a t i e n t sa n dt h eh e a l t h yv o l u n t e e r sw e r es t a i n e d t h e nw e r et e s t e db yf l o wc ”o m e t r y t oa n a l y z et h ec o m p o s i t i o no ft h ep r o p o r t i o n o fm o n o c y t es u b s e t sa n dt h em f io fh l a - d ra n dc d14 p a r t4 ：t oi n v e s t i g a t et h er e l a t i o n s h i pb e t w e e nt h l7c e l l sa n dm o n o c y t e t h ep b m ci s o l a t e df r o mh e a l t h yv o l u n t e e rw a sc u l t u r e dw i t h a n t i - c d 3 ， a n t i - c d 2 8a n dd i f f e r e n tc o n c e n t r a t i o n so fl p sf o r3 dt h e nw a ss t a i n e da n dt e s t e d r e s u l t s ： p a r tl ：a p a c h ei is c o r e so ft h et h r e es e p t i c g r o u p sw e r es i g n i f i c a n t l y d i f f e r e n t ( p o o1 ) ；a p a c h ei i s c o r eh a sap o s i t i v ec o r r e l a t i o nw i t hc r p , b l o o d l a c t a t ea n dg l u c o s e ；a p a c h ei is c o r eh a sas i g n i f i c a n t l yn e g a t i v e l yc o r r e l a t i o n w i t ht h ep r o g n o s i s ( p o 0 0 1 ) p a r t2 ：t h ef r e q u e n c yo ft h l7c e l l so fs e p t i cp a t i e n t sw a sh i g h e rt h a nt h e c o n t r o l 伊o u p ( p o 0 1 ) ；t h lc e l l sh a dn os i g n i f i c a n td i f f e r e n c e ；t h e r ew e r e s i g n i f i c a n td i f f e r e n c e s ( p 2 0 次分或p a c 0 2 1 2 1 0 9 l 或 1 0 。 膿毒癥感染導(dǎo)致的s i r s 重癥膿毒癥膿毒癥合并器官功能障礙、低血壓或低灌注 膿毒性休克充足的液體復(fù)蘇后仍存在膿毒癥導(dǎo)致的低血壓 以下患者剔除：自身免疫系統(tǒng)疾病( 如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化、 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、哮喘等疾病) 、急性腦卒中、心肌梗塞、病毒性肝炎、艾滋 病病毒( h u m a ni m m u n o d e f i c i e n c yv i r u s ，h i v ) 感染以及入院前3 月內(nèi)使用 過(guò)激素或免疫抑制劑。 3實(shí)驗(yàn)方法 收集入組患者姓名、年齡、性別、體溫、心率、收縮壓、舒張壓、呼吸、 f i0 2 、p h 、p a 0 2 、p a c 0 2 、氧合指數(shù)、c 反應(yīng)蛋白( c r e a c t i v ep r o t e i n ，c r p ) 、 降鈣素原、2 4 h 尿量、i n r 、a p t t 、w b c 、h c t 、血小板、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋 巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、乳酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院碩士學(xué)位論文 白蛋白、鉀、鈉、肌酐、尿毒、血糖、血培養(yǎng)、痰細(xì)菌真菌培養(yǎng)、激素使用、 發(fā)病日期、入院日期、轉(zhuǎn)入i c u 日期、轉(zhuǎn)出i c u 日期、出院同期、i c u 天數(shù)、 住院天數(shù)、預(yù)后等資料。并計(jì)算g l a s g o w 評(píng)分與a p a c h ei i 評(píng)分得分。結(jié)果以 均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差( s ) 表示，使用s p s s l 7 0 軟件分析數(shù)據(jù)相關(guān)性，采用非參 數(shù)檢驗(yàn)( m a n n w h i t n e yu ) ，p o 0 5 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p o o l 表示 差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 4實(shí)驗(yàn)結(jié)果 4 1 膿毒癥患者a p a c h ei i 評(píng)分分析 三組患者a p a c h ei i 評(píng)分結(jié)果差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( p 0 0 1 ) ，其中 膿毒癥組評(píng)分結(jié)果最低，膿毒性休克組評(píng)分結(jié)果最高( 見(jiàn)表1 - 2 ，圖i - i ) 。 表卜2 三組膿毒癥患者a p a c h ei i 評(píng)分 組別例數(shù)a p a c h e l l 分值 膿毒癥 1 56 2 6 7 4 - 4 0 9 6 重癥膿毒癥4 11 1 5 3 7 4 - 7 3 1 8 膿毒性休克 1 1 2 0 2 7 3 4 - 8 5 4 5 注：( d p o o lv g 重癥膿毒癥，膿毒性休克；p o o lv s 膿毒性休克 4 0 筠 3 0 膿毒癥重癥膿毒癥膿毒性休克 p 屯n 工m h h 評(píng)分 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院碩士學(xué)位論文 _ _ _ - _ _ i - - 一 4 2 膿毒癥患者a p a c h ei i 評(píng)分與各臨床指標(biāo)相關(guān)性分析 a p a c h e i i 評(píng)分與c r p 、動(dòng)脈血乳酸與血糖間呈正相關(guān)關(guān)系。( 見(jiàn)圖卜2 、 1 3 、1 - 4 ) 。 o z m i = 1 毛 言 甬 = c 印( m g d 1 ) 圖1 _ 2 a p a c 皿評(píng)分與膿毒癥患者c p , p 水平相關(guān)性分析 乳酸( m m o l l l ) 圖卜3a p a c i e 評(píng)分與膿毒癥患者乳酸水平相關(guān)性分析 k 一 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院碩士學(xué)位論文 圖1 - 4a p a c 髓評(píng)分與膿毒癥患者血糖水平相關(guān)性分析 4 3 膿毒癥患者a p a c h e 評(píng)分與臨床預(yù)后相關(guān)性分析 a p a c h ei i 評(píng)分與預(yù)后呈顯著負(fù)相關(guān)( p = 0 0 0 0 ) 。( 見(jiàn)圖1 - 6 ) 表卜3 不同預(yù)后膿毒癥患者a p a c h e 評(píng)分 預(yù)后 例數(shù) a p a c h e 分值 存活 4 l 7 8 2 9 5 7 4 8 死亡 1 91 9 7 3 7 7 3 4 0 不詳71 3 4 2 9 5 8 5 5 注：木p o 0 1v s 死亡 存活死亡 p n 工m 島 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院碩士學(xué)位論文 圖卜6a p a c h ei i 評(píng)分與膿毒癥患者預(yù)后關(guān)系 5討論 急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)即a p a c h ei i 評(píng)分是目前臨床上對(duì) 急危重癥患者病情最廣泛、最具權(quán)威的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，它由急性生理學(xué)評(píng)分、年 齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分3 部分組成，最后得分為三者之和。理論最高分 7 1 分，分值越高病情越重。我們應(yīng)用了該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)本研究入組的膿毒癥患 者進(jìn)行了a p a c h ei i 評(píng)分，并對(duì)膿毒癥、重癥膿毒癥與膿毒性休克三組患者評(píng) 分結(jié)果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三組患者評(píng)分結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 其中膿毒癥組評(píng)分結(jié)果最低，膿毒性休克組評(píng)分結(jié)果最高。據(jù)此結(jié)果可以看 出，現(xiàn)有的分組方法較好的將入組的膿毒癥患者根據(jù)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行區(qū)分， 各組患者具有較好的代表性。 該組患者的a p a c h ei i 評(píng)分與血糖、c r p 以及乳酸水平均呈正相關(guān)。隨著 a p a c h e1 i 評(píng)分的升高，患者病情隨之越重，雖然目前對(duì)i c u 患者的血糖已經(jīng) 給予了很高的關(guān)注，并實(shí)施了嚴(yán)格的血糖控制計(jì)劃，但血糖水平仍會(huì)隨著疾 病的加重而升高，而血糖的異常升高會(huì)很大程度上影響患者的預(yù)后n7 1 ，所以 進(jìn)一步嚴(yán)格的監(jiān)測(cè)與控制血糖十分必要，尤其要將控制重點(diǎn)放在病情相對(duì)危 重的患者。另外我們可以看到c r p 和乳酸與a p a c h ei i 評(píng)分具有較好的相關(guān)性， 說(shuō)明兩指標(biāo)也可以較好的反應(yīng)疾病嚴(yán)重程度。尤其是乳酸，目前監(jiān)護(hù)室均以 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院碩士學(xué)位論文 2 m m o l l 作危重患者乳酸的相對(duì)警戒值n 8 1 ，而本研究?jī)H有7 例患者乳酸水平 高于2 m m o l l ，但乳酸水平仍與a p a c h ei i 有較好的正相關(guān)關(guān)系，剔除了上述 7 例患者后進(jìn)行相關(guān)分析仍得到類(lèi)似的結(jié)果( r = 0 2 8 7p = o 0 2 6 ) ，說(shuō)明較 低水平的乳酸已與疾病的嚴(yán)重程度呈明顯的正相關(guān)。隨后我們分析了乳酸水 平與預(yù)后的相關(guān)關(guān)系，結(jié)果顯示二者無(wú)相關(guān)關(guān)系( r = - o 2 4 0p - - o 0 6 5 ) ，但 已存在負(fù)相關(guān)的趨勢(shì)( p 接近0 0 5 ) 。因此，較低水平乳酸升高對(duì)預(yù)后已有負(fù) 面影響，但這種輕度升高的乳酸對(duì)i c u 患者預(yù)后的影響具體有多大? 什么水 平的乳酸才是相對(duì)安全水平的乳酸仍需進(jìn)一步研究。 本組資料顯示，死亡患者的a p a c h ei i 評(píng)分顯著高于存活患者( p 0 0 1 ) 。 死亡組a p a c h ei i 評(píng)分最低為8 分，存活組最高評(píng)分為2 9 分。h a r b a r t h 等認(rèn) 為，a p a c h e i i 是危重病患者茵血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可預(yù)測(cè)菌血癥的發(fā)生n 9 l 。 c h e n 等發(fā)現(xiàn)在a p a c h ei i 低分值范圍內(nèi)預(yù)測(cè)死亡概率往往估計(jì)較高，而在高分 值范圍內(nèi)預(yù)測(cè)死亡概率則又估計(jì)過(guò)低心引。w o n g 等發(fā)現(xiàn)燒傷患者a p a c h e1 1 分值 是耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并與病死率明顯相關(guān)乜。本組 a p a c h ei i 評(píng)分與預(yù)后呈顯著負(fù)相關(guān)( 1 - - - 0 6 6 7p = o 0 0 0 ) ，說(shuō)明該評(píng)分系統(tǒng) 對(duì)本研究的膿毒癥患者預(yù)后具有較好的預(yù)測(cè)功能，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符瞳2 2 3 1 。故臨床各科尤其i c u 應(yīng)高度重視患者的a p a c h e l l 分值，對(duì)評(píng)分較高患者， 應(yīng)積極預(yù)防感染和增強(qiáng)搶救措施，以降低病死率。 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院碩士學(xué)位論文 實(shí)驗(yàn)二t h l7 細(xì)胞在膿毒癥發(fā)病中的作用機(jī)制研究 l 實(shí)驗(yàn)?zāi)康?調(diào)查膿毒癥患者與健康對(duì)照組間t h l 7 表達(dá)頻率的差異。 2實(shí)驗(yàn)材料 2 1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象 同實(shí)驗(yàn)一 2 2 實(shí)驗(yàn)試劑 試劑名稱生產(chǎn)廠家 r p m i 一1 6 4 0 美國(guó)s i g m a 公司 杭州四季青生物 小牛血清 制劑公司 佛波酯( p h o r b o lm y f i s m t ea c e t a t e ，p m a ) ：儲(chǔ)存液： 培養(yǎng)刺激 溶于無(wú)水酒精，l o o n g m l ，一2 0 c 分裝保存。工作液：儲(chǔ)美國(guó)s i g m a 公司 體系 存液用r p m i 一1 6 4 01 ：2 0 稀釋?zhuān)? n g m l ； 離子霉素( i o n o m y c i n ) ：儲(chǔ)存液：溶于無(wú)水酒精，ll ig m l ， 一2 0 分裝保存。工作液：儲(chǔ)存液用r p m i 一1 6 4 0l ：1 0 稀美國(guó)s i g m a 公司 釋?zhuān)琹 o o n g m l ； 美國(guó) a n t i h u m a ni l 一1 7 ap e e b i o s c i e n c e 公 流式細(xì)胞 司 術(shù)標(biāo)記單 a n ti - h u m a nc d 8p e r c p 美國(guó)叻公司 克隆抗體 a n t i h u m a nc d 3a p c 美國(guó)b d 公司 a n ti - h u m a ni f n yf i t c 美國(guó)b d 公司 破膜美國(guó)b d c y t o f i x c y t o p e r mw i t hg o l g is t o pk i t 試劑盒p h a r m i n g e n 公司 2 3 實(shí)驗(yàn)儀器 儀器名稱 生產(chǎn)廠家 超凈j 1 ：作臺(tái)蘇州安泰空氣技術(shù)有限公司 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院碩士學(xué)位論文 l d z 5 - 2 型臺(tái)式低速離心機(jī)北京京立離心機(jī)有限公司 一2 0 4 冰箱h a i e rb c d 一2 7 0青島h a i e r 公司 流式細(xì)胞儀( f a c s a li b u r )美國(guó)b d 公司 m i l l i - q 純水系統(tǒng)美國(guó)密理博公司 旋渦混合器g l 一8 8 b江蘇海f 】其林貝爾儀器制造有限公司 二氧化碳細(xì)胞培養(yǎng)箱美國(guó)熱電公司 3 實(shí)驗(yàn)方法 1 取2 5 0ul 肝素鋰抗凝全血。 2 采用l m l 刺激體系： 成分體積( 1 11 ) 全血2 5 0 含1 0 胎牛血清或新生牛血清的r p m i 一1 6 4 0 6 8 0 工作濃度p m a 6 0 工作濃度離子霉素 1 0 共計(jì)：1 0 0 0 震蕩混勻后，放入3 7 c 恒溫，1 h 后加入g o l g i s t o p1i jl ，振蕩混勻， 繼續(xù)培養(yǎng)5 h 。 3 細(xì)胞內(nèi)因子染色流程： 1 ) 加l m l 磷酸鹽緩沖液( p h o s p h a t eb u f f e rs a l i n e ，p b s ) 洗一次， 1 5 0 0 轉(zhuǎn)離心5 m i n ，移液器棄去上清。 2 ) 加入c d 3a p c5 u1 ，c d 8p e r c p1 0 ul ，振蕩混勻，避光2 0 m i n 。 3 ) 加紅細(xì)胞裂解液3 m l ，震蕩混勻，避光5 m i n 后，1 5 0 0 轉(zhuǎn)離心5 m i n ， 棄上清。 4 ) 加入l m lp b s 洗1 次，1 5 0 0 轉(zhuǎn)離心5 m i n ，棄上清。 5 ) 加入3 0 0 i jl 破膜劑，震蕩混勻，避光2 0 m i n 。 6 ) 加入l m l 破膜洗劑，1 5 0 0 轉(zhuǎn)離心5 m i n ，棄上清。 7 ) 加入i l - 1 7 ap e1 0l a1 ， i f n - yf i t c1 01 1l ，振蕩混勻，避光 2 0 m i n 。 8 ) 加l m l 破膜洗劑，震蕩混勻，1 5 0 0 轉(zhuǎn)離心5 m i n ，棄上清。 】9 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院碩上學(xué)位論文 9 ) 加2 5 0u11 多聚甲醛固定，振蕩混勻，流式細(xì)胞儀檢測(cè)。 4 實(shí)驗(yàn)結(jié)果 4 1 膿毒癥患者與健康對(duì)照組t h l 、t h l 7 表達(dá)頻率分析 圈選淋巴細(xì)胞 1 9 50 3 0 _ - j 0 f _ ：壤? 7 ：”? ；鍘： 冬6 籍蠢隧5 5 9 8 1 8 4 專(zhuān)瀵 ：藏葛 一?：fto器j 二，j：；：?jt： 一2 圈選c d 4 ( + ) t 細(xì)胞 1 0 9 。_ i ? j 。t _ 。? ；j 麓薯j 黲蠖二5 i i 灌：| j 0 9 3o 3 2 i 。i 蕊露： - j ：一： 。i 二? ： - ：每* j 1 7 1 二話蓬豁誓憾4 i n f - vf i t c 各分組t h l 7 細(xì)胞表達(dá)頻率典型圖 圖2 - 1t h l 、t h l 7 表達(dá)典型圖 膿毒癥患者t h l 7 表達(dá)頻率顯著高于健康對(duì)照組( p 0 0 1 ) ( 見(jiàn)表2 - 1 、 圖2 3 ) ，但兩組間t h l 表達(dá)無(wú)顯著差異( 見(jiàn)表2 一l 、圖2 - 2 ) 。 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院碩士學(xué)位論文 表2 - 1 膿毒癥患者與健康對(duì)照組t h l 、t h l 7 頻率表達(dá) 組別例數(shù)t h l 頻率t h l 7 頻率 健康對(duì)照組 3 02 5 9 8 5 _ _ _ 5 5 9 1 2 4 1 7 _ _ _ 0 6 4 2 膿毒癥 6 72 3 2 1 8 1 0 7 9 64 6 5 7 2 7 2 4 注：p = o 0 6 2v s 膿毒癥；p 0 o lv s 膿毒癥 - 4 了 l - a 8 、j 鏨6 零 4 2 o 圖2 - 2 膿毒癥患者與健康對(duì)照組間t h l 表達(dá)頻率比較 健康對(duì)照組 膿毒癥 p o 0 5 ) ( 見(jiàn) 表2 - 2 、圖2 - 4 ) 。比較四組間t h l 7 表達(dá)頻率，除了膿毒癥組與重癥膿毒癥組 間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( p = 0 0 7 6 ) ，其余各組間差異均具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( p 0 0 1 ) ，其中重癥膿毒癥患者t h l 7 表達(dá)頻率最高，膿毒性休克組頻率最 低。( 見(jiàn)表2 - 2 、圖2 5 ) 表2 - 2 膿毒癥各分組患者與健康對(duì)照組t h l 、t h l 7 頻率表達(dá) 組別例數(shù)t h l 頻率t h l 7 頻率 健康對(duì)照組( a )3 02 5 9 8 5 + _ 5 5 9 1 02 4 1 7 o 6 4 2 膿毒癥( b ) 1 5 2 5 4 6 1 7 3 2 34 2 3 3 + - 2 0 0 5 固 重癥膿毒癥( c ) 4 12 3 3 7 5 1 0 5 8 85 5 9 3 2 7 5 9 膿毒性休克( d ) l l1