一例食道癌根治術(shù)的護(hù)理查房 病史介紹 病史介紹：患者 蔡業(yè)準(zhǔn) 男 68歲，因進(jìn)食哽噎感二月入院。 患者訴于二月前在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)進(jìn)食時(shí)哽噎感，尤其是以進(jìn)食粘性食物 時(shí)明顯，并伴有胸骨后燒 樣疼痛，無(wú)惡心嘔吐，當(dāng)時(shí)未予在意，也未作任 何處理，后癥狀逐漸加重，在我院門(mén)診胃鏡檢查提示：食道中下段癌，病理 提示：中分化鱗狀細(xì)胞癌。于2015年9月11日來(lái)我院， 擬于食道中下段收 住入我院。病程中患者無(wú)明顯畏寒發(fā)熱，無(wú)咳簌，二便基本正常。既往體質(zhì) 可，否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史。查體：T36.7 P80次/分 R20次/分 BP120/80mmHg 神志清楚，精神尚可，步入病房，皮膚 無(wú)黃染，雙瞳（ ），心率78次/分， 律齊，無(wú)雜音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音， 腹平坦，未見(jiàn)腸性，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，未觸及明顯腫塊，無(wú)反 跳痛，移動(dòng)性濁音（），腸鳴音正常，雙下肢活動(dòng)無(wú)異常，NS（）。 血檢各項(xiàng)示：無(wú)貧血及凝血功能障礙，無(wú)肝腎功能異常，胸部攝片與心電圖 提示：心肺未見(jiàn)明顯異常，腹部B超提示未及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。綜上各項(xiàng)未及手術(shù) 禁忌癥，完善各項(xiàng)檢查，積極術(shù)前準(zhǔn)備。于2015年9月 13日8:00在全麻插 管下行左進(jìn)胸食道癌根治術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)畢置左側(cè)胸腔引流管一根，于 13：00拔管回病房。 解 剖 概念 食管(esophagus) 是咽和胃之間的消化管 。 位置 食管是消化管中最狹窄 的部分，為一前后扁平 的肌性器官。食管上端 在第六頸椎體下緣平面 與咽相續(xù)，下端約在第11胸椎體水平與胃的賁門(mén)相連接，全長(zhǎng)約25cm。食管經(jīng)頸 部和胸部，穿膈的食管裂孔進(jìn)入腹腔，故可分為頸.胸.腹3 部。 食管分三段 上段自環(huán)狀軟骨到氣管分叉 （距上切齒25cm左右）。 中段為將氣管分叉到食管胃 交界部全長(zhǎng)二等分之上半 部（下界距上切齒約32cm ）。 下段為上述二等分之下半部 （下界距上切齒約40cm） 。 4 4 好發(fā)部位及發(fā)病率好發(fā)部位及發(fā)病率 5 5 第一狹窄 位于食管的起始處，距中切牙約 15CM。 第二狹窄 位于食管與左主支氣管交點(diǎn)處，距 中切牙約25CM。 第三狹窄 位于食管穿過(guò)膈的食管裂孔處，距 中切牙約40CM。 食管的狹窄 食管的結(jié)構(gòu) 粘膜層 粘膜下層 肌層 外膜 賁門(mén)、食管淋巴結(jié)示意圖賁門(mén)、食管淋巴結(jié)示意圖 頸部、鎖骨上頸部、鎖骨上 氣管旁氣管旁 隆突下隆突下 肺門(mén)肺門(mén) 肺下韌帶肺下韌帶 主動(dòng)脈旁主動(dòng)脈旁 食管旁食管旁 賁門(mén)賁門(mén) 胃左血管旁胃左血管旁 不良的飲食習(xí)慣和 嗜好 亞硝胺類(lèi)化合物 營(yíng)養(yǎng)和微量元素缺乏 酸菜和霉變食物 病因 家族傾向性 8 8 按組織學(xué)類(lèi)型 鱗癌 腺癌 食管鱗狀上皮癌 95% 食管腺癌 食管腺鱗癌 食管未分化癌 食管類(lèi)癌 粘液表皮癌 腺樣囊泡癌 按病理形態(tài)分型 1 髓質(zhì)型：癌腫侵犯管壁各層及全周，呈管 狀肥厚，切面灰白色。 2 潰瘍型：癌腫向管壁外生長(zhǎng)形成潰瘍，梗 阻癥狀輕。 3 蕈傘型：癌腫向腔內(nèi)生長(zhǎng)，突出如蘑菇。 4 縮窄型：癌腫沿管壁環(huán)形生長(zhǎng)，造成管腔 明顯狹窄，梗阻癥狀出現(xiàn)早，程度重，預(yù) 后差。 擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移 腫瘤最先向粘膜下層擴(kuò)散，繼而向上 下及全層侵潤(rùn)，很易穿過(guò)疏松的外膜侵 入臨近器官，主要有4種轉(zhuǎn)移途徑： 1.淋巴轉(zhuǎn)移比較常見(jiàn)，約占病例的2/3。中段食管癌常轉(zhuǎn)移至食管旁或肺門(mén)淋 巴結(jié)，也可轉(zhuǎn)移至頸部、賁門(mén)周?chē)拔缸髣?dòng)脈旁淋巴結(jié)。下段食管癌?？赊D(zhuǎn) 移至食管旁、賁門(mén)旁、胃左動(dòng)脈旁及腹腔等淋巴結(jié)，偶可至上縱隔及頸部淋 巴結(jié)。淋巴轉(zhuǎn)移部閏依次為給隔、腹部、氣管及氣管旁、肺門(mén)及支氣管旁 。 2.直接浸潤(rùn)?quán)徑鞴?食管上段癌可侵入喉部、氣管及頸部軟組織，甚至侵 入支氣管，形成支氣管一食管瘺；也可侵入胸導(dǎo)管、奇靜脈、肺門(mén)及肺組織 ，部分可侵入主動(dòng)脈而形成食管-主動(dòng)脈瘺，引起大出血而致遠(yuǎn)。下段食管癌 ?？衫奂百S門(mén)及心包。 3.食管壁內(nèi)擴(kuò)散 食管癌旁上皮的底層細(xì)胞癌變或成原位癌，是癌瘤的表面 擴(kuò)散方式之一。癌細(xì)胞還常沒(méi)食管固有膜功粘膜下層的淋巴管浸潤(rùn)。 4.血行轉(zhuǎn)移 多見(jiàn)于晚期患者。最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移至肝(約占1/4)與肺(約占1/5)，其 它臟器依次為骨、腎、腎上腺、胸膜、網(wǎng)膜、胰腺、心、肺、甲狀腺和腦等 。 臨床分期 分 期 病理長(zhǎng)度 病理范圍 轉(zhuǎn)移情況 早期 0 不定 限于粘膜層 無(wú) 3cm 只侵及粘膜下層 無(wú) 中期 35cm 只侵及部分肌層 無(wú) 5cm 侵及肌層全層或有外侵 有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 晚期 5cm 有明顯外侵 有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或有 其他器官轉(zhuǎn)移 臨 床 表 現(xiàn) 一、食道癌早期癥狀 1咽下梗噎感最多見(jiàn) 2胸骨后和劍突下疼痛較多見(jiàn)。 3食物滯留感染和異物感 4咽喉部干燥和緊縮感 5其他癥狀少數(shù)病人可有胸骨后悶脹不適、 前痛和喛氣等癥狀。 二、食道癌晚期癥狀 1咽下困難 2食物反流 3其他癥狀 聲音嘶啞:癌腫壓迫喉返神經(jīng) 呃逆或膈神經(jīng)麻痹:侵犯膈神經(jīng) 氣急和干咳:壓迫氣管或支氣管 致命性出血并發(fā)食管-氣管或食管-支氣管瘺 頸交感神經(jīng)麻痹征群 并發(fā)癥： 1惡病質(zhì) 2出血或嘔血 3若有肺、肝、腦等重要臟器轉(zhuǎn)移，可能出現(xiàn)呼吸困難、 黃疸、腹水、昏迷等相應(yīng)臟器的特有癥狀。 4Homer綜合征 5水、電解質(zhì)紊亂 6吸入性肺炎 7聲音嘶啞 8食管穿孔 診 斷 1 臨床癥狀及體征 2 輔助檢查：a 食管吞鋇X線雙重對(duì)比造影 b 脫落細(xì)胞學(xué)檢查 c 纖維食管鏡檢查 d 其他（CT 超聲內(nèi)鏡檢查等） 鑒別診斷 食管結(jié)核：活檢 瘢痕狹窄：有食管化學(xué)燒傷史，X線示不規(guī)則細(xì)線狀狹窄 食管炎：X線示粘膜無(wú)紊亂斷裂 食管良性腫瘤：常見(jiàn)平滑肌瘤、病史長(zhǎng)、X線示食管腔外壓迫、粘膜 常光滑 賁門(mén)失弛癥：賁門(mén)失弛癥：患者病程長(zhǎng)、間歇性吞咽困難、X線檢查示食管下端呈 鳥(niǎo)嘴狀狹窄 食管憩室：X線檢查可明確診斷 食管靜脈曲張：有門(mén)靜脈高壓的其他體征、X線檢查示食管粘膜影呈 串珠樣改變，食管蠕動(dòng)良好 治療 1 外科手術(shù)治療 2 放射治療 3 化學(xué)治療 4 綜合治療 手術(shù)治療禁忌癥 1）：全身情況差，已呈惡病質(zhì) 或有嚴(yán)重的心 肺 肝腎不全者 2）：病變侵犯范圍大，已有明顯的外侵及穿孔 征象 3）：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者 護(hù) 理 診 斷 P1: 恐懼。 P2： 舒適改變 。 P3： 術(shù)中有生命體征改變的可能。 P4： 潛在性皮膚受損的危險(xiǎn)。 P5：有周?chē)苌窠?jīng)功能異常的危險(xiǎn) P6: 有感染的危險(xiǎn)。 P7: 高危險(xiǎn)性傷害 PIO P1 ： 術(shù)前擔(dān)憂恐懼：與環(huán)境陌生 缺乏麻醉和手術(shù)的知識(shí) 擔(dān)心疾病預(yù)后 有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：焦慮減輕。 1 術(shù)前訪視病人，與患者交流時(shí)態(tài)度和藹，語(yǔ)言親切，以消除患 者的焦慮與煩躁。 2 仔細(xì)了解患者及家屬對(duì)疾病和手術(shù)的認(rèn)識(shí)程度，了解患者的心 理狀況，加強(qiáng)與患者及家屬之間的溝通。 3 介紹手術(shù)室的環(huán)境，說(shuō)明手術(shù)及麻醉的必要性，幫助患者樹(shù)立 戰(zhàn)勝疾病的信心。 4 患者接到手術(shù)室后，應(yīng)熱情接待患者，守護(hù)在患者身邊，提供 安靜舒適的環(huán)境，減少不必要的壓力刺激. O1 ：患者對(duì)手術(shù)及麻醉知識(shí)有所了解，焦慮減輕，能積極配合手術(shù)。 PIO P2：舒適改變：與術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后疼痛 置胸腔引流管有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：無(wú)明顯感覺(jué)不適。 1告知患者置胃管 尿管的目的及對(duì)手術(shù)的重要性。 2因注射術(shù)前針訴口干，可給于濕棉簽濕潤(rùn)口唇。 3由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后可用鎮(zhèn)痛些藥物。 4術(shù)前教會(huì)病人作深呼吸，咳嗽排痰，說(shuō)服長(zhǎng)期吸煙者 戒煙，指導(dǎo)病人采取舒適的體位。 O2：患者無(wú)明顯不適，并能接受上述治療措施。 PIO P3：術(shù)中有生命體征改變的可能：與術(shù)前禁食禁飲 術(shù)中 失血 分離食道時(shí)可因心臟受壓或刺激迷走神經(jīng)而出現(xiàn)的 心動(dòng)過(guò)緩 低血壓 預(yù)期目標(biāo)：術(shù)中生命體征平穩(wěn)。 1術(shù)前應(yīng)快速輸入400500ml液體，保持輸液通暢， 根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量，以達(dá)到循環(huán)穩(wěn) 定。 2術(shù)中密切觀察心率 血壓變化，如因手術(shù)操作所致的 循環(huán)紊亂，應(yīng)暫停手術(shù) ，待情況好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行手術(shù)，也 可靜脈注射阿托品預(yù)防和治療。 3保持呼吸道通暢, 防止缺氧引起的 二氧化碳儲(chǔ)積和 心血管意外 O3：患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無(wú)上述意外發(fā)生。 PIO P4：潛在性皮膚受損的危險(xiǎn)：與術(shù)中使用高頻電刀 術(shù)中體位有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整。 1術(shù)前應(yīng)除患者的金屬飾品，有假牙的應(yīng)取下。 2術(shù)前檢查高頻電刀的性能完好方可使用。 3將患者四肢用布包好，妥善固定，避免身體暴露部位接觸手術(shù)床。電切 負(fù)極粘貼在患者的大腿臀部等肌肉豐富無(wú)毛的地方，負(fù)極板與患 者的接觸面 積不少于70%，并且妥善固定好連線，以防負(fù)極板脫落。 4消毒皮膚用的碘伏砂條不宜太濕，以免弄濕墊單，如果墊單不慎潮濕 立即加鋪干燥的墊單.、 5 術(shù)中使用支架 約束帶的部位以上及受壓時(shí)間長(zhǎng)的骨隆突起部位，應(yīng)加 以軟墊或氣墊保護(hù)。 6術(shù)畢搬動(dòng)患者時(shí)，動(dòng)作平穩(wěn)，給予適當(dāng)?shù)闹?，注意保護(hù)傷口 引流管 防止?fàn)坷瓊诩耙鞴苊摮觥?O4：患者術(shù)后皮膚完整，無(wú)受壓，胸腔引流管通暢，妥善固定。 PIO P5：有周?chē)苌窠?jīng)功能異常的危險(xiǎn)：與手術(shù)體位 約束 帶使用過(guò)久有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：不發(fā)生周?chē)苌窠?jīng)功能異常 1使用支架 約束帶時(shí)應(yīng)注意于支撐身體的重要部位加 上護(hù)墊，以緩解壓力 2腋下墊枕高低適宜，一般以一拳通過(guò)為宜，防止壓 傷腋神經(jīng)。 3保持肢體功能位。 4密切觀察肢端神經(jīng) 血管功能， O5：患者手術(shù)期間未因手術(shù)體位的擺放而發(fā)生的周?chē)窠?jīng) 血管障礙。 PIO P6:有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)室人員未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程及老年人 機(jī)體抵抗力 下降有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：無(wú)感染發(fā)生。 1術(shù)前30分鐘開(kāi)層流，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)盡量減少開(kāi)關(guān)門(mén)保持手術(shù)間內(nèi) 的正壓。 2術(shù)前評(píng)估患者有無(wú)發(fā)熱及其身體其他部位有無(wú)感染，保持手術(shù)間 溫度24左右，濕度50%60%，術(shù)中注意保暖。 3手術(shù)器件及用物滅菌合格，并將無(wú)菌包內(nèi)外指示卡貼于手術(shù)安全 核查表的背面，與病歷一起存檔。 4嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止污染，切取腫瘤的器械放置一邊，更換 另外常規(guī)器械更換手套。 O5：患者術(shù)后切口愈合良好，無(wú)感染發(fā)生。 PIO P7：高危險(xiǎn)性傷害：與外科手術(shù)中異物遺留有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：物品清點(diǎn)無(wú)誤。 1手術(shù)前應(yīng)徹底檢查手術(shù)間，將遺留在手術(shù)間內(nèi)的紗布縫針等物品移出手 術(shù)間。 2手術(shù)前洗