廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科廈門(mén)市泌尿中心段波,輸尿管軟鏡在復(fù)雜性上尿路結(jié)石治療中的應(yīng)用研究,1964年，Marshall首次將輸尿管軟鏡用于窺察輸尿管病變，隨后Takagi等又利用可彎曲的輸尿管軟鏡完成了輸尿管、腎盂和腎盞的窺察，從而開(kāi)辟了輸尿管軟鏡應(yīng)用于泌尿系疾病診療的新時(shí)代。輸尿管軟鏡經(jīng)歷了長(zhǎng)達(dá)半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，不斷地完善并逐漸成熟起來(lái)。,熟悉各種軟性輸尿管鏡及與其相關(guān)的器械將有助于軟性輸尿管鏡技術(shù)的操作與掌握。,現(xiàn)代軟性輸尿管鏡特點(diǎn),軟鏡分類,纖維鏡,電子鏡,一體式,組合式,全軟鏡,末端可彎曲鏡,單通鏡,多通鏡（Wolf）,輸尿管軟鏡的發(fā)展-纖維鏡軟鏡,輸尿管軟鏡的發(fā)展電子鏡,兩代軟鏡的區(qū)別,電子軟鏡優(yōu)勢(shì),孫氏末段可彎曲軟鏡,采用硬鏡和軟鏡一體式設(shè)計(jì)，無(wú)需輸尿管通道鞘即可進(jìn)入輸尿管操作，節(jié)省了手術(shù)成本【優(yōu)點(diǎn)】可以雙向彎曲；鋼性鏡體，同軸轉(zhuǎn)向比例好；有出水通道，能降低術(shù)中腎盂壓力。操作簡(jiǎn)便，學(xué)習(xí)曲線短；醫(yī)生無(wú)需站立，坐位即可操作，術(shù)者的舒適度高,組合式輸尿管軟鏡,德國(guó)POLY組合鏡,少剛鏡-國(guó)產(chǎn)組合鏡,碩通組合鏡,如何選擇,不同品牌的軟鏡直徑不一，需選擇相應(yīng)的輸尿管通道鞘（如進(jìn)口鞘、國(guó)產(chǎn)鞘）以及各種輔助的操作設(shè)備（如導(dǎo)絲、網(wǎng)籃、支架、異物鉗及活檢鉗等）。各單位可以根據(jù)單位的具體實(shí)情來(lái)選擇不同的軟鏡。,軟鏡在上尿路結(jié)石中的應(yīng)用,輸尿管軟鏡用于治療泌尿系結(jié)石的早期，各地區(qū)的泌尿系結(jié)石治療指南主要將輸尿管軟鏡作為直徑2.0cm輸尿管上段及腎結(jié)石的臨床療效及安全性。該薈萃研究納入了9組病例研究，共計(jì)445例輸尿管上段及腎結(jié)石患者，發(fā)現(xiàn)平均結(jié)石清除率可高達(dá)93.7%(77%-96.7%)、其中2.0-3.0cm結(jié)石的結(jié)石清除率可高達(dá)95.7%，大于3cm結(jié)石的結(jié)石清除率達(dá)84.6%。,同時(shí)，該研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥均較輕微，少有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因此，隨著輸尿管軟鏡的進(jìn)步，輸尿管軟鏡將逐漸由治療2.0cm的輸尿管上段及腎結(jié)石發(fā)展，其在泌尿系結(jié)石的治療領(lǐng)域顯現(xiàn)出越來(lái)越重要的地位。,輸尿管軟鏡治療腎內(nèi)結(jié)石指征的演進(jìn)與擴(kuò)展,對(duì)于小于2.5cm的腎內(nèi)結(jié)石，輸尿管軟鏡可提供類似于PCNL的碎石效率。,經(jīng)多期手術(shù)輸尿管軟鏡對(duì)24cm腎內(nèi)結(jié)石的治療效果滿意，總清石率可達(dá)88.2%。,治療雙側(cè)腎內(nèi)多發(fā)結(jié)石情況無(wú)主要并發(fā)癥發(fā)生，4/25發(fā)生發(fā)熱、肉眼血尿血尿,治療下盞結(jié)石與經(jīng)皮腎鏡的比較,輸尿管軟鏡碎石率稍低，但可以接受,在復(fù)雜性上尿路結(jié)石中的應(yīng)用,在輸尿管軟鏡得到廣泛應(yīng)用的同時(shí)，對(duì)其應(yīng)用的適用范圍也在逐步深入。對(duì)一些傳統(tǒng)治療手段療效欠佳的特殊病例，如多發(fā)腎結(jié)石、腎盞憩室結(jié)石、具有出血傾向、過(guò)度肥胖、腎臟解剖畸形、孕婦等特殊人群，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)展示了其獨(dú)到的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。,馬蹄腎結(jié)石,馬蹄腎為兩腎的下極在脊柱大血管之前相互融合，腎盂因受到腎融合的限制，不能正常旋轉(zhuǎn)，輸尿管越過(guò)融合部前面下行以及輸尿管腎盂高位開(kāi)口等因素導(dǎo)致引流不暢，易繼發(fā)積水和結(jié)石。,目前治療方法包括ESWL,輸尿管軟鏡、PCNL及開(kāi)放手術(shù)。ESWL因侵襲性最小，在馬蹄腎結(jié)石患者中廣泛應(yīng)用，但馬蹄腎特殊的解剖結(jié)構(gòu)致使結(jié)石定位困難，其次，由于輸尿管腎孟高位開(kāi)口，當(dāng)跨過(guò)峽部時(shí)輸尿管出現(xiàn)扭曲，自行排出結(jié)石碎片的能力明顯下降。,隨著經(jīng)皮腎鏡碎石技術(shù)(PCNL)的開(kāi)展，國(guó)內(nèi)外學(xué)者嘗試應(yīng)用PCNL技術(shù)治療馬蹄腎結(jié)石。但馬蹄腎異常的解剖結(jié)構(gòu)使得建立經(jīng)皮腎鏡碎石通道較正常解剖的腎臟困難。,馬蹄腎PCNL術(shù)的難度,馬蹄腎位置更加靠前，經(jīng)皮腎鏡通道會(huì)延長(zhǎng)。結(jié)腸多位于馬蹄腎的后方，建立PCN通道傷及腸管的風(fēng)險(xiǎn)增加。馬蹄腎的供應(yīng)血管多從背側(cè)進(jìn)入峽部，也阻礙了經(jīng)皮腎鏡的應(yīng)用。碎石通道建立后，由于馬蹄腎較正常腎臟位置更加固定，一定程度上增加術(shù)中出血的幾率。,輸尿管軟鏡的優(yōu)勢(shì),輸尿管軟鏡以其可彎曲旋轉(zhuǎn)的特點(diǎn)，可相對(duì)容易的到達(dá)腎盂及各盞，且不損害腎臟實(shí)質(zhì)、臨近的臟器及血管，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短。由于馬蹄腎輸尿管腎盂高位開(kāi)口及輸尿管跨越峽部致使碎石片排出困難，術(shù)中需選擇套石籃盡可能取凈結(jié)石碎片。,Molimard等回顧了輸尿管軟鏡治療的17例馬蹄腎合并腎結(jié)石(其中PCNL失敗4例、ESWL失敗8例)的療效發(fā)現(xiàn)SFR為88.2%；Chouaib等發(fā)現(xiàn)通過(guò)多期輸尿管軟鏡手術(shù)治療馬蹄腎合并腎結(jié)石患者，其SFR可達(dá)89%。MolimardB,Al-QahtaniS,LakmichiA,etal.FlexibleureterorenoscopywithholmiumlaserinhorseshoekidneysJ.Urology,2010,76(6);1334-1337.ChouaibA,Al-QahtaniS,ThomaA,etal.Horseshoekidneystones;benefitofflexibleureterorenoscopywithholmiumlaserJ.ProgUro1,2011,21(2);109-113.,綜上所述,輸尿管軟鏡治療馬蹄腎合并腎結(jié)石、盆腔異位腎結(jié)石，將避免因解剖結(jié)構(gòu)異?；蚋骨缓团枨慌K器阻擋等因素影響ESWL治療效果的現(xiàn)實(shí)，同時(shí)也可以回避PCNL穿刺過(guò)程中損傷腸管等風(fēng)險(xiǎn)，將是治療此類解剖、位置畸形腎結(jié)石的首選治療方案。,病例,軟鏡術(shù)前置管,一期軟鏡碎石術(shù)后,第二次軟鏡碎石術(shù)后,第二次軟鏡碎石術(shù)后1月,孤立腎結(jié)石,孤立腎是維持人體健康僅有的一個(gè)腎臟，包括先天性孤立腎和對(duì)側(cè)腎切除后或萎縮造成的功能性孤立腎。當(dāng)孤立腎并發(fā)結(jié)石時(shí)，出現(xiàn)梗阻的時(shí)間早、程度重，容易導(dǎo)致急性腎衰，且由于起病急，腎功能損害進(jìn)展快，可危及生命。因此治療需要更加及時(shí)。,開(kāi)放手術(shù),腹腔鏡切開(kāi)取石術(shù),經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),輸尿管軟鏡碎石術(shù),孤立腎結(jié)石,體外沖擊波碎石,ESWL作為AUA和EAU推薦的小于2cm腎結(jié)石的一線治療方法，對(duì)于孤立腎結(jié)石其結(jié)石清除率僅為50-55%，且超過(guò)2cm以上結(jié)石則不適合于ESWL碎石。ESWL治療雖貌似“微創(chuàng)”，但沖擊波對(duì)腎臟實(shí)質(zhì)的損傷不容忽視。沖擊波可破壞血管，導(dǎo)致腎臟及腎周嚴(yán)重的急性損傷，甚至可導(dǎo)致瘢痕形成及部分腎單位功能的永久性損傷。由于ESWL屬于間接碎石，其治療后形成的碎石不僅形狀不規(guī)則，且大小不可控，容易導(dǎo)致石街等并發(fā)癥。,腹腔鏡切開(kāi)取石術(shù)及開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后存在輸尿管狹窄可能。由于孤立腎為維持機(jī)體所需，長(zhǎng)期處于代償狀態(tài)，腎皮質(zhì)厚，血流豐富，血管走行異常，穿刺、擴(kuò)張時(shí)容易出血，行PCNL手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)更是明顯高于普通患者，即使是M-PCNL，依然有周圍臟器損傷、術(shù)中術(shù)后大出血等并發(fā)癥的可能。,一項(xiàng)多中心PCNL治療189例孤立腎結(jié)石研究的結(jié)果表明孤立腎患者出血率及輸血率均高于雙腎患者2倍以上，且術(shù)后血肌配上升更明顯。El-Nahas等分析了PCNL術(shù)后嚴(yán)重出血的重要因素，包括多通道、上盞穿刺、鹿角形結(jié)石和孤立腎患者。,相比其他治療方法，采用輸尿管軟鏡技術(shù)處理孤立腎結(jié)石最顯著的優(yōu)勢(shì)為微創(chuàng)，而這對(duì)于孤立腎又是非常重要的。孤立腎結(jié)石的治療原則是盡快解除梗阻，最大限度地保護(hù)和恢復(fù)腎功能。并不強(qiáng)求術(shù)中完全取凈結(jié)石。否則一是會(huì)明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，二是會(huì)因出血過(guò)多必須增加灌注壓力以獲得清晰視野，均增加術(shù)后感染的發(fā)生機(jī)會(huì)。較大的殘留結(jié)石可行ESWL或二期軟鏡手術(shù)處理，也不應(yīng)勉強(qiáng)一次將結(jié)石完全清除干凈，以力求安全。,輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療孤立腎結(jié)石的優(yōu)越性是無(wú)可置疑的，具有安全、有效、可重復(fù)性、微創(chuàng)且成功率較高的優(yōu)點(diǎn)。比ESWL單一療法更有效，排石率高;比PCNL術(shù)損傷更小，并發(fā)癥少，住院時(shí)間更短?？梢宰鳛楣铝⒛I上尿路結(jié)石、特別是孤立腎經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘留結(jié)石的首選。,病例,57歲女性左腎巨大腫瘤右腎UPJ處結(jié)石一期行右側(cè)RIRS術(shù)二期行左腎腫瘤根治性切除術(shù),術(shù)后,術(shù)后2月復(fù)查（左腎已切除）,腎盞憩室結(jié)石,腎盞憩室病因可能與先天性胚胎發(fā)育因素有關(guān)，胚胎時(shí)期輸尿管芽退化吸收不全導(dǎo)致中腎管殘留所形成;也可能與結(jié)石梗阻、腎盂腎炎、腎損傷、腎小盞周圍括約肌功能失調(diào)等相關(guān)?？砂l(fā)生于任何年齡，多為單側(cè)，常發(fā)生在腎臟兩極。腎盞憩室直徑多5cm。,腎盞憩室若并發(fā)結(jié)石且腰痛、血尿、尿路感染等癥狀明顯或反復(fù)發(fā)作者，需行手術(shù)治療，腎盞憩室結(jié)石的形成是尿液淤積和代謝因素共同作用的結(jié)果。因此，腎盞憩室結(jié)石的治療目的是清除結(jié)石，同時(shí)積極改善腎盞憩室的引流。目前，微創(chuàng)治療方法有ESWL,PCNL、輸尿管軟鏡手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)。,ESWL以往被認(rèn)為是治療腎盞憩室結(jié)石的首選方法，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但其僅擊碎部分結(jié)石，不能改善憩室引流，結(jié)石碎塊排出率低，且無(wú)法處理憩室囊腔，結(jié)石有可能復(fù)發(fā)。,PCNL適用于結(jié)石直徑1cm和位于腎臟背側(cè)、下極憩室結(jié)石，結(jié)石清除率和癥狀緩解率較高，憩室如果位于前組腎盞、腎上盞則手術(shù)難度明顯增加，容易出血及損傷周圍臟器。,腹腔鏡手術(shù)適用于具有窄頸且覆蓋較薄腎皮質(zhì)的前組腎盞憩室，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，相對(duì)創(chuàng)傷大，對(duì)腎實(shí)質(zhì)深部憩室難以定位尋找，目前尚無(wú)大量樣本報(bào)道。,Mitchell等了應(yīng)用輸尿管軟鏡聯(lián)合欽激光治療中上極腎盞憩室結(jié)石效果良好，但在腎下盞憩室結(jié)石治療中作用受限。Brian等建議對(duì)于腎臟上極、中部腎盞憩室結(jié)石，輸尿管軟鏡手術(shù)應(yīng)作為一線首選治療方法。MitchellS,HavranekE,PatelA,etal.Firstdigitalflexibleureterorenoscope;initialexperience.JEndourol,2008，22;47-50.BrianKA,RaviM,johnK,etal.63.Endoscopic.managementofsymptomaticcalicealdiverticula;aretrospectivecomparisonofperoutaneousnephrolithotripsyandureteroscopy。JEndourol2002,16:557,治療難點(diǎn)：憩室頸部定位,術(shù)前完善CTU或IVP檢查。,術(shù)中相應(yīng)區(qū)域做重點(diǎn)尋找,美蘭灌注法證實(shí),憩室的定位,術(shù)中逆行加壓推注美藍(lán)，可使美藍(lán)進(jìn)入憩室內(nèi)，當(dāng)多量的美藍(lán)溶液進(jìn)入憩室后，憩室內(nèi)壓升高，即會(huì)有美藍(lán)從憩室頸部向外噴出。用沖洗液將集合系統(tǒng)內(nèi)殘留美藍(lán)沖凈后，可觀察到憩室頸部噴出藍(lán)色煙霧狀，即可證實(shí)。,憩室頸部切開(kāi)的技術(shù)要點(diǎn),添加標(biāo)題,添標(biāo)題,光纖垂直頸部開(kāi)口所在腎盞壁平面向下做功。如偏離此垂直線，則可能偏離頸部管道，切入集合系統(tǒng)與腎盞憩室之間的腎實(shí)質(zhì)。,添標(biāo)題,術(shù)中先向盞頸內(nèi)插入導(dǎo)絲進(jìn)行擴(kuò)張，再沿?cái)U(kuò)張后的管道切開(kāi)，有利于找到并進(jìn)入憩室。,術(shù)前IVU或CTU檢查，了解憩室與集合系統(tǒng)之間的距離，評(píng)估手術(shù)難度。,憩室頸部切開(kāi)的技術(shù)要點(diǎn),對(duì)部分頸部開(kāi)口位于腎盞側(cè)壁角度過(guò)大者，多難以垂直切開(kāi)找到憩室，手術(shù)易失??！,髓質(zhì)海綿腎結(jié)石,髓質(zhì)海綿腎為先天性、良勝腎髓質(zhì)囊性疾病。特點(diǎn)：遠(yuǎn)端集合管擴(kuò)張，形成小囊和囊樣空腔，囊腔近端與遠(yuǎn)端集合管相通，遠(yuǎn)端與腎乳頭內(nèi)小管或直接與腎盞相通，擴(kuò)張的囊腔內(nèi)易發(fā)生尿液瘀滯，并發(fā)腎結(jié)石或腎盂腎炎。因結(jié)石位于腎盞粘膜下、臨近皮質(zhì)，經(jīng)常反復(fù)排石或感染使患者出現(xiàn)腎絞痛、腰痛、血尿等表現(xiàn)，并可呈進(jìn)行性加重趨勢(shì)，傳統(tǒng)手術(shù)難以處理這類結(jié)石。近年來(lái)輸尿管軟鏡及欽激光技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，使髓質(zhì)海綿腎結(jié)石的治療成為可能。,軟鏡可進(jìn)入狹小腎盞，利于辨別粘膜下是否有結(jié)石，便于將腎乳頭處粘膜切開(kāi)，暴露結(jié)石進(jìn)行粉碎。,將鈥激光功率調(diào)整至30W，距粘膜約2mm時(shí)具有凝聚的功能，可減少出血，保持視野清晰。,海綿腎結(jié)石負(fù)荷量大，軟鏡碎石可重復(fù)操作。,微創(chuàng),可重復(fù)性強(qiáng),視野清晰,輸尿管軟鏡處理海綿腎結(jié)石的優(yōu)勢(shì),重復(fù)腎、輸尿管結(jié)石,重復(fù)腎是腎先天性畸形中常見(jiàn)疾病，其發(fā)病率約0.7，它是指一個(gè)腎臟有兩個(gè)腎盂和一條分叉的輸尿管或兩條完全分開(kāi)的輸尿管。目前可用于治療重復(fù)輸尿管合并上尿路結(jié)石的微創(chuàng)方式包括經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石以及腹腔鏡手術(shù)等。,然而，解剖結(jié)構(gòu)的異常對(duì)體外沖擊波碎石造成困難，難于定位碎石及排石，部分容易形成石街；輸尿管硬鏡無(wú)法適應(yīng)變異的上尿路結(jié)構(gòu)，結(jié)石移動(dòng)后無(wú)法碎石，不能處理腎內(nèi)結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)出血等風(fēng)險(xiǎn)較大，可重復(fù)性差，而且對(duì)于無(wú)積水者穿刺相對(duì)困難。輸尿管軟鏡目前已成為上尿路結(jié)石治療的重要手段之一，可以在一定程度上克服上述難點(diǎn)，有著相對(duì)安全、有效及微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。,輸尿管軟鏡操作要點(diǎn),輸尿管硬鏡下進(jìn)行，分叉以上的輸尿管均需探查。,雙輸尿管匯合處多有狹窄，可行輸尿管鏡下狹窄部?jī)?nèi)切開(kāi)術(shù)或球囊擴(kuò)張術(shù)，便于上鏡操作。,術(shù)前,狹窄處理,一期置管,IVP檢查或CTU檢查，明確結(jié)石位置。,不完全重復(fù)輸尿管畸形分叉處圖示（箭頭處為結(jié)石）,腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石,Kiryluk和Gapta將起源于腎竇的囊腫命名為腎盂周圍囊腫；起源于腎竇外、侵入腎竇的囊腫命名為腎盂旁囊腫，目前臨床上將兩者均稱為腎盂旁囊腫。CTU檢查可清楚的顯示囊腫的具體位置、大小、數(shù)量及和周圍組織、腎蒂血管、腎臟集合系統(tǒng)的立體解剖關(guān)系，確定囊腫與腎臟集合系統(tǒng)不相通，可作為首選檢查。,手術(shù)要點(diǎn),術(shù)前根據(jù)影像學(xué)資料，準(zhǔn)確定位囊腫與結(jié)石位置關(guān)系,整個(gè)過(guò)程需注意保持視野清晰，如出血明顯將影響腎盂旁囊腫尋找及處理。,術(shù)中B超引導(dǎo)穿刺囊腫，注入美蘭，便于軟鏡找尋囊腫，同時(shí)軟鏡可在B超引導(dǎo)下，沿正確方向操作，避開(kāi)血管。,術(shù)前定位,術(shù)中準(zhǔn)確定位囊腫位置,保持術(shù)程視野清晰,軟鏡的不足及改進(jìn),不足,自身價(jià)格昂貴,維修費(fèi)用高,維修周期長(zhǎng),Mong等的研究發(fā)現(xiàn)A